CURSO DE POST-GRADO AUDITORIA PSICOLOGICA EN SISTEMAS DE SALUD

1
CURSO DE POST-GRADO AUDITORIA
PSICOLOGICA EN SISTEMAS DE SALUD
2
AUDITORIA EN SALUD MENTAL EN OBRAS
SOCIALES Y PREPAGAS
Ps. Karina Odelli
3
COLEGIO DE PSICOLOGOS DE TUCUMANFEDERACIÓN DE
PSICOLOGOS DE LA REPUBLICA ARGENTINA
SEPTIEMBRE 2010
4
SALUD MENTAL

• El estado de equilibrio de un sujeto y el
  entorno socio-cultural lo que garantiza su
  participación laboral social y de relaciones para
  alcanzar su calidad de vida . OMS

5

• Año 2001
• OMS plantea Sí a la atención, no a la
  exclusión
• Cambios en la concepción de los problemas de
  la Salud Mental y de cómo responder a ellos
• Se da lugar a Servicios en la Comunidad con
  fuerte componente en la rehabilitación social y
  la participación de los usuarios

6
METAS

• Implementación de políticas, planes y
  programas de salud mental a nivel nacional, que
  exige participación de muchas áreas técnicas
• Promover la capacitación de profesionales y la
  capacidad de investigación
• Reformar servicios de salud mental requiere
  conocimiento, costos y eficacia de las diferentes
  opciones

7
Particularidades de la Salud Mental

• Patologías son de evolución crónica
• Alta prevalencia por la duración de la
  enfermedad y sus tratamientos
• Variabilidad de criterios diagnósticos y
  tratamientos

8

• Difícil para medir resultados por razones
  regionales (influencias culturales ) del estado
  salud enfermedad
• Utilización de servicios es sensible a las
  condiciones de accesibilidad de la oferta
  (distancia geográfica, horarios, coseguros)
• Las necesidades de servicios no son las
  preferencias de la población sino las condiciones
  Epidemiológicas

9

• EL MERCADO DE
• LA SALUD MENTAL EN LA
• ARGENTINA

10

• Mitad Siglo XX oferta de servicios de
  internación en Hospitales Públicos monovalentes
• Al final años 50 con la gestión de Carrillo se
  abren los Servicios de Atención Psiquiátrica
  ambulatoria en Hospitales Generales .
• Obras Sociales incorporan Psiquiatría en sus
  programas de cobertura

11

• Años 60 el sector público y privado se
  reparten el mercado de la Internación según
  capacidad de pago.
• La atención ambulatorio era ámbito de
  tratamientos particulares
• Años 70 se incorporan otras disciplinas de la
  salud mental Psicología, TO, Trabajo Social

12
Fallas en el Mercado de la SaludSalud Mental

• Equidad
• Bienes Tutelares
• Rendimientos Crecientes
• Incertidumbre sobre la Incidencia de la
  enfermedad
• Incertidumbre sobre la Efectividad

• Relación entre pobreza y enfermedad mental
  que acentúa problema de la inequidad
• Se refuerza la idea salud mental como BIEN
  TUTELAR
• Aparición de Monopolios
• Grupos con certeza de estar enfermos y que
  niegan la posibilidad e enfermar
• Incertidumbre en el diagnostico y
  terapéutica

13
COMPONENTES DEL MERCADO DE LA SALUD MENTAL

• ACTORES
• LA DEMANDA
• LA OFERTA
• MARCO REGULATORIO PMO
• FINANCIAMIENTO
• PRECIOS

14
ACTORES

• Pacientes
• Obras Sociales y Prepagas
• Obras Sociales Prepagas
• Prestadores
• El Estado

15
DEMANDA

• En salud mental se hace referencia a la
• DEMANDA
  ASISTIDA
• Particularidades
• no se produce
• no es accesible
• no es percibida

16
Quienes demandan es Salud Mental en la Seguridad
Social ?

• Demanda asistida Patologías graves
• (psicosis-trastornos afectivos-retraso mental
  ..) Internación
• En los últimos años , con la apertura
  dispositivos ambulatorios , se da lugar a la
  atención a l resto de las patologías.

17
Cual es la tendencia?

• Cambios en las expectativas de pacientes y
  familiares.
• Cambios en la evolución de algunas enfermedades.
• Cambios en las patologías y motivos de consultas
• Cambios económicos y laborales

18
OFERTA

• Médicos Psiquiatras. Psicólogos
• Establecimientos Públicos y Privados de
  Internación
• Servicios de Atención Ambulatoria públicos y
  privados
• Volumen Concentración y Atomización de la Oferta
• Organización de la Oferta
• Tendencia

19
Oferta. Modalidades de contratación de las obras
Sociales

• Ambulatorio servicios contratados de forma
  directa por prestación
• Ambulatorio por día cama.
• Quedaba a cargo de la Obra Social la
  acreditación y el control de calidad de la
  prestación contratada
• Se produce crecimiento importante de la OFERTA ,
  que no respondía a la DEMANDA

20
Oferta

• Los proveedores de Servicio en Salud Mental la
  gran mayoría son del sector PRIVADO
• Se podría decir que desde la Obras Sociales y
  Prepagas se destaca la cobertura en dispositivos
  ambulatorios
• y la exclusión en la modalidad de internación
• Mientras que sector PUBLICO cobra relevancia
  los dispositivos de internacion

21
Oferta

• Surge la modalidad de contratación en redes
• Generando sistemas de control AUDITORIA
• -de prestaciones
• -de facturación
• -de control de calidad
• Nuevas formas de pagos módulos y capitas

22
PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIOPMO

• AÑO 1996 Ministerio de Salud de la Nación
  Argentina , introduce PMO
• (Ley 23.660 de Obras Sociales )
• Año 2002 se declara emergencia Sanitaria
  Nacional, PMOE aun vigente

23
PMO

• Programa de salud referido al conjunto
  prestaciones esenciales que deben garantizar los
  agentes del Seguro de Salud a sus beneficiarios
• De carácter OBLIGATORIO para los agentes de
  Salud quienes no son meros financiadores sino
  responsables de la cobertura de salud de la
  población beneficiaria
• (M.S.N. año 2002)

24
Garantías del PMO

• Prestaciones de prevención, diagnóstico,
• tratamiento médico/psicológico, odontológico,
• medicamentos.
• No admite períodos de carencia
• No admite modificación de co seguros
• Las prestaciones no incluídas a través de
• mecanismos de excepción

25
Financiamiento

• Cuánto se paga?
• Quién financia?
• Cómo se financia?
• Modalidades de contratación y pago
• Cómo se determina?
• Cual es la tendencia?

26
Qué busca cada uno de los actoresFinanciadores

• Alto estándar de atención para sus beneficiarios
• Protección de abusos de los profesionales y de
  los usuarios
• Predicción en el gasto
• Inserción en el mercado y control del mismo

27
Prestadores

• Alto nivel de atención
• Mantenimiento del nivel profesional
• Adecuado ingreso y nivel social
• Beneficiarios
• Alto nivel de atención
• Satisfacción relación profesional-prestador
• Accesibilidad
• Simplicidad de trámites administrativos

28
Prestaciones del PMO en salud Mental

• Cobertura
• Internación Psiquiátrica 30 días p/afiliado
• año calendario
• Hospital de día 60 días p/afiliado/año
  calendario
• Consulta domicilio Atención domiciliaria y
  urgencias No se establecen límites

29
Cobertura PMOE

• Hospital de Día 30 días/afiliado/año calendario
• Atención ambulatoria 30 consultas afiliado/año
  calendario 4 por mes
• Formulario terapéutico con precios de referencia
• Medicación 40 ambulatoria. Algunos de cobertura
  al 70

30
PMOE

• Se asegura consulta programada mayores de 65
  años en domicilio
• Cobertura al 100 en todas la modalidades de
  Institucionales, con limite de tiempo
• La cobertura es de treinta (30) sesiones por
  año, hasta cuatro (4) por mes
• Internación para patologías agudas
• Hospital de día hasta treinta (30) días por
  año

31
Nomenclador Prestacional

• Código
• 330101
• 330102
• 330103
• 330107
• 330111
• 330112

• Prestación
• Psicoterapia Individual
• Psicoterapia grupal
• Psicoterapia Pareja o Vincular
• Consulta farmacológica
• Pruebas Psicométricas
• Pruebas proyectivas

32
Nomenclador

• Código
• 330201
• 330202
• 330301
• 330302

• Prestación
• Hospital de día
• Hospital de noche
• Talleres de actividades grupales de prevención
  primaria y secundaria
• Estimulación Temprana

33
LOS ACTORES DEL MERCADO DE LA SALUD Y PMO

• Sector Público
• No se rige por los limites del PMO tanto en
  atención ambulatoria como internación
• Pude operar como referencia
• Obras Sociales
• Hay comportamientos desiguales según las obras
  sociales
• Regula los tratamientos ambulatorios e
  internación
• Establece co-seguro para prestaciones que
  superan límites del PMO
• Prepagas
• Se rige estrictamente en los tiempos y cantidad
  de cobertura
• Establece pago de co-seguro en atención
  ambulatoria con cobertura de PMO

34
Fortalezas del PMO

• Marco regulador
• Financiadores legitima r la cobertura ofrecida
• Beneficiarios asegurarse la cobertura básica
• Herramienta
  
• Facilita la Planificación de Servicios
• Prevé gastos en salud mental dentro de ciertos
  limites
• Instrumento
• Permite evitar abusos
• Financiadores-prestadores-usuarios

35

• A Futuro
• Permitiría establecer indicadores de efectividad
• Gestionar sistemas asistenciales como marco de
  diseños de programas asistenciales

36
Debilidades del PMO

• No se lo puede considerar PROGRAMA
• Canasta básica de servicios obligatorios
• Acota Frecuencia y duración de los tratamientos
• Los limites y duración de prestaciones están
  establecidos por las modalidades asistenciales
• No define extensión de cobertura en internación
  o tratamiento ambulatorio

37
Comentarios

• No especifica si la cobertura de 30 por año es
  por prestación o la suma de ellas
• No está fundamentado el criterio que establece
  limite de tiempo y cantidad
• Responde a modalidad de tratamientos
  (individual, familiar) sin considerar patologías
• No da respuesta de cobertura a patologías
  crónicas

38
El sistema de la Seguridad Social

• Es aquel que tiene como finalidad hacer de que
  la persona tenga acceso a un mínimo de bienes y
  servicios indispensables
• Principios
• Solidaridad
• Igualdad
• Subsidiariedad
• Las obras Sociales forman parte del Sistema
  dela Seguridad Social

39
Entidades Prestacionales que componen el Sistema
de Salud

• Obras Sociales
• Compuesto por Afiliado Obligatorio
• Prepagas
• Entidades a las que se accede de modo optativo o
  voluntario .
• Se los denomina Beneficiarios Optativos u
  Obligatorios
• Se rigen por el Nomenclador Nacional, siendo
  el organismo de Control la Superintendencia de
  Salud de la Nación. APE
• Modalidad de Ingreso es por Declaración Jurada
  de salud y con Carencias

40

• Cobertura
• Planes cerrados beneficiario se atiende solo
  con prestadores contratados
• Planes Abiertos o cobertura mixta
  beneficiario puede acceder a la prestacion por
  profesionales contratados o por sistema de
  reintegro.

41
Auditoría

• Año 1970, en Argentina va tomando cuerpo la
  Auditoría en las prestaciones de salud
  paralelamente al crecimiento de la Seguridad
  Social como FINANCIADOR de la atención médica
• Control del flujo de los recursos económicos
  volcados en el pago de servicios de salud
• Este enfoque conceptual dio lugar a la
  Auditoria Técnica- Administrativa

42
Auditoria Técnica administrativa Objetivos

• EVALUAR la estructura física del establecimiento
• MEDIR grado de capacitación de los
  profesionales técnicos administrativos en función
  de la demanda
• CONSTATAR la eficacia del equipamiento
• ESTIMAR nivel de la calidad de las prestaciones
  en función de las norma de atención, los
  registros

43
Objetivos

• EFECTUARacreditación de centros asistenciales
  y certificación de prácticas
• DETECTAR desvíos y sesgos en el manejo de los
  recursos económicos a través del personal
  administrativo -contable

44

• AUDITORIA TECNICA-ADMINISTRATIVA
• ES LA BUSQUEDA Y EVALUACION
• DE LOS NIVELES DE EFICIENCIA
• DE LAS PRESTACIONES ASISTENCIALES

45
Auditoria de Servicios

• Puede ser Interna o externa
• Puede ser realizada en los aspectos técnicos
  administrativo y profesional
• Se puede llevar a cabo en el ámbito de las
  salud pública o privada
• Auditoria de Servicios ambulatorios o de
  Internación

46
Evaluación de Servicios

• Consultorios externos
• Centralizada
• Profesionales de la salud mental en relación
  de dependencia
• (hospitales del Estado)
• Descentralizados
• Profesionales de la salud mental contratados
  por arancel
• (cons. de obras sociales )

• Internación
• Centralizada
• Servicios de Salud Mental propios con
  profesionales a sueldo (hospitales )
• Descentralizados
• Servicios de Salud mental contratados con
  profesionales remunerados con arancel

47
Auditoria de Facturación

• Tiene como finalidad entender en el
• análisis evaluación, liquidación y/o
• reintegro de las prestaciones y/o
• facturaciones vinculadas con la atención en
• Salud Mental brindada a los beneficiarios

48
Auditoria de FacturaciónAcciones

• Observaciones del Auditor en SM
• Específica de profesional de SM, sobre la
  documentación (ej HC) se analiza la facturación
  pertinente.
• Observaciones Técnicas
• Facturación no cumple con el nomenclador
  convenido
• Observaciones Administrativas
• Las que se presentan en la facturación y son
  casi de exclusividad del área administrativa

49
Auditoría Compartida

• Procedimiento donde el Auditor de Salud Mental
  de una Obra Social o Prepaga se reúnen con el
  Auditor (o profesional) de la entidad de
  servicio contratado a los efectos de
• Analizar evaluar- monitorear
• el convenio o lo que pueda ir surgiendo del
  mismo

50
Auditoria CompartidaObjetivos

• Allanar diferencias que puedan surgir de la
  facturación
• Permite una comunicación fluida entre los
  prestadores y el auditor
• Cumple una función docente para ambas partes

51
Auditoria en Terreno

• Lo lleva a cabo el auditor con el fin de
  verificar la situación del paciente en una
  entidad determinada durante su proceso de
  asistencia
• Apunta preferentemente a la Internación en
  Salud Mental

52
Auditoria de Terreno

• Acciones
• Auditor en Salud Mental
• Analiza HC
• Entrevista con el paciente
• Reunión con el equipo o profesional
• tratante
• De ser posible entrevista con los familiares
• Elaboración de informe
• -Institución Prestadora
• -Obra Social o Prepaga
• 
  

53

• ASEGURAR LA ASISTENCIA
• PRESTACIONAL
• CUALICUANTITATIVAMENTE
• OPTIMA

54
Tipos de Auditoria

• ESTRUCTURA
• PROCESO
• RESULTADO
• Modelo de Donabedian

55
Auditoria de Estructura

• Verificación de la habilitación de los recursos
• Físicos
• Humanos
• Organización - Equipamiento

56
Como se evalúa la Estructura?

• Mediante leyes, normas, resoluciones
• y decretos que regulan la actividad
• profesional, asistencial y el sistema de
• obras Sociales y Prepagas
• Programas de control de calidad basados en
  el
• enfoque estructural y la acreditación de las
  
• instituciones
• GuÍas de evaluación de estructuras y de
• antecedentes profesionales

57
Auditoria de Proceso

• Analiza los componentes de una buena atención
  profesional
• Considera lo que se efectúa para prestar y
  brindar servicios
• Incluye las acciones del paciente como del
  profesional para determinar un diagnóstico o
  indicar un tratamiento
• Trata de establecer razonabilidad y veracidad
  entre las acciones ante la demanda de atención

58
Auditoría de Proceso

• Los procedimientos de la Auditoría se llevan a
  cabo mediante
• Historia Clínica como registro donde
• se comprueba la atención del beneficiario
• Los contratos convenios entre el prestador y
  el prestatario

59
Auditoria de Resultado

• Es el cambio atribuible a la actuación del
  profesional que se produce en el estado actual y
  futuro de la salud del paciente
• mejora en la calidad de vida
• nuevas actitudes del paciente
• la satisfacción del paciente
• Se basa en la recolección de toda información
  posible que permita valorar la eficiencia, la
  eficacia y la efectividad de todos y cada uno de
  las prestaciones ofrecidas al beneficiario
• Evalúa indicadores prestacionales, cobertura
• Brinda conocimientos

60
Auditoría en Salud Mental

• Es el análisis crítico y sistemático de la
  calidad asistencial de los servicios de salud
  mental dispensados recursos utilizados,
  procedimientos de diagnóstico y tratamiento,
  resultados obtenidos y calidad de vida de los
  pacientes afectados
• Ps. Oscar Cardozo

61
Auditoria en Salud Mental

• La construcción de un modelo de Auditoria
  en SM implica considerar especificidades que
  la diferencian de la Auditoria médica.
• a)-Definir el sujeto objeto de evaluación
• Que evaluamos?
• b)-La finalidad o meta
• Para que auditar?
• c)-las acciones
• d)- Capacidad del Auditor

62
Propiedades

• El lugar de la Auditoria pasa a ser un punto
  de articulación de las necesidades de los
  diferentes sectores del sistema de salud
  financiador-prestador-beneficiario
• Al decir de Mario Testa seria el espacio en el
  que convergen tres lógicas diferentes Económica,
  Técnica y Política

63
Meta o finalidad de la Auditoria

• Considerando la complejidad de los problemas
  que plantea la salud mental, la cantidad de
  variables que intervienen en el proceso
  terapéutico, la diversidad de acciones que
  requieren los problemas (tratamientos conjuntos,
  situación social ínter consultas medicas ) para
  un adecuado diagnostico, el entrecruzamiento de
  viejas y nuevas patologías
• La Auditoria debe garantizar la
  interdisciplinariedad e intersectorialidad para
  el resultado de sus acciones

64
CAPACIDADES DEL AUDITOR

• Ser agente de cambio
• Capacitarse en nuevos modelos de Gestión
• Hacer uso racional de los recursos

65
Espacios de desarrollo de la Practica de
Auditoria

• Salud Pública
• Auditor de campo
• Niveles de conducción o Planificación
• Hospitales Servicios de Salud mental
• Obras Sociales/Medicina Prepagas
• Entidades Gremiales y Profesionales
• Consultoras
• Gerenciadoras de Salud
• Empresas de Medicina Labora

i

66
Responsabilidad de la Obra social o Prepaga

• El auditor puede ser responsable en el ámbito
  Civil en materia Penal
• no hay responsabilidad Objetiva, ya que el
  auditor no actúa como profesional Indicador de
  conducta sobre el paciente.

67
Autorización Previa

• De la Prestación
• Es un recurso de control de las Obras Sociales
  y Prepagas
• Control técnico administrativo.
• Las prestaciones Psicología y Psiquiatría
  normalmente suelen requerir de este paso para
  efectivizarlas

68
La Prestación Limitada

• de la Cobertura
• Responde a la política prestacional de la
  entidad sostenida en su condición presupuestaria
• Es acción del Auditor intervenir ante
  situaciones de extensión, acepción de pedido de
  cobertura o prestaciones excluidas.
• Las prestaciones de Psiquiatría suelen entrar
  en estas limitaciones. Ej 12 consulta por año x
  beneficiario

69
INDICADORES DE LA UDITORIA

• DE CALIDAD
• DE RENDIMIENTOS
• DE COSTOS

70
Indicadores de Calidad

• 
  
• Evalúan CALIDAD DE LA ATENCION
  
• DEL PROCESO
  
• Historia
  Clínica
• Pruebas efectuadas
• Los tratamientos

71
Indicadores de Calidad

• De resultado
• Los logros o resultados obtenidos del
  tratamiento (evolución )
• La aceptación del paciente por la
  prestación/nes recibidas.
• Internacion los días de internación .

72
Indicadores de Rendimiento

• Marcan decisiones políticas en la entidad
• Apuntan a recursos y evaluación a la actividad
  realizada y los objetivos previamente definidos

73
Indicadores de Rendimiento

• Eficiencia
• Utilización efectiva de los recursos
• Utilización programada de los mismos
• Pretende valorar en el sistema de atención la
  cantidad de producción efectiva

74
Indicadores de rendimiento

• Eficacia
• Es la fuerza para obrar. Relación entre
  procedimiento y resultado
• Actividad realizada
• Actividad programada

75
Indicadores de Rendimiento

• Efectividad
• Es la relación entre eficacia , eficiencia e
  impacto
• Objetivos alcanzados
• Objetivos logrados

76
Indicadores de Costo

• COSTO ES LO QUE SE DA O PAGA POR UNA PRESTACION
• En Auditoria lo que interesa es la Ecuación COSTO
  BENEFICIO
• Optima atención prestacional a bajo costo

77
Indicadores de Costo

• El análisis de Costo permite a las
• entidades definir los políticas en el sentido
• prestacional variando acorde a las
• necesidades o para competir en el mercado

78
Indicadores de Costo

• Beneficiario cada una de las personas que
  integran la población
• Frecuencia cantidad de prestaciones realizadas
  en un periodo determinado. Ej. la cantidad de
  prestaciones psicoterapia Indiv 330165 en los
  últimos (12) doce meses
• Tasa de Uso (TDU) es el resultado del
  cociente entre la frecuencia y la población
  acumulada, todo multiplicado por la cantidad de
  meses que involucre la medición.

79

• Cápita Es el resultado del cociente entre el
  costo total de determinada prestación en un
  periodo determinado y la población acumulada
  multiplicada por la cantidad de meses que
  involucre la medición.
• Costo por Paciente Es el resultado del cociente
  entre el total del costo de una determinada
  prestación y la cantidad de beneficiarios que
  utilizaron la prestación multiplicado por la
  cantidad de meses que involucre la medición.

80
Flujograma de las acciones del auditor

• Inicia con Evaluación de la Estructura de lo
  ofertado
• Paso siguiente, Evaluación del Proceso de la
  Atención
• Para finalizar con la Medición de los Resultados
  

81
A modo de conclusión

• El auditor en su proceso de EVALUACIÓN
• busca problemas y sugiere SOLUCIONES
• que generen oportunidades de cambio
• mediante la TOMA DE DECISIONES

82
Aportes de otras disciplinas a la Practica de la
Auditoria en Salud Mental

• Economía de la Salud
• Epidemiología
• Estadística
• Negociación
• Teoría de las Decisiones
• Legislacion

83
(No Transcript)