TRASTORNOS SEXUALES

1
TRASTORNOS SEXUALES

• CAPITULO 12

2
I INTRODUCCION

• Área en la que resulta especialmente difícil
  establecer los límites entre lo normal / anormal
• En buena medida determinados por el contexto
  socio-cultural.
• Mitos, tabúes y leyendas
• No parecía ético ni elegante investigar sobre
  esto.
• MARSTERS Y JOHNSON en 1966 fueron los primeros
  estudiosos serios,
• Describiendo los aspectos psicológicos /
  fisiológicos de esta conducta.
• Distinguir desde el principio entre trastornos
  debidos a
• La alteración de la propia respuesta sexual
• Los relacionados con la identidad sexual.

3
I INTRODUCCION

• Pero en los últimos 30 años fuerte cambio
  respecto a la sexualidad
• Aceptación de la conducta sexual en la mujer
• Interés y liberalización del sexo
• Importancia de las relaciones sexuales
  satisfactorias
• Acceso a material informativo
• Interés científico.
• La definición predominante de trastorno sexual
• la experiencia subjetiva de malestar

4
CONCEPTO DE IDENTIDAD SEXUAL

• Sexo genético
• Óvulo fecundado por un espermatozoide X o Y
• No obstante, gónadas o glándulas sexuales
  indiferenciadas hasta la 6ª semana.
• La acción del antígeno H-Y en presencia del
  cromosoma Y, actúa sobre las gónadas, haciendo
  que se conviertan en testículos.
• Si los cromosomas son XX no actúa el antígeno
  ovarios.
• Posteriormente es el andrógeno fetal (hormona de
  los test) el que regula la diferenciación sexual
  
• Si está presente se diferencian y forman los
  genitales internos masculinos (conductos
  deferentes de los test, vesícula seminal,
  conductos eyaculatorios) y también actúan a
  nivel cerebral, hipotálamo y otros
  (diferenciación cerebral)
• Si no está presente, se forman los femeninos
  (trompas, útero, vagina).

5
CONCEPTO DE IDENTIDAD SEXUAL

• Tras el parto, son los factores ambientales los
  predominantes en la diferenciación sexual
• Hacia los 2- 4 años se desarrolla la identidad
  de género
• Muy resistente.
• Regulará toda la conducta del niño y
  posteriormente del adulto.
• Pero depende en buena medida de un alto grado de
  incertidumbre
• Si es equívoca la reasignación no se hará hasta
  los 14 años.
• Proceso que se acentúa durante la adolescencia.
• Importancia de las primeras experiencias sexuales
  en las preferencias sexuales.
• Mediante un proceso de condicionamiento clásico.

6
EL CICLO DE LA RESPUESTA SEXUAL

• Las personas interpretan de forma muy diferente
  las respuestas sexuales
• Pero en esencia, la forma que responde el
  organismo ante la excitación es idéntica
• Etapas del ciclo de respuesta sexual

7
ETAPAS DEL CICLO DE LA RESPUESTA SEXUAL (tabla
12.2)de MASTERS y JOHNSON (1966).

• Consideraciones previas
• División algo artificial. Para facilitar la
  comprensión del proceso.
• En algunos casos, incluso en la misma persona,
  puede haber cambios en el esquema general
• Se ha centrado más en los cambios fisiológicos.
  Dificultad de obtener información de los
  aspectos psicológicos.
• Fase de deseo (no en Masters y Johnson).
• Se ve necesaria a nivel clínico (ausencia de
  deseo sexual, DSI)
• Fase de excitación
• Fase de meseta o mantenimiento
• Fase orgásmica
• Descarga explosiva de tensión neuro-muscular.
• El momento más placentero.
• Menos frecuente en las mujeres
• Fase de resolución

8
EL CICLO DE LA RESPUESTA SEXUAL( DIFERENCIAS
HOMBRE / MUJER)

• Las reacciones fisiológicas pueden ser diferentes
  (Tabla 12.3)
• La forma de desarrollo de las fases presenta
  diferencias
• No hay periodo refractario en la mujer
• El patrón fases en la mujer puede ser
  diferente
• Patrón 1 mujer con orgasmo múltiple
• Pasa de orgamos a meseta
• Patrón 2 excitación-meseta, sin llegar al
  orgasmo
• Patrón 3 progreso discontinuo de excitación a
  meseta
• Alcanzada la fase de meseta, llega rápido al
  orgasmo y a la resolución o bajada para después
  reiniciar todo el ciclo.

9
CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS SEXUALES

• 4 Grandes grupos (tabla 12.4)
• Parafilias o desviaciones sexuales
• Disfunciones sexuales
• Trastornos de identidad sexual
• Trastorno sexual no especificado

10
TRASTORNO IDENTIDAD SEXUAL

• Disociación entre sexo anatómico y la identidad
  sexual.
• DSM IV-TR, 2 tipos
• T. identidad sexual en los niños
• T. de identidad sexual en adolescentes / adultos

11
Parafilias

• Definición
• Intensas y repetidas fantasías sexuales,
• impulsos o conductas sexuales que generalmente
  implican
• objetos no humanos,
• sufrimiento o humillación propia o del compañero,
  
• o niños o personas que no consienten,
• durante al menos 6 meses (exhibicionismo,
  fetichismo)

12
Disfunciones sexuales

• Alteraciones en cualquiera de las fases de la R.
  sexual.
• DSMIV-TR
• - T. deseo T. deseo hipo-activo y aversión del
  sexo,
• - T. excitación sexual TES en M y H (impotencia
  en hombre),
• - T. del orgasmo Disfunción orgásmica en H y M,
  eyaculación precoz
• - T. por dolor Dispareunia y vaginismo
• - T. sexual debido a enfermedad médica

13
CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS SEXUALES

• Tener en cuenta las diferencias entre la CIE-10 y
  el DSM-IV
• La CIE-10 los incluye en los Trastornos de
  Personalidad y del comportamiento del adulto,
  con 3 grupos
• T. de Identidad Sexual (TIS) ,
• T. de Inclinación Sexual (parafilias)
• T. Psicológicos y Orientación Sexual (nueva
  categoría)
• La CIE-10 incluye en los T. del comportamiento
  asociados a disfunciones fisiológicas..
• Las disfunciones Sexuales

14
Evolución de la homosexualidad

• Aparece como trastorno en el DSM-II (1968)
• Como homosexualidad hegodistónica en el DSM-III
  (1980)
• Desaparece como trastorno en el DSM-III-R (1988).
  
• Se incluye en los ejemplos de T sexual
  no-especificado cuando el malestar es
  notablemente persistente acerca de esa
  orientación sexual
• Se mantiene así en el DSM-IV-TR.

15
La violación

• No aparece como trastorno, por dos razones
• Por no ser una parafilia
• Por razones sociales
• Se le considera como delito

16
DISFUNCIONES SEXUALES

• Definición
• Trastornos en los que los problemas
  psico-fisiológicos dificultan la participación o
  la satisfacción en las actividades sexuales

17
DISFUNCIONES SEXUALESCLASIFICACION Y CRITERIOS
DIAGNOSTICOS

• Se han propuesto diferentes sistemas de
  clasificación
• Listado inicial de MASTERS y JOHNSON (1970)
• KAPLAN (79) en función de la fase
• Clasificaciones actuales multiaxiales
• LABRADOR propone una visión integradora (tabla
  12.5).
• DSM-IV-TR con una serie de especificaciones
• Si es psicógena, eje I
• psicógena y biológica, situar en los ejes I y eje
  III
• origen sólo biológico, eje III
• Primaria / Adquirida
• Generalizada / Situacional
• Además DSM-IV-TR indica que ha de ser recurrente
  y persistente, no temporal
• Se enfatiza la inhibición sexual como
  trastorno, mientras que antes solo el exceso

18
DISFUNCIONES SEXUALES DESCRIPCION CLINICA

1. Trastornos del Deseo Sexual
2. Deseo Sexual inhibido (DSI) o hipo-activo
3. Trastorno por aversión al sexo

19
1. EL DESEO SEXUAL INHIBIDO (DIS)

• Apatía sexual. Personas que no tiene apetito
  sexual.
• Categoría problemática difícil de establecer
  criterio de normalidad
• Con qué frecuencia se debe experimentar deseo
  sexual?
• Son sus parejas quienes se sienten insatisfechas
  (apatía en T. frontales).
• El desinterés puede incluir toda conducta sexual
  (además de coito) masturbación, falta de
  fantasías
• Más frecuente en mujeres que demandan consulta.
• El trastorno sexual más común en EEUU (KAPLAN y
  sida)
• Raramente acuden por esto los hombres
  (humillante). Si por impotencia.

20
1. EL DESEO SEXUAL INHIBIDO (DIS)

• Distinguir entre
• DIS General / DIS Selectivo (restringido a una
  persona).
• Primario (de siempre) / Secundario (antes había
  interés)
• DIS capaces de responder a los EE de la pareja
  (frecuente en mujeres para mantener la pareja)
• DIS totalmente desinteresados que rechazan las
  aproximaciones de su pareja

21
1. EL DESEO SEXUAL INHIBIDO

• Reacciones del DIS
• Como un rechazo personal por parte da la pareja
  (más en hombres)
• Como algo normal en la mujer (cultural)
• Causas del DIS
• Causas orgánicas
• Causas psicológicas o psicosociales
• Estados depresivos,
• Bajo nivel de autoestima,
• Imagen corporal,
• Ansiedad y miedo a las relaciones sexuales,
• Pérdida intimidad,
• Vergüenza,
• Embarazo,
• De carácter aversivo,
• Impotencia,
• Aburrimiento sexual (comentar el efecto
  Cusing).

22
2. EL TRASTORNO POR AVERSION AL SEXO

• la persona evita de manera activa todo contacto
  genital
• Fobia al sexo (más en mujeres).
• Causas
• Actitudes negativas (educativas)
• Experiencias previas de violencia
• Realizar algún tipo de actividad sexual no deseada

23
DISFUNCIONES SEXUALES DESCRIPCION CLINICA

• Trastornos de la excitación sexual
• trastorno de la erección en el hombre
  (impotencia)
• Trastorno de la excitación sexual en la mujer

24
LA IMPOTENCIA

• Es el problema más común en el hombre que busca
  consulta
• (7-10). Aumenta con la edad.
• Ha de darse al menos en el 25 de los intentos.
• La presencia esporádica es la norma
• Variedad de manifestaciones
• Impotencia primaria / secundaria (más frecuente)
• Impotencia situacional (primera relación) /
  general
• Impotencia parcial (más frecuente) / total

25
LA IMPOTENCIA. Causas

• Causas orgánicas (10)
• déficits hormonales, vascular, neurológica,
  lesiones pene, próstata, secundaria a
  enfermedades, secundaria a tratamientos
  farmacológicos (antidepresivos, IMAO,
  antipsicóticos, alcohol, otros)
• Causas psicológicas (90)
• Ansiedad y preocupación obsesiva
• Especie de espiral falta de erección-preocupación
  / expectante-ansiedad-respuesta del SNAS-bloqueo
  de la respuesta de erección-incremento de la
  ansiedad-aversión-DIS.
• Inadecuada educación sexual culpa / pecado
• Otros relacionar exclusivamente sexo con
  penetración

26
LA IMPOTENCIA

• Consecuencias
• En la propia valoración que el hombre hace de sí
  mismo
• Frustrante, humillante, traumatizante, reacciones
  depresivas
• En la estabilidad de la pareja
• Dudas, tensiones, reproches

27
DISFUNCIONES SEXUALES DESCRIPCIÓN CLINICA

• Trastornos del orgasmo
• Disfunción orgásmica femenina (anorgasmia F)
• Disfunción orgásmica masculina (anorgasmia M)
• Eyaculación precoz.

28
LA ANORGASMIA

• Definición
• ausencia o retraso del orgasmo, tras una fase de
  excitación normal y una actividad sexual adecuada
  (tanto en hombre como en mujer).
• Frecuente en las mujeres (antes frigidez que
  incluía el DIS)
• Menos frecuente en los hombres (si la eyaculación
  precoz).
• Es necesario delimitar previamente el término
  orgasmo
• los orgasmos no-coitales y coitales son
  psicológicamente similares.
• Se considera que padecen anorgasmia
• aquellas que presentan una frecuencia de orgasmos
  tan baja (pocos o ninguno) que constituye una
  fuente de malestar e insatisfacción.

29
LA ANORGASMIA. Causas

• Causas orgánicas (menos relevantes)
• enfermedades crónicas,
• trastornos neurológicos,
• déficits hormonales (menopausia),
• lesiones,
• infecciones,
• fármacos,
• sustancias (alcohol)
• Factores psicológicos ( especial relevancia)
• Inadecuada educación sexual,
• Puritanismo,
• Primeras experiencias traumáticas,
• Aspectos culturales,
• Miedo a perder el control,
• Estimulación inadecuada
• no hay mujeres anorgásmicas, sino hombres con
  escasa habilidad.

30
LA EYACULACIÓN PRECOZ

• Es el trastorno más frecuente en el hombre (30)
• Dificultad para una definición precisa. Muy
  influida por el juicio de la pareja
• Aquellos casos en que el hombre es incapaz de
  inhibir el orgasmo durante el tiempo suficiente
  para que su pareja alcance el clímax en un un 50
  de sus relaciones sexuales (Masters y Johnson).
• DSM-IV-TR da peso a las preferencias o deseos del
  sujeto
• Efectos
• muy negativos en la propia actividad sexual y en
  la pareja
• Causas
• Causas orgánicas (poco frecuentes) prostatitis,
  esclerosis múltiple,..
• Causas psicológicas (más frecuentes) conducta
  aprendida

31
DISFUNCIONES SEXUALES DESCRIPCION CLINICA

• Trastorno por dolor

32
DISPAREUNIA

• Dolor genital (H y M)
• Antes, durante o tras la relación sexual.
• Más frecuente en mujeres.
• En hombres
• Suele ser dolor en la eyaculación por infecciones
  
• Por espasmos en los músculos perineales
• Por DIU
• Experiencias anteriores traumáticas
• Miedo a la penetración.

33
DISPAREUNIA En mujeres

• Más frecuente (1-2)
• Asociada con frecuencia a vaginismo.
• Sensación de quemazón cortante en la parte
  interna / externa de la vagina, pelvis o abdomen
• Existen variaciones en cuanto a la frecuencia del
  coito doloroso en la mujer. La mayoría alguna
  vez.
• Causas orgánicas
• Deformaciones, infecciones, escasa lubricación,
  higiene íntima que provoque irritación,
  diafragmas-preservativos.
• Causas psicológicas
• Menos importantes
• Educación sexual inadecuada, miedos al coito,
  experiencias traumáticas, insuficiencia
  excitación.

34
VAGINISMO

• Trastorno femenino por la aparición de espasmos
  en la musculatura del tercio externo de la vagina
  que interfiere en el coito.
• Con el consiguiente cierre de la abertura
  vaginal.
• Este espasmo no suele causar dolor. Puede incluso
  no percibirlo.
• Impide la realización del coito (2-4)
• Causas
• Reflejo aprendido o condicionado asociado a una
  experiencia de dolor en el coito
• Una vez condicionado puede persistir aunque
  haya desaparecido la causa
• Educación, violación, miedo al embarazo,
  desagrado hacia la pareja, miedo al dolor, etc

35
DISFUNCIONES SEXUALES

• EPIDEMIOLOGIA
• ETIOLOGIA (ver tabla 11 sobre posibles causas
  psicológicas)
• PAUTAS GENERALES DE EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
• (tabla 13 técnicas más frecuentemente utilizadas
  en el tratamiento de las disfunciones sexuales)

36
PARAFILIAS O DESVIACIONES SEXUALES

• CONCEPTO Y CARACTERIZACION GENERAL
• Trastornos de la inclinación sexual, en su
  comportamiento o en los estímulos que necesita
  para la excitación
• Qué es normal?.
• Problemas históricos y trans-culturales
• Depende del grado que interfieren en el ajuste
  sexual de la persona
• Si representa una agresión o peligro para
• La persona
• O la otra persona

37
PARAFILIASCLASIFICACION DEL DSM-IV-TR.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS

• Exhibicionismo / fetichismo / frotteurismo /
  paidofilia / masoquismo / sadismo / fetichismo
  transvestista / voyeurismo / no especificadas
  (zoofilia, necrofilia,..)
• Sintomatología esencial
• Presencia de necesidades y fantasías sexuales
  intensas y recurrentes que suponen
• Objetos no humanos
• Sufrimiento o humillación propia o del otro
• Niños o personas que no consienten
• Le tienen que causar molestias marcadas
• Con distintos grados de afectación siempre /
  episódica leve / moderada / grave
• Durante un periodo por lo menos de 6 meses,
  intensas necesidades recurrentes y fantasías
  sexualmente ligadas a la parafilia.
• El individuo ha actuado de acuerdo con estas
  necesidades o se encuentra marcadamente
  perturbado por ellas.

38
PARAFILIAS. DESCRIPICION CLINICA

• Exhibicionismo.
• Voyeurismo
• Frotteurismo
• Fetichismo y transvestismo fetichista
• Paidofilia
• (Tabla 12.14 comparación entre la paidofilia
  heterosexual y homosexual)
• Fantasías y conductas que implican actividad
  sexual entre niño y adulto.
• El mayor al menos 16 años y al menos 5 años mayor
  que el niño
• Sadismo y masoquismo
• Otras parafilias y ofensas sexuales

39
PARAFILIAS

• EPIDEMIOLOGIA
• Se desconoce
• ETIOLOGIA
• En general, se sabe poco
• CAUSAS
• Causas biológicas
• Presencia de niveles anormales de andrógenos
• Una alteración del lóbulo temporal
• Una alteración del lóbulo frontal
• Causas psicológicas
• Condicionamiento clásico, aprendizaje
• Carácter adictivo
• Trastornos del cortejo
• Imitación de modelos
• Déficit de habilidades

40
TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD DE GENERO

• Los menos frecuentes y los menos estudiados
• Incongruencia entre el sexo anatómico y la
  identidad de género
• Han sido objeto de una gran atención en los
  medios
• Por la controversia sobre los tratamientos
  quirúrgicos de cambio de sexo.

41
TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD DE GENEROCLASIFICACIO
N Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV

• Trastornos de la identidad sexual en la niñez
• Malestar con el sexo anatómico y deseo de
  pertenecer al otro sexo
• Trastorno de la identidad sexual en adolescentes
  o adultos
• Sentimiento de inadecuación con el propio sexo
  que va acompañado de preocupación por deshacerse
  de los caracteres sexuales.
• Suele llevar unido cambios de ropa para adoptar
  papel del otro sexo
• Transvestismo transexual
• Trastorno de la identidad sexual no especificado
• DSM-IV
• Exige especificar la orientación sexual del
  individuo, pero conviene no herir sensibilidades
  
• Ej cuerpo de mujer, se siente hombre y le gustan
  las mujeres. No es homosexual

42
T. de identidad de género en la infancia

• Niños bastante femeninos,
• Niñas bastante masculinas,
• Aversión por ropas del propio sexo,
• Se identifican con modelos de rol del sexo
  contrario,
• Pueden llegar a manifestar rechazo abierto hacia
  sus caracteres sexuales
• niño desagrado hacia pene, niña deseo de tenerlo
• La categorización determinada por juicios
  sociales. Más aceptada en niñas
• Poco común

43
Transexualismo

• No aparece en DSMIV
• Les lleva con frecuencia a buscar tratamientos
  hormonales o cirugía de cambio de sexo
• La mayoría tiene atracción hacia miembros de su
  propio sexo
• Trastornos psiquiátricos concomitantes frecuentes
• Aspecto clave, su diferenciación de otras
  conductas sexuales, en especial transvestismo
• Hay diferentes tipos de transvestismo
• uno es el transvestismo transexual, usa el
  atuendo del sexo opuesto como forma de expresar
  su deseo de cambiar de apariencia