KAN ILE BULASAN ENFEKSIYONLARDA TARAMA TESTLERINDE NAT MI? ELISA MI? NAT VE ELISA MI?

1
KAN ILE BULASAN ENFEKSIYONLARDA TARAMA
TESTLERINDENAT MI? ELISA MI? NAT VE ELISA MI?

• Baskan Dr Ramazan Uluhan
• Tartismacilar Dr Yasemin Heper
• Dr N Banu Pelit

2

• TRANSFÜZYON HAYAT KURTARIR !!!
• ..AMA

3
Transfüzyon ile bulasan etkenlerin bazilari

• Virüsler
• HBV, HCV, HDV, HAV, HGV, HIV I-II, HTLV I-II,
  TTV, EBV, CMV, Parvovirus B 19, HHV 6, HHV 8,
  Bati Bil Ensefalit Virüsü
• Bakteriler
• Bruselloz, Salmonelloz, Yersinyoz, Sifiliz,
  rekurren ates, Lyme hastaligi, Q atesi, Kayalik
  Daglar benekli atesi,
• Staphylococcus epidermidis ve diger KNS, Bacillus
  spp, Streptococcus spp, Staphylococcus aureus,
  Corynebacterium spp, Enterococcus spp,
  Proprionibacterium acnes, Micrococcus spp,
  Clostridium perfringes, Escherichia coli,
  Enterobacter spp, Serratia spp, Klebsiella spp,
  Pseudomonas spp, Yersinia enterocolitica,
  Acinetobacter spp, Burkholderia cepacia,
• Parazitler
• Sitma, Toksoplazmoz, Kala Azar, Chagas hastaligi,
  Filariazis, Babezyoz
• Mantarlar
• Aspergillus, Penicillium, Candida
• Prionlar
• Varyant Creutzfeld Jacobs Hastaligi

4
Bulasi önlemek için neler yapiliyor?

• Bagisçi seçimi
• Mikrobiyolojik tarama testleri
• Bakteriyel bulasin önlenmesi ve saptanmasina
  yönelik uygulamalar
• Patojen inaktivasyon teknikleri

5
Mikrobiyolojik tarama testleri

• Hangi etkenleri - Hangi testlerle tarayalim
• Uluslararasi normlar
• Epidemiyolojik veriler
• Hastaligin önemi, tedavi edilebilirligi
• Rutinde kullanilabilecek test mevcut mu
• Maliyet-etkinlik degerlendirmeleri

6
Tarama testlerine ragmen neden enfeksiyon bulasir?

• Pencere dönemi !!!
• Tarama testlerin duyarliligi
• Mutant suslar
• Testin yakalayamadigi serotipler
• Bagisçida immün supresyon
• Laboratuvar hatalari.

7
Tarama Testleri

• En yüksek duyarlilikta olan testler seçilir
• Prevalans düsük pozitif prediktif deger de düsük
  
• Tekrarlayan reaktivite bakilir
• Dogrulama yapilir
• Pozitif Negatif karari verilir
• Bagisçiya bildirimde önemli

8
Transfüzyon Reaksiyonlari

• Bakteriyel kontaminasyon 1 2000
• TRALI 1 100 000
• Sepsis 1 140 000
• Akut hemolitik reaksiyon 1 600 000
• Viral bulas riski 1 1 000 000

9

• Tarama Testleri

10
HBsAg

• HBsAg pozitifligi 1 - 4,5
• TKMTD anketi 4.33 (2003)
• 1.99 (2006)
• Immünodiffüzyon (I. kusak)
• Karsit elektroforez (II. kusak)
• RIA ve ELISA (III. kusak)
• Enfeksiyon sonrasi kanda saptanma 1-12 hafta
• Duyarlilik siniri 0.06-1.5 ng/ml
• Kan bankalarinda en az 0.5 ng/ml olmali
• Dogrulama nötralizasyon
• veya diger hepatit belirteçleri

11
Anti-HCV

• Anti-HCV pozitifligi 0.3 1,8
• TKMTD anketi 0.5 (2003)
• 0.45 (2006)
• Antikor yanitinin ortaya çikmasi 12 hafta 6 ay
• II. kusak ELISA kitleri ile 6-7 haftada
  III. kusak ELISA kitleri ile 5-6
  haftada
• III. kusak kitlerde kor, NS3, NS4, NS5
  antijenleri
• Kor proteinine karsi gelistirilmis anti-HCV IgM
  antikor testlerinin fazla degeri yoktur
• Dogrulama RIBA, HCV-RNA

12
Anti-HIV

• TKMTD anketi 0.2 (2003) - 0.12 (2006)
• Dogrulananlar 3.5
• HIV enfeksiyonunda antikorlarin saptanmasi 6-8
  hafta
• Kitlerde Anti-HIV I anti-HIV II birlikte
• p24 antijeni ? 2-3 hafta
• Indirekt ELISA (II. kusak)
• Çift antijen sandviç yöntemi (III. kusak)
• Hem IgM hem de IgG türü antikorlar
• Seropozitiflik 3 haftada saptanabilmektedir
• Dogrulama Western Blott, HIV-RIBA, PCR

13
Aklimizda bulunsun

• Ülkemizdeki kan bankalarinin tümü
• Uygun yöntem kullaniyor mu?
• Yöntemi uygun kullaniyor mu?
• Algoritma dogru mu?
• Kalite kontrol????

14
Diger testler

• ALT
• Neopterin
• Anti-HBc
• HCV core Ag

Aklimizda bulunsun Bu testleri uygulayabilir
miyiz??
15
Neopterin

• IFN-gamma ile aktive olmus monosit/makrofajlardan
  salinir
• T helper tip 1 lenfosit aktivasyon göstergesi
• Viral, hücre içi bakteri ve parazit
  enfeksiyonlari, ayrica inflamatuar hastaliklar,
  malignensiler, bazi nörolojik ve kardiyak
  hastaliklarda artar
• Serokonversiyon öncesi artar
• Avusturyada kan bankalarinda kullaniliyor
• 3.2 donör kaybi
• Türkiyede bagisçilarda yüksek bulunma orani 5
• 2760 gönüllü donörde 141
• 57si ileri tetkiki kabul etmis, 16 tanesinde
  çesitli hastaliklar kanitlanmis
• Fisenk BI, Us D, Özcebe IO, Hasçelik G, Scand
  J Infect Dis, 2005

16
ALT

• HCV, HBV, CMV
• PT-NANBHlerin 40i ALT degeri 45 IU/L üzeri
  kanlarla gelisiyor, normal ALT düzeyi olan kanlar
  verildiginde bunlarin 23-31i önlenebiliyor
• ABD, 1981
• Tarama test duyarliliklarindaki artis
• Nonspesifik
• Bagisçi kaybi 1,6-4,6
• Normal deger?? Standardizasyon sorun.
• 40 IU/L üzeri 1973 - 2,8, 1982 - 3,1, 1986 -
  4,6

17
Anti-HBc

• HCV ve HIV için de dolayli belirteç
• Ciddi donör kaybi
• UÜTF donörlerinde 18 pozitif
• Anti-HBc titresine göre ?
• Titre yüksek ise HBV-DNA pozitifligi fazla (Esik
  deger?)
• ALT ile birlikte ?
• Anti-HBs ile birlikte ? Anti-HBs titresine göre ?
• Anti-HBs titresi yüksek ise, HBV-DNA negatif
  (Esik deger?)
• Testler hangi sirada ?
• Ek zaman, emek, maliyet, karmasa
• HBV prevalansinin düsük oldugu ülkeler için
  uygun.

18
HCV core Ag testleri

• Ortho Clinical Diagnosis
• 1. kusak Kalitatif, mikroplate EIA, serbest HCV
  Ag
• 2. kusak Kantitatif, Anti-HCVHCV Ag kompleksi
• Eiken Chemical
• Otomatize
• Abbot Laboratories
• Mikropartikül kemoluminesan, HCV Ag
• HCV Ag ve anti-HCVyi birlikte saptayan kombine
  test

19
HCV core Ag
20
Donör popülasyonlarinda yapilan 12 çalismadan
çikan sonuçlar (314 880 bagisçi, 11 olgu
yakalanmis)

• 3. kusak anti-HCV testlerinden 40-50 gün önce
  saptayabiliyor
• Klinik duyarliligi NATa yakin
• Ortalama fark 1-5 gün
• Genel olarak duyarliligi NATa göre 94-97
• Düsük risk grubunda özgüllügü 99,5-99,9
• HCV genotipleri arasinda fark yok
• 2. kusak testler daha duyarli

Seme K et al, J Clin Virol, 2005
21
Olanaklari sinirli kan bankalarinda örnekler
havuzlanarak çalisilabilir mi?

• 110 tane 6 örnekli havuzda, NATa göre
• Duyarlilik 80-82 (95 CI 66,3 - 91,4)
• Özgüllük 98 (95 CI 89,4-100)
• Sarov B et al, Transfus Med, 2007
• Serokonversiyon panelleri ile yapilan havuzlama
  çalismalarinda benzer sonuçlar
• Beer N et al, Transfusion 2006

22
DSÖ Önerisi

• HCV için ELISA veya basit / hizli testler
  kullanilabilir
• Dogrulama testleri
• Line/Strip immunoassay testleri
• RIBA HCV 3.0 SIA (Chiron)
• Inno-LIA HCV antibody III (Immunogenetics)
• NAT
• HCV core Ag saptayan yeni ELISAlar anti-HCV
  testlere ek olarak kullanilabilir. Kisitli
  olanaklara sahip ülkelerde bagisçi taramasinda
  anti-HCVye ek olarak NAT yerine kullanilmalari
  uygundur.

23
Çözüm arayislari

• Test duyarliliklarinda artis
• Pozitif prediktif deger?
• Dogrulama testleri
• Dolayli testler (surrogate testler)
• ALT, neopterin
• Ek testler
• Anti-HBc, p24, HCV core Ag
• NAT

24
Kanin enfektivitesi
seroloji
antijen
antikor
NAT
enfektivite
T 0
yüksek
orta
düsük
nötralize
düsük
eklipse
antikor
rölatif konsantrasyon
virüs
antijen saptama esigi
bulastirabilme esigi
NAT saptama esigi
bulastirabilme esigi
25
NAT ile pencere döneminde kisalma
Eklips fazi
viral yük geq/ml
enfeksiyon esiginin alti?
21.gün
15. gün
6. gün
enfeksiyöz
106
103
Anti-HIV
HIV-Ag
RNA
65. gün
3.gün
106
HCV-RNA
Anti-HCV
103
38.gün
24. gün
8. gün
106
103
HBV-DNA
HBsAg
0
5
10
15
20
25
30
60
65
35
40
70
günler
26
(No Transcript)
27
Ne zamandan beri, kimler kullaniyor?
Ülke HCV Uygulama Baslangici HIV-1 Uygulama Baslangici HBV
Avusturya Z Ocak, 1999 ZD   ZD
Belçika Z Ekim, 2002 Z Ekim, 2002 Y
Ingiltere Z 1999 ZD Kasim, 2003 Y
Finlandiya Ö Eylül, 2000 ZD 2005 Y
Fransa Z Temmuz, 2001 Z Temmuz, 2001 T
Almanya ZD?Z Nisan, 1997 - Nisan 1999 ZD?Z Nisan, 1997 - Mayis 2004 ZD (Kizilhaç)
Yunanistan Ö 2003 Ö 2003 P (2004)
Italya Z Haziran, 2002 ZD   Y
Hollanda Z Subat, 1999 Z Ocak, 2001 Y
Norveç Z Nisan, 2000 /   Y
Slovenya Z Mart, 2000 /   Y
Ispanya Z Ocak, 2003 /   P (2005)
Isviçre Z Ocak, 1999 ZD Ocak, 2002 Y
Avustralya Z Haziran, 2000 Z Haziran, 2000 Y
Kanada Z Ekim, 1999 Z Mayis, 2001 P
Hong Kong Ö Haziran, 2002 Ö Haziran, 2002 P
ABD Z Mart, 1999 Z Mart, 1999 T
Z zorunlu Ö öneriliyor ZD zorunlu degil Y yapilmiyor T tartismali P planlaniyor
28
Ülke HCV HCV HCV HCV HCV HCV
Ülke Tahmini Verim Saptanan Verim Çalisilan örnek Tahmini Sayi Saptanan Sayi P-value
Avusturya   182 1.100.000   2  
Belçika 357 255 596.052 2 2 Çalisilmadi
Ingiltere 151 07 11.353.187 17 8 Çalisilmadi
Finlandiya 887 534 1.123.000 10 6 Çalisilmadi
Fransa 054 049 6.140.000 3 3 Çalisilmadi
Almanya 300 067 23.700.000   16  
Yunanistan   26 38.000   0  
Italya 220 179 3.894.894   7 Çalisilmadi
Hollanda 054 025 4.050.000 2 1 Çalisilmadi
Norveç   132 752.158   1  
Slovenya   0 327.134   0  
Ispanya 600 243 3.282.204 20 8 002
Isveç lt 050 Çalisilmadi        
Isviçre 045 049 2.030.000 1 1 Çalisilmadi
Avustralya 280 255 3.527.902 10 9 Çalisilmadi
Kanada 330 028 3.595.999 12 1 0002
Hong Kong 1130 0 272.959 3 0 Çalisilmadi
ABD 310 425 40.000.000 124 170 0007
29
HCV
Bölge Çalisilan Örnek Saptanan Sayi Saptanan Verim 106
Avrupa 58.386.629 54 0,93
Kuzey Amerika 43.595.999 171 3,92
Pasifik Bölgesi 3.800.861 9 2,37



30
Ülke HIV HIV HIV HIV HIV
Ülke Tahmini verim 106 Saptanan verim 106 Çalisilan örnek Tahmini sayi Saptanan sayi
Avusturya   1 1.100.000   1
Belçika 020 0 596.052 0 0
Ingiltere   0 120.000   0
Fransa 027 033 6.140.000 2 2
Almanya 030 028 21.700.000   6
Yunanistan   0 38.000   0
Italya 11 18 2.186.468   4
Hollanda   0 2.700.000   0
Ispanya 098 0 822.337 1 0
Isveç lt 020 Çalisilmadi
Isviçre 053 0 765.000 0 0
Avustralya 031 0 3.527.902 1 1
Kanada   0 2.303.533   0
Hong Kong 021 37 272.959 0 1
ABD 050 032 37.000.000 19 12
31
HIV
Bölge Çalisilan Örnek Saptanan Sayi Saptanan Verim 106
Avrupa 35.402.857 13 0,37
Kuzey Amerika 39.303.533 12 0,30
Avustralya 0,31
Hong Kong 3,7
Pasifik Bölgesi 3.800.861 1 0,27
32
HBV
Ülke Anti-HBc Residüel risk 106 HBV NAT
Avusturya Hayir   Evet
Belçika Ilk bagis 5 Hayir
Ingiltere Evet 091 Hayir
Finlandiya Hayir 204 Hayir
Fransa Evet 156 Tartismali
Almanya Hayir 2-20 Evet (Kizilhaç)
Yunanistan Hayir 75 Planlaniyor (2004)
Italya Hayir 139 Hayir
Hollanda Hayir 21 Hayir
Norveç Ilk bagis/12 aydan uzun ara   Hayir
Slovenya Hayir   Hayir
Ispanya ? 13 Planlaniyor (2005)
Isveç Ilk bagis ? ?
Isviçre Ilk bagis (1 merkezde) 87 Hayir
Avustralya Hayir 075 Hayir
Kanada Hayir 852 Tartismali
Hong Kong Hayir 200 Planlaniyor
ABD Evet 36 Tartismali
33
?
34
(No Transcript)
35
Türkiye Kan Merkezleri Bilgi AnketiTKMTD, TKV /
2007
Seropozitiflik oranlari - 2006
Testler Merkez sayisi Test sayisi Ortalama pozitiflik ()
Anti-HIV 157 1 311 006 0,12
Anti-HCV 213 1 326 357 0,45
HBsAg 164 1 335 264 1,99
Sifiliz 159 1 284 028 0,11
36
NAT screning of HBV in blood donorsKemahli S,
Solaz NN, Bozdayi M, Cin STransfus Clin Biol,
8(S1)18s, 2001ISBT VIIth European Congress,
Paris

• 7372 bagisçi
• HBsAg, anti-HBc IgGIgM, anti-HCV, anti-HIV
• Mikropartikül ELISA, Abbot Axsym, Chicago, USA
• NAT 8 örnekli havuzlarda çalisilmis (in-hause)
• NAT duyarlilik 100 genom/ml

37
NAT screning of HBV in blood donorsKemahli S,
Solaz NN, Bozdayi M, Cin STransfus Clin Biol,
8(S1)18s, 2001ISBT VIIth European Congress,
Paris

• 7372 bagisçi
• HBsAg () ? 2 (n149)
• Anti-HBc IgG-IgM () ? 10,8 (n789)
• Izole anti-HBc() ? 3,1 (n232)
• Izole anti-HBc(), HBV-DNA() ? 0,03 (n2)
• Ayrica 2 örnekte anti-HBc ve anti-HBs birlikte
  pozitif
• Seroloji ile atlanan HBV 1 / 3686

38
UÜ Tip Fakültesi Kan Merkezi Seropozitiflik
Oranlari (1998-2006)
1,41
0,62
39
Izole anti-HBc IgGIgM pozitif donörlerde
Real-Time PCR ile HBV-DNA arastirilmasi (Uludag
Üniversitesi)Bal H, Heper Y, Kumas T, Mistik R,
Töre OII. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon
Tibbi Kongresi, 2008

• 9282 HBsAg negatif bagisçi
• Anti-HBc IgGIgM pozitif bulunanlarda anti-HBs
• Ortho Clinical Diagnostics, Vitros, Brazil
• Izole Anti-HBc pozitif örneklerde PCR (Real-time)
• Örnekler tek tek çalisilmis, havuzlama
  yapilmamistir.
• Otomatik ekstarktör Presicion System Science Co.
  Ltd., Magtration MagaZorb DNA Common Kit 200,
  Japan
• PCR kiti QIAGEN, Artus 3000, Germany
• PCR cihazi Corbett Research, Rotor-Gene
  2000/3000, Australia

40
Izole anti-HBc IgGIgM pozitif donörlerde
Real-Time PCR ile HBV-DNA arastirilmasi (Uludag
Üniversitesi)Bal H, Heper Y, Kumas T, Mistik R,
Töre OII. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon
Tibbi Kongresi, 2008

• 9282 HBsAg negatif bagisçi
• 1679 Anti-HBc pozitif (18)
• 218 izole anti-HBc pozitif ( 2,7)
• 1 HBV-DNA pozitif (0.012)
• Çalisma disi kalan serumlar nedeniyle 1 / 8333

41
Saglikli Kan Bagisçilarinda Hepatit B Virus
DNAsinin Arastirilmasi(S.B. Ankara Egitim ve
Arastirma Hastanesi)Karakoç AE, Berkem R, Beyaz
EII. Ulusal Kan merkezleri ve Transfüzyon Tibbi
Kongresi, 2008

• 4484 HBsAg negatif bagisçi
• 187 havuz (186si 24lük, bir tanesi 20 örnekli
  havuz)
• PCR Robogene Hepatitis B Virus Quantification
  Kit, Al Roboscreen GmbH, Leipzig, Almanya)
• Üç havuz reaktif, ikisi tekrarlayan reaktif
• Tekrarlayan reaktif iki havuzdan birinde tek,
  digerinde iki örnekte reaktif sonuç
• Bu örnekler tekrar çalisildiginda biri negatif,
  ikisi reaktif
• Iki reaktif örnek ELISA ile negatif ve bu iki
  örnegin bagisçilarindan alinan yeni örnekler de
  negatif
• Pozitif sonuç yok, PCRda hatali pozitiflik 0.04
  

42
Anti-HCV negatif donörlerde Real-Time PCR ile
HCV-RNA arastirilmasiKabas M, Heper Y, Mistik R,
Töre O

• 2592 anti-HCV negatif donör
• 24lük 108 havuz
• Bir havuzda pozitiflik
• 24 örnek tek tek çalisildiginda tümü negatif

43
Çapa Kizilay Kan Merkezi, Istanbul(10 989
donörde)
Anti-HCV Anti-HIV HBsAg
ELISA (), NAT (-) 40 (0.36) 11 (0.1) (0.11)
ELISA (-), NAT () 2 (0.018) - (0.036)
ELISA ve NAT () 6 (0.055) 1 (0.009) (1.72)
ELISA ile atlanan, NAT ile yakalananlar HCV
1 / 5495 bagisçi HBV 1 / 2747 bagisçi
NAT ile pozitifler gerçek pozitif mi?
44
NAT farkli uygulamalar

• MP-NAT ? ID-NAT ? Havuz büyüklügü ?
• MP HBV-NATin HBsAg anti-HBcye üstünlügü yok,
  ancak ID-NAT olabilir
• Bazi ülkelerde sadece HCV ve HIV NAT
• Bazi ülkelerde HBVHCVHIV NAT
• Almanya, Japonya
• Önce ELISA, seronegatiflere NAT
• Hizli (kart test), negatiflere ELISA / NAT
• SADECE NAT ???
• Ülkemiz için ???
• NATa ragmen enfeksiyon bulasi bildirilmis

45

• En çok tartisilan ve net kararin olmadigi HBV

46
Okult HBV
Ülke Baslangiç NAT/Toplam Okult HBV prevalansi Teknik Havuz büyüklügü Özellik
Polonya   2005   311 962 036   1 63 000   Roche 24 5 31 PD olarak saptandi
Polonya   2005   311 962 036   1 63 000   Chiron 6 1 490 000
Portekiz   2006   3 174 074   1 50 000   Roche 6  
Portekiz   2006   3 174 074   1 50 000   Chiron ID  
Ispanya     2004-2006     39 1 641 891     1 42 000     Roche ID 1524 merkezde
Ispanya     2004-2006     39 1 641 891     1 42 000     Chiron 6  
Ispanya     2004-2006     39 1 641 891     1 42 000     in house 8  
Slovenya 2007 4 30 000 1 7 500 Chiron ID  
Japonya     1999     381 40 591 962     1 107 000     Roche 500 40 PD, 60 kronik
Japonya     1999     381 40 591 962     1 107 000     Multiplex 50  
Japonya     1999     381 40 591 962     1 107 000       20  
Ghana 2005/6 3 18 400 1 6 000 in house ? çalisma
Antiller 2005 0 74 959 ? Chiron ID  
47
HBV NAT Kullanmayan Ülkeler
48
Fransa

• Genel popülasyonda kronik tasiyici 0,2-0,5
• HBV insidansi 2-3 bin/yil yeni olgu
• 1994 sonrasi rutin asi
• HBsAg pozitifligi
• Düzenli bagisçida 0,02 10 000
• Ilk bagisda 9,3 10 000
• Ortalama 1,4 10 000

49
Fransa

• Kan merkezlerinin 50den fazlasi sensitivitesi
  0,05-0,08 ng/dl HBsAg test kitleri kullaniyor
• A-HBcde de sensitif yöntemler kullaniliyor
• Sensitif ELISA ile PD 20, MP NAT ile 15 gün
• ELISA ile saptanan 2 olgu MP NAT ile negatif

50
Fransa

• Transfüzyona bagli HBV son 4 yilda 0
• 1985-2003 4 olgu, PD, DNA ile saptanmis
• Toplam bagis 2,5 milyon ünite/yil
• Transfüzyona bagli residüel risk 1 1 700 000
• Risk altindaki alici sayisi 2

51
Fransa

• HBV enfekte kan alanlarda kronik HBV gelisme
  riski 4,
• Kr KC hastaligindan ölüm Kronik HBV
  enfeksiyonlularin 0,97si
• (Pereira ve ark)
• Özetle 12 ya da 13 yilda 1 TBHBV görülecek ve 50
  yilda 1 kisi Kr KC hastaligindan ölecek

52
Ingiltere

• HBV riski 1 60 000 250 000
• A-HBc prevalansi 0,4
• Son 10 yilda PT HBV çok az
• NAT düsünülmüyor
• NATa alternatif A-HBc öneriliyor

53
Ingiltere, SHOT Raporu
Etken 1997 öncesi 97 98 99 2000 01 02 03 04 05 Toplam Ölüm
HAV 1 1 1 3 -
HBV 3 1 1 2 1 1 1 1 11 -
HCV 1 1 2 -
HIV 1 1 2 -
HEV 1 1 -
HTLV 1 2 2 -
Bakteri 2 3 4 4 7 5 1 3 2 31 7
Malarya 1 1 2 1
vCJD 1 1 1 3 -
Toplam 11 7 5 7 9 5 3 5 1 4 57 8
54
Amerika

• FDA, 2005de 2 HBV DNA kitine onay vermis
• Maliyet etkin bulmuyor ve bagisçilarda
  kullanmiyor
• A-HBc rutin ve NATa alternatif
• Roche Ampliscreen ile verim 1 300 000

55
Amerika
Çalisma Test HBV DNA HBV DNA Verim Takip
Çalisma Test Pozitif Verim Takip
1 395 4 1.01 149 000 Yapilmadi
2 3000 19 0.63 1 37 000 Yapilmadi
3 2900 12 0.41 148 942 6 (NAT negatif, 3'ü a-HBs pozitif)
HBsAg negatif, a-HBc pozitif örneklerde HBV DNA çalismasi. HBsAg negatif, a-HBc pozitif örneklerde HBV DNA çalismasi. HBsAg negatif, a-HBc pozitif örneklerde HBV DNA çalismasi. HBsAg negatif, a-HBc pozitif örneklerde HBV DNA çalismasi. HBsAg negatif, a-HBc pozitif örneklerde HBV DNA çalismasi. HBsAg negatif, a-HBc pozitif örneklerde HBV DNA çalismasi.

• Amerikada yayinlanmis üç ayri çalismanin verileri

56
Amerika
Test HBsAg () DNA () HBsAg (-) DNA () HBsAg (-) DNA (-)
63 000 1080 2 1874 3 59 797 95

• Amerikan Kizilhaçinin üç yillik çalisma (A-HBc
  pozitif bagisçilarda HBV DNA çalismasi) verileri
• Sonuç A-HBc reaktiflerde DNA pozitifligi 0,96

57
Norveç

• Tüm bagisçilarda HBsAg, yeni bagisçilarda (bir
  önceki bagisin üzerinden 6 ay geçmisse) A-HBc
  bakiliyor
• NAT yerine A-HBcnin yeterli oldugu düsünülüyor

58
Kanada

• 5 yillik (2001-2005) verilerin retrospektif
  degerlendirilmesi
• 4 140 862 tam kan bagisçisinda residüel riskler
• HIV için 1 7.8 milyon,
• HCV için 1 2,3 milyon,
• HBV için 1 153 000
• HIV ve HCVde residüel risk çok düsük
• NAT verimi de düsük rutinde kullanimi uygun
  degil
• HBVde durum daha riskli
• Sensitivitesi yüksek HBsAg ve a-HBc testleri
  kullanilarak risk azaltilmali NAT uygun degil

59
HBV NAT Kullanan Ülkeler
60
Japonya

• Tarama yöntemi Aglütinasyon
• Seronegatif donörlerde MP NAT
• NAT () ise
• ELISA ile HBsAg, A-HBc ve A-HBs
• Viral yük belirleme ve DNA sekans analizi

61
Japonya
HBV DNA (IU/ml) Anti-HBc Anti-HBc Anti-HBc Anti-HBc
HBV DNA (IU/ml) Negatif Negatif Pozitif Pozitif
HBV DNA (IU/ml) Anti-HBs Anti-HBs Anti-HBs Anti-HBs
HBV DNA (IU/ml) Negatif Pozitif Negatif Pozitif
lt25 18 1 21 21
25-75 32 3 7 10
75-250 53 1 11 4
250-750 82 0 3 2
gt750 107 3 1 1
Toplam 292 8 43 38
62
Japonya

• 15 721 seronegatif örnekte 158 NAT
• 95 geç dönem (GD), 60 erken dönem (PD)
• 60 PD olgudan 22si incelenmis 11i alicida
  serokonversiyon
• 95 GD olgudan 33ü incelenmis 1i alicida
  serokonversiyon

63
Isviçre, Algoritma

• Ilk bagis HBsAg, A-HBc, HBV NAT MP
• A-HBc tekrarlayan reaktifse iki farkli yöntemle
  konfirmasyon A-HBs HBV NAT ID
• 262 18 143 A-HBc , NAT
• Bagisçi örnekleri 5 yil boyunca 1 ml ve -30
  derecede saklaniyor, hasta örnekleri saklanmiyor

64
Almanya

• Uzun zamandir HBV NAT kullaniyor
• In-house NAT ve zenginlestirme ile
• 2 3,6 x 106 pencere dönemi
• 4 3,6 x 106 a-HBc () kronik tasiyici
• Rutinde a-HBc taranmiyor
• Karsit görüs ID NAT kullanilsa bile a-HBc
  taranmalidir
• Geç dönem HBV tasiyicilarinda HBsAg ve a-HBc
  reaktif olsa dahi DNA düzeyi çok düsük oldugundan
  NAT negatif sonuç verebilir (3)
• HBsAg reaktifken NAT negatif ise HBsAgnin
  yalanci pozitifligi, HBsAg kontaminantlari veya
  primerlardan kaçan HBV mutant formlari akla
  gelebilir

65
NAT her zaman dogruyu bulur mu?
66
Slovenya
Örnek Procleix Ultrio HBsAg A-HBc A-HBs Roche Amplicor
1 - - Gösterilemedi
2 - - Gösterilemedi
3 - - lt 60 IU/ml
4 - - 491 IU/ml

• 30 000 örnek / 3 ay 4 HBV DNA pozitif

67
Ingiltere Gana

• 16 yasta HBsAg 15 pozitif
• 40 yasta A-HBc 100 pozitif
• Bagisçilarda okult HBV 162
• Viral yük lt 500 IU/ml, 10luk MP NAT 50
  yakaliyor
• Viral yük lt 100 IU/ml iken enfeksiyöz olmadigi
  kanitlanamamis

68
Çin, Bize benzer bir örnek olabilir mi?
69
Çin, Shenzen

• 3 yillik retrospektif bir çalisma
• Kapasitesi 50 000 bagis / yil olan bir merkez
• Bagisçilarin 60i ilk bagis ve genç popülasyon
• Modifiye bir hesaplama ile residüel riskler
  belirlenmis
• Buna göre
• HBV için 1 17 500,
• HCV için 1 60 000
• HIV için 1 900 000
• A-HBc reaktivitesi ve pahaliligi nedeniyle
  düsünülmemis
• Algoritma.

70
Çin, Shenzen
Test Ulusal Kit Ithal Kit Konfirmasyon
A-HCV Hizli çubuk test 3rd gen Ortho Chiron, RIBA 3 rd
HBsAg Hizli çubuk test Auszyme Abbott Ortho, Neurtalization
A-HIV Hizli çubuk test Melia, Organon Melia, WB
71
Çin, Shenzen

• Sonuç (residüel riskin azaltilmasi için
  öneriler)
• Maliyeti fazla artirmadan HBV için 0,1 ng/mlden
  daha duyarli bir EIA kiti kullanmak
• Universal HBV asilamasi yapmak
• 4. gen. HCV Ab-Ag kitlerine geçmek
• 4. gen. HIV Ab-Ag kitlerine geçmek
• Düzenli bagis araligini 180 gün üzerine çekmek

72
Yeni Moda
A-HBs
73
Trend.

• A-HBc pozitif
• A-HBsnin yüksek (gt100 IU/ml) titre pozitif kan
  kullanilir
• Çünkü yeterli nötralizan antikorlarin
  varliginda viral konsantrasyon son derece düsüktür

74
Kan Kullanilir mi?

• CMV, EBV, VZV, HBV, B19 vb.nin immün direnç
  baskinlandiginda (hatta güçlü sellüler ve
  nötralizan antikorlari olan hastalarda) reaktive
  oldugu gösterilmis
• Çogu alicinin immün direnci düsük/baski altinda
• Anti-HBs pozitif / HBV DNA negatif bagisçidan
  alinan KCin oldukça zayif viral yük ve
  nötralizan antikorlarinin varligina ragmen
  enfeksiyon bulastirdigi gösterilmis

75
Ikinci örnek

• KLLli bir erkek hastanin Klorambusille
  tedavisinden 1 yil sonra Fludarabin baslanmis ve
  hastada akut HBV gözlenmis
• Klinisyen PT hepatit tanisi koymus ve hastanin
  öyküsü incelenmis
• Yüzlerce ünite transfüzyon almis olan hastanin
  KLL tanisi almadan önce asilandigi ve hem a-HBc
  hem de a-HBssinin pozitif oldugu saptanmis
• Sonraki arastirmalarda enfeksiyonun 25 yil önce
  Down sendromlu ve Kr KC hastalikli bir kardesi
  olan esinden cinsel yolla aldigi belirlenmis
• Bu kisi ile hastanin yüksek düzeyde sekans
  homolojisi gösterdigi saptanmis ve enfeksiyonun
  25 yil sonra reaktive oldugu kanitlanmistir
• Immün yetmezligin nedeni ise Klorambusile oranla
  çok daha ciddi etki yapan Fludarabin olarak
  belirlenmis

76
Öneri???

• Transfüzyon almis bir hastada herhangi bir viral
  enfeksiyon saptandigindan sorumlu transfüzyondur
  v
• Posttransfüzyon enfeksiyon
• transfüzyon bulasi mi reaktivasyon mu
  anlasilmalidir v
• O zaman Immün sistemi
• baskilanmis hastalarda transfüzyon
• öncesi yeterli miktarda örnek alip
• saklanmalidir

77
SONUÇDaha güvenli transfüzyon yüksek
teknolojiye bagimlilik artan maliyetler iyi
organize olma gerekliligi
78
Aklimizda bulunsun

• Ülkemizdeki kan bankalarinin tümü
• Uygun yöntem kullaniyor mu?
• Yöntemi uygun kullaniyor mu?
• Algoritma dogru mu?
• ALT, Anti-HBc, Neopterin, HCV Core AG gibi
  testleri uygulayabilir miyiz?
• Kalite kontrol????

79
BIZIM GÖRÜSÜMÜZ

• Önce PTH oranlarimizi belirleyelim
• Büyük merkezlerde NAT deneyelim
• Tarama yöntemimizi ve algoritmamizi netlestirelim
• NAT yapip yapmayacagimiza
• Yapacaksak birlikte veya yerine ne yapacagimiza
  sonuca göre karar verelim