Evidence Based Nursing

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Evidence Based Nursing

• Processo per mezzo del quale gli infermieri
  assumono le decisioni cliniche utilizzando
• Le migliori ricerche disponibili
• La loro esperienza clinica
• Le preferenze del paziente

2
Storia dellEBN

• 1972 L Inflazione Medica
• (Archibald
  Cochrane)
• causa di grande preoccupazione constatare come
  la professione medica non abbia saputo
  organizzare un sistema in grado di rendere
  disponibili e aggiornate delle revisioni critiche
  sugli effetti dellassistenza sanitaria
• 
  

3
EBN

• Tutte le azioni cliniche sul piano diagnostico,
• della valutazione prognostica delle scelte
• terapeutiche dovevano essere basate su
• prove quantitative derivate da una ricerca
• epidemiologico-clinica di buona qualità.
• 
  JAMA, 1992

4
EBM

• Movimento culturale che si è diffuso a
• livello internazionale, favorito da alcuni
• fenomeni che hanno contribuito a una
• crisi dei modelli tradizionali della
• medicina.

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Fenomeni determinanti la crisi dei modelli
tradizionali

• Crescita esponenziale del volume e della
  complessità dellinformazione biomedica
• Evidenza che lassistenza ricevuta dai pazienti
  non riflette integralmente i risultati della
  ricerca
• Crisi finanziaria dei sistemi sanitari
• Crescita della domanda e dei costi
  dellassistenza
• Sviluppo delle tecnologie informatiche

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EBM

• Nuovo approccio allassistenza
• sanitaria dove le decisioni cliniche
• risultano dallintegrazione tra
• lesperienza del medico e lutilizzo delle
• migliori evidenze scientifiche
• disponibili

7
EBM

• Questo processo si attua mediante
• La conversione del bisogno di informazione in
  quesiti clinici ben definiti
• La ricerca con la massima efficienza delle
  migliori evidenze disponibili
• La valutazione critica della loro validità ed
  applicabilità clinica
• Lintegrazione delle evidenze nelle decisioni
  cliniche
• La rivalutazione continua delle proprie
• performance professionali

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DallEBM allEBN

• Lutilizzo scrupoloso chiaro e prudente delle
  migliori conoscenze disponibili al momento nel
  processo decisionale che riguarda la cura del
  singolo paziente.

9
EBN

• NO Infermieristica basata sulle
• evidenze
• SI Infermieristica basata su
• prove di efficacia

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EBN

• EFFICACIA
• La capacità o il potere del trattamento di
  produrre leffetto desiderato.
• EFFICIENZA
• La capacità di fornire un trattamento in base
  alle migliori evidenze disponibili, ma a costi
  contenuti.

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PROVE DI EFFICACIA

• DA DOVE DERIVANO?
• RICERCA tentativo di incrementare le conoscenze
  disponibili, mediante la scoperta di nuovi fatti
  o relazioni attraverso unindagine sistematica.

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GERARCHIA DELLE EVIDENZE

• Revisione sistematica
• Trial Randomizzato
• Studio di Coorte
• Stud. Caso-Controllo
• Opinione Esperti

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Classificazione degli studi epidemiologici

• OSSERVAZIONALI
• SPERIMENTALI

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Classificazione degli studi epidemiologici

• OSSERVAZIONALI
• Finalizzati a raccogliere osservazioni
• su malattie e su fattori di rischio
• attraverso un processo sistematico.
• Descrittivi
• Analitici

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STUDI OSSERVAZIONALI

• Descrittivi
• descrizione di un fenomeno sanitario,
• rappresentandone la sua distribuzione
• in base a tre parametri
• Tempo Spazio - Variabili individuali.

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STUDI OSSERVAZIONALI

• Analitici
• Finalizzati a verificare le ipotesi
• eziologiche e a quantificare lassociazio
• ne causale tra una malattia e un
• fattore di rischio.

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Studi Osservazionali

• Studiare la frequenza di reazioni locali
• in soggetti portatori di sistemi di
• accesso venoso centrale (Port) a
• seguito dellutilizzo aghi di diverso
• calibro per linfusione.

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STUDI ANALITICI

• Studi trasversali
• Studi caso-controllo
• Studi di coorte

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STUDI TRASVERSALI

• Raccolgono elaborano interpretano
• informazioni relative alla distribuzione
• delle patologie in un determinato
• momento.
• Tasso di prevalenza
• Prevalenza del fattore di rischio

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STUDI CASO-CONTROLLO

• Esaminano lassociazione tra un fattore
• eziologico sospetto e una malattia
• quantizzando il rischio di contrarre
• la malattia.
• Gruppo si soggetti sani
• Gruppo si soggetti malati

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STUDI DI COORTE

• Consentono di rilevare la comparsa di
• una malattia in gruppi precedentemente
• indenni indipendentemente dal fatto
• che siano esposti o meno a un fattore
• di rischio.

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STUDI SPERIMENTALI

• Misurano la modifica di una situazione
• sanitaria a seguito di unazione o inter-
• vento decisa e attuata dalloperatore.

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Studio sperimentale

• Dividere i pazienti portatori di sistema di
  accesso venoso centrale in due gruppi, stabilire
  per ciascuno dei due, il calibro dellago da
  utilizzare per linfusione e valutare la
  frequenza di reazioni locali.

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Modelli di studio sperimentale

• Trial Randomizato Controllato (RCT)
• Trial di comunità

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RCT

• Individua
• la popolazione sperimentale
• i criteri di inclusione nello studio
• si estrae dalla popolazione un
• campione.

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Trial di comunità

• Studia un intero gruppo e non un
• singolo individuo.
• Vengono attuati per individuare e testa-
• re misure a carattere preventivo utili a
• intervenire su malattie riconducibili a
• caratteristiche
• sociali-comportamentali.

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FASI DELLEBN

• Identificazione del problema/quesito per la
  ricerca
• Revisione della letteratura
• Lettura critica e analisi delle
• pubblicazioni
• Implementazione delle evidenze
• Verifica clinica

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Revisione sistematica della letteratura

• Metodo di valutazione che sintetizza i
• risultati di tutti gli studi metodologica-
• mente validi effettuati per rispondere
• ad una determinata domanda.
• Sistematica
• Ricerca delle fonti e lanalisi dei risultati
• sono condotti con un metodo esplicito e
• Riproducibile.

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Pubblicazioni

• Primarie
• Derivano da ricerche originali
• Secondarie
• Sintesi critiche di articoli
• Originali.

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Consultazione

• Banche dati
• Medline
• Cinahl
• Cochrane Library
• Cochrane Database of Systematic Reviews

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Lettura critica

• Ogni studio effettuato ha un proprio
• peso attribuitogli in relazione
• Alla qualità delle evidenze
• Allambito concettuale

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CeVAS

• Centro per la valutazione dellefficacia
• dellassistenza sanitaria.
• Scale di classificazione della qualità
• delle evidenze
• Fattibilità
• Accettabilità
• Economicità
• Tipo di studio effettuato

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Forza delle Raccomandazioni

• A Buone evidenze che supportano la raccomand.di
• utilizzare la procedura nella pratica
  clinica
• B Discrete evidenze
  
• C Scarse evidenze
  
• D Discrete evidenze che supportano la raccom.
  
• di non utilizzare la procedura nella
  pratica
• E Buone evidenze
  

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Forza delle Evidenze

• ILiv. Raccomand.di tipo A-revisioni
  sistematiche-metanalisi-trials di alto valore
  stati
• stico
• IILiv. Raccoman.di tipo B-trials di minor
  spessore statistico
• IIILiv.Raccomand. Di tipo C D E-studi descrit-
• tivi-raccomand.basate su esperienza esperti.

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Implementazione delle Evidenze

• Convertire le prove ricercate in
• Linee Guida utili per la pratica clinica.
• Raccomandazioni di comportamento prodotte
  attraverso un processo sistematico allo scopo di
  assistere gli operatori sanitari e i pazienti
  nelle
• decisioni sulla gestione appropriata di
  specifiche
• condizioni cliniche.

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Obiettivo delle L.G.

• Migliorare le prestazioni
• Ridurre le pratiche inappropriate
• Migliorare lefficacia e lefficienza
• dei servizi sanitari

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Requisiti delle L.G.

• Validità
• Costo-Efficacia
• Riproducibilità
• Affidabilità
• Rappresentatività
• Applicabilità
• Flessibilità
• Chiarezza
• Tempistica della revisione
• Monitoraggio dellutilizzazione

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Supporto alla pratica clinica

• Protocolli
• Percorsi Assistenziali
• Conferenze di Consenso

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Protocollo

• Descrizione di sequenze comportamen-
• tali suggerite per condurre una pratica
• in conformità a uno standard di riferi-
• mento.

40
Punti di forza

• Uniformare la modalità di erogazione
• di un trattamento
• Ridurre il rischio di errore.

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Percorsi Assistenziali

• Sequenza cronologica e clinica ottimale
• di interventi sanitari attuati al fine di
• erogare unassistenza clinicamente
• Efficace.

42
Punti di forza

• Incremento della collaborazione
• multidisciplinare
• Coinvolgimento attivo del cliente
• Garantire regimi ottimali di trattamento.

43
Conferenze di consenso

• Sequenza di momenti di verifica e di discussione
• durante i quali le informazioni disponibili in
  merito
• ad un determinato quesito vengono esaminate
• criticamente da un gruppo di esperti che
  costituisco-
• no la giuria della Conferenza.

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Obiettivo

• Definire lo stato dellarte sul tema
• affrontato per produrre raccomanda-
• zioni valide e validate da applicare nella
• pratica clinica.

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Verifica clinica-Audit

• Processo ciclico che dà luogo ad azioni
• volte a mutare una pratica operativa
• non desiderabile o a mantenere una
• buona pratica.
• La verifica permette la conferma della
• applicazione coerente della migliore
• pratica professionale oppure rivela che la
• pratica è incoerente e inefficace.

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Fasi della verifica

• Progettare
• Operatori coinvolti-tema-obiettivi
• Misurare la pratica quotidiana
• Raccolta dati(checklist-questionari)
• Analisi dei dati
• Valutare i dati
• Intraprendere azioni
• Ripetere il ciclo di verifica

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Punti di forza dellEBN

• Rimuove la variabilità professionale individuando
• livelli omogenei di assistenza
• Rappresenta un modello comportamentale teso alla
• qualità delle cure e allappropriatezza degli
• interventi
• Promuove il confronto e lo scambio tra i membri
• delléquipe assistenziale
• Facilita la scelta e la selezione delle risorse
  mate-
• riali più idonee contenendo i costi
• E un buon sistema di verifica interna

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Punti di debolezza dellEBN

• Tempo a disposizione limitato
• Vincoli culturali per la lettura in lingua
  inglese
• Vincoli culturali per la scarsa conoscenza
  informa-
• tica
• Continua revisione
• Scarsa diffusione della ricerca
• Dubbi sullaffidabilità della metodologia

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Atteggiamenti da adottare

• Cambiare le proprie attitudini ed aiutare i
  colleghi
• a cambiare le loro
• Avere un pensiero aperto e flessibile
• Essere disponibili alle nuove metodologie di
  lavoro
• Dimostrare con ricerche e studi lefficacia dei
  nuovi approcci.

50
REVISIONI

• Digiuno in fase preoperatoria
• Ginnastica vescicale prima della
• rimozione del catetere vescicale
• Bonifica ambientale nella preparazione Sala
  Operatoria LF

51
Digiuno in fase preoperatoria

• Identificare la durata ottimale del digiuno
  preoperatorio.

52
Digiuno in fase preoperatoria

• Svuotamento gastrico
• 1 ora liquidi
• 2 ore cibi solidi
• 3-5 ore pasto normale
• 6-12 ore fibre non digeribili

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Digiuno fase preoperatoria

• Studio 1998-2003

LG NGC
Revisioni Sistematiche Cochrane Library
54
Digiuno in fase preoperatoria

• Per i pazienti non a rischio, programmati per
• la chirurgia di elezione, la prescrizione del
• digiuno dalla mezzanotte non ha alcun fon-
• damento scientifico.
• E possibile ingerire acqua o liquidi chiari
• fino a 1-2 ore prima dellintervento.

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Ginnastica vescicale

• Stasi urinaria dovuta al clampaggio del C.V.
  aumenta incidenza di infezio-
• ni vescicali
• Lo svuotamento della vescica avviene
• per drenaggio e non per contrazione
• del muscolo detrusore

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Ginnastica vescicale

• Studio caso-controllo su 100 soggetti
• 11 pazienti sottoposti a c.v. dopo
• intervento chirurgico
• 89 pazienti sottoposti a plastica vescicale
• Divisi in due gruppi di cui uno sottoposto al
• clampaggio e declampaggio del c.v.

57
Ginnastica vescicale
11
89
58
Ginnastica vescicale

• SI O NO ?
• La ginnastica vescicale non ha avuto alcun
• beneficio sulla ripresa spontanea della diure-
• si dopo lintervento chirurgico.
• Non sono state riscontrate differenze tra i
• due gruppi.

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Bonifica Sala Operatoria

• Ridurre la percentuale di lattice nellambiente

60
Bonifica della Sala Operatoria

• La diffusione delle proteine del lattice
• avviene durante la manipolazione dei
• guanti sia chirurgici che monouso.

61
Bonifica Sala Operatoria

• Efficacia della manovre
• Chiusura della Sala Operatoria 24h precedenti
  lintervento
• Interventi di bonifica

62
Bonifica della Sala Operatoria

• 1995 2000
• MedLine
• National Clearing House
• New Zeland Group
• 8oo articoli
• 2 Linee Guida

63
Bonifica Sala Operatoria

• Si chiusura del sistema di ventila-
• zione
• Si allutilizzo del materiale
• Latex-free
• Si alla programmazione dellintervento LF come
  primo della lista operatoria

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Siti Utili

• www.areas.it
• www.ceveas.it
• www.gimbe.org
• www.evidencebasednursing.it

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Evidence Based Nursing

• Il maestro disse ad un suo allievo Vuoi che ti
  dica in che cosa consiste la conoscenza? Consiste
  nell'essere consapevoli sia di sapere una cosa,
  che di non saperla. Questa è la conoscenza.
  Confucio, I Colloqui, II, 17