Olivier Langeron

1
Intubation Difficile en urgence

• Olivier Langeron
• Département d Anesthésie-Réanimation
• Hôpital de la Pitié-Salpêtrière

2
Contrôle des voies aériennes en médecine durgence
Accès airway
Conditions dintubation souvent
difficiles Lintubation trachéale est elle
nécessaire et quand ? Difficultés souvent
accrues environnement, logistique, expérience
Risque dinhalation bronchique (sang et
liquide gastrique) Lésions associées (
traumatisme cranien et/ou facial, lésion du
rachis cervical )
Situation critique
3
Difficultés du Contrôle des Voies Aériennes
Ventilation au Masque
0
8
Souffrance cérébrale Mort
facile
impossible
0
8

Laryngoscopie - Intubation
Benumof JL Anesthesiology 1991
4
Analyse du processus
Ventilation au Masque
0
8
Souffrance cérébrale Mort
facile
impossible
Interaction
0
8
Laryngoscopie - Intubation

5
Définitions de lintubation difficile (ID)
ASA ID si avec laryngoscopie conventionnelle

gt 3 tentatives ou gt 10 minutes SFAR
ID si avec laryngoscopie conventionnelle gt 2
tentatives ou gt 10 minutes CAFG ID si
avec laryngoscopie conventionnelle gt 2
tentatives ou un changement de lame,
utilisation d'un mandrin ou autre technique si
échec de laryngoscopie
6
Incidence des intubations difficiles en
anesthésie réglée en fonction des définitions
Auteurs N Incidence Trois tentatives Rose 94
18.500 2,5 ou plus Rose 96 3.325 1,9
Dhalival 94 15.616 1,16 Mauvaise
Wilson 88 778 1,5 visulatisation El-Ganzouri
96 10.507 6,1 de la glotte
3 à 4
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Incidence de lID en fonction du système
préhospitalier
Auteur Année N ID Echec Pays
Cantineau 1997 224 4 0 F Orliaguet 19
97 157 2.6 2.6 F Adnet 1998
691 11 0.9 F Total F
1924 11.6 0.5 Total US
2715 13.1 7.8 Total US SAU
1399 6.3 1.1
Daprès Adnet F. Contrôle des voies aériennes en
urgence, 1999
8
Règles élémentaires
Préoxygenation Prévention de l'inhalation
bronchique Monitoring (SpO2 , ETCO2)
9
Durée d'apnée

• En pratique temps SaO2 lt 90
• Au niveau régional, la concentration d'O2 dépend
  du rapport DO2 / VO2 local
• augmentation de la VO2
• diminution du débit sanguin régional

Polytraumatisé Sujet à risque
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Stocks en O2 (en ml)
Compartiments FiO2 0,21 FiO2
1 Poumons 630 2850 Sang Plasma 7 45 Globules 7
98 804 Myoglobine 200 200 Tissu
interstitiel 25 160 Total des réserves 1650 4059
dont mobilisables 1425
3699
x 2,6
11
Stock d'O2 et épuisement des réserves en O2 (SaO2
SvO2 35 )
Réserves (ml) Air 1425 O2 pur 3699 VO2
300 ml/min 3' 09 8' 08 VO2 150 ml/min 6'
16 16' 16
12
Désaturation pendant lapnée
13
Décision dintubation
Tout le matériel doit être prêt
Manoeuvre de Sellick Induction séquence rapide
Préoxygénation
Intubation Trachéale
Confirmer la position du tube
Ventilation au masque
Echec
Intubation
Efficace
Inefficace
- Mandrin souple - Trachlight?
- ML-Fastrach? intubation - Combitube?
Oxygénation
ML-Fastrach? intubation

Oxygénation Transtrachéale
Echec
Echec
Coniotomie
Intubation trachéale rétrograde
Algorithme pour lintubation trachéale
difficile en médecine durgence
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Basic Airway Management Praticien Junior
Techniques particulières Praticien senior
Libération des VAS (obstruction) Maintien du
rachis cervical Luxation mandibule Ventilation
au masque Utilisation de canules orale ou
nasale O2 transtrachéale Intubation
Intubation ML Fastrach Combitube Intubation
Retrograde Guides lumineux Coniotomie Trachéotomi
e
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Prédiction de la VMD
Impossible - hypertrophie amygdales linguales
- laryngospasme / bronchospasme Possible -
augmentation du risque après 3 échecs
dintubation trachéale - critères de VMD

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Ventilation au masque impossible / difficile

• Causes multiples (Echecs dintubation
  )
• Facteurs prédictifs
• barbe (OR 3.2) , IMC gt 26 (OR 2.7) ,
  édentation (OR 2.3), age gt 55 ans (OR 2.3),
  ronflement (OR 1.8)
• Les priorités maintien de loxygénation
• prévention de linhalation

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Prédiction de lID en situation durgence

• Essentiellement liée aux circonstances
• Traumatisme facial ou cervical
• Brûlure
• Hémoptysie
• Epiglottite, corps étranger des VAS
• Difficultés denvironnement (incarcération )
• Liée au patient
• Obésité cou court, grossesse, intoxication
  médicamenteuse
• Mallampati gt 2, DTM lt 6,5 cm, OB lt 3,5 cm

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Difficulté en fonction de létat
de conscience
19
Etat des lieux difficulté en fonction
de la sédation
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Déroulement d une ISR

• Préoxygénation
• Administration d un hypnotique
• Administration d un curare
• Compression du cartilage cricoïdien
• Intubation orotrachéale sous laryngoscopie
  directe

21
Adnet F et Col. Am J Emerg Med 1997
Cormack
22
(No Transcript)
23
Abord direct de la trachée après ponction de la
membrane intercricothyroïdienne
Epiglotte
Os hyoïde
Cartilage thyroïde
Cordes vocales
Membrane intercricothyroïdienne
Cartilage cricoïde
Trachée
24
Jet ventilation système
Principe connection 3 bars gachette
   simple et rapide dutilisation, faible
coût  -  injection manuelle, pas de mesure de
la pression intratrachéale
(vérifier lexpiration )
25
Enregistrement de la pression trachéale et du
déplacement de la cage thoracique au cours dune
obstruction de VAS sous jet ventilation
Bourgain JL, BJA 1990
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Basic Airway Management Praticien Junior
Techniques particulières Praticien senior
Libération des VAS (obstruction) Maintien du
rachis cervical Luxation mandibule Ventilation
au masque Utilisation de canules orale ou
nasale O2 transtrachéale Intubation
Intubation ML Fastrach Combitube Intubation
Retrograde Guides lumineux Coniotomie Trachéotomi
e
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Masque Laryngé (ML) Masque Laryngé pour lID -
Fastrach

• ML dispositif de sauvetage pour la ventilation
  et loxygénation Parmet JL et al.
  Anesth Analg 1998
• Mais pas de protection totale contre linhalation
  et difficultés pour intuber la trachée car
• - tube trop long et trop flexible
• - passage difficile de la sonde à travers les
  bandelettes
• - obstacle de lépiglotte

Fastrach Brain AI et al.Br J Anaesth. 1997
28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
32
(No Transcript)
33
Fastrach et mobilité rachis cervicalBrimacombe
et al Anesth Analg 2001
moy (DS) Déplacement Rotation maximale
maximal (C3, mm) sagittale (C2-C3,
) Ventilation masque 1,9 (1,2) 2,7
(3,2) Intubation-laryngoscope 2,6 (1,6) 2,7
(3,3) Intubation-Fastrach 1,7 (1,3) 1,1
(5,5) Insertion-Masque Laryngé 1,7 (1,3) 2,4
(4)
Intubation Naso-trachéale 0,1 (0,7) 0,2 (3,2)
Fibroscope
P lt 0,01 versus contrôle

34
Combitube
2 tailles adultes 37 F et 41 F
100 ml
5 à 15 ml
35
Comparaison taux de réussite Combitube / ML en
préhospitalier
Combitube 86 ML 82
Rumball, Prehospital Emergency Care 1997 ( n
470 )
36
Coniotomie
37
Technique classique dintubation rétrograde
38
Nombre Durée de tentatives (min) Conventionnel
le 6 1 18 1 Rétrograde 1 lt 5
Barriot P., Riou B., Crit. Care Med. 1988
39
Ponction Passage du guide Succès dans la
sonde Cricothyroïdienne Usuel 29
Cricothyroïdienne Œillet latéral 75 Sous
cricoïdienne Usuel 70 Sous cricoïdienne Œillet
latéral 100
Daprès Lleu et al., Ann. Fr. Anesth. Réanim. 1989
40
membrane Cricothyroidienne
Technique du second guide
Intubation Trachéale Rétrograde
Epiglotte
Cordes Vocales
1 cm
1 cm
membrane Cricothyroidienne
41
Complications
Hématome au point de ponction Lésions des cordes
vocales Apnée par stimulation laryngée Obstruction
respiratoire Emphysème sous cutané après
ventilation en PP
42
Critères de choix dune technique

• Situation clinique
• Lexpérience de lopérateur
• Rapidité de la réalisation de la technique
• Pourcentage attendu de réussite de la technique
• Caractère invasif de la technique

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Conclusion

• Lurgence accroît les difficultés et les risques
  du contrôle des voies aériennes
• Les algorithmes formalisent la distinction entre
  le premier impératif loxygénation et lobjectif
  "secondaire", lintubation trachéale
• La distinction des techniques doxygénation et
  dintubation au sein des algorithmes est une
  nécessité