Intraoperative Radiation Therapy (IORT) Adjuvant to Resection in Treatment of Pancreatic Cancer

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TUMORE DEL PANCREAS
Stefano Cereda Dipartimento Oncologico Ospedale
S. Raffaele - Milano
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RICHIAMI ANATOMICI
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(No Transcript)
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EPIDEMIOLOGIA
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EPIDEMIOLOGIA
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CARCINOMA PANCREATICO Quarta causa di morte per
tumore Responsabile del 5 delle morti per
tumore 50000 morti/anno in Europa 28000
morti/anno negli USA
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malattia dell'anziano circa 80 dei pazienti ha
tra 60 e 80 anni e lt 2 meno di 40 anni
lieve prevalenza per il sesso maschile. Fattori
ormonali responsabili della crescita neoplastica
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EZIOLOGIA
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Pancreatic cancer progression
Hruban et al
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• EZIOLOGIA
• RAZZA non esistono dati univoci
• FAMILIARITÁ Ruolo non chiarito. La reale
  importanza potrà essere apprezzata se i difetti
  genetici saranno identificati
• FATTORI AMBIENTALI-OCCUPAZIONALIlavorazione del
  DDT Rischio Relativo aumentato di 7 volte e
  correlato con durata dell'esposizione e dose

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ASPETTI CLINICI
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SINTOMATOLOGIA
Il carcinoma del pancreas è frequentemente
sintomatico.La mancanza di specificità di alcuni
di questi sintomi è causa di ritardata diagnosi.

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ASPETTI DIAGNOSTICI
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• L'approfondimento diagnostico strumentale è
  condizionato da
• finalità diagnostica e stadiazione
• disponibilità strumentale
• expertise disponibili

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• Ecografia addome
• TAC
• RMN
• esami ematochmici
• PET
• Ecoendoscopia/ERCP
• Laparotomia

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Ca 19.9 il più usato ed il più specifico. Può
non essere espresso in relazione alla negatività
dell'antigene di Lewis. Alti livelli possono
essere condizionati dalla presenza di colostasi
CAM 17-1 alta sensibilità e specificità con un
buon valore predittivo sia per il positivo che
per il negativo
CEA bassa sensibilità, specificità e VPP.
Accuratezza diagnostica che non supera il 67
DUPAN-2, CA50 poco utilizzati con indici di
sensibilità e specificità di poco superiori al CEA
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DIAGNOSI E STADIAZIONE

• PRESENZA / ASSENZA LESIONE
• CRITERI OPERABILITA (soggettivi)
• coinvolgimento strutture circostanti
• coinvolgimento strutture vascolari
• metastasi a distanza

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STADIAZIONE
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STADIO T1 Tumore lt 2 cm T2 Tumore gt 2 cm T3
Tumore esteso oltre il pancreas ma senza
infiltrazione del tripode celiaco o dellarteria
mesenterica superiore T4 Tumore infiltrante il
tripode celiaco o larteria mesenterica
superiore N1a Interessamento di un linfonodo
regionale N1b Interessamento di più linfonodi
regionali
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STADIO IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T3 N0
M0 IIB T1-3 N1 M0 III T4 N0-1 M0 IV T1-4 N0-1
M1
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PROGNOSI
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Adenocarcinoma of the pancreas is the deadliest
of all of the cancers
Stato di malattia mediana 5 anni
operabile 12-20 mesi 5-20
localmente avanzata 6-12 mesi 0
metastatica 3-6 mesi 0
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(No Transcript)
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PRINCIPI di TERAPIA stadio IA-IIB (III)
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CHIRURGIA RADICALE
l'approccio chirurgico rappresenta un tempo
fondamentale
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CHIRURGIA RADICALE per i tumori della testa del
pancreas prevede la duodenocefalopancreasectomia
secondo Whipple o secondo Longmire-Traverso
(conservazione del piloro) La chirurgia del
corpo e coda prevede la spleno-pancreasectomia
distale Queste metodiche possono essere
accompagnate o meno da linfoadenectomia allargata
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(No Transcript)
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WHIPPLE
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SPLENOPANCREASECTOMIA DISTALE
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• FATTORI PROGNOSTICI
• ? Centro
• Stadio
• ? Grading (G3)
• ? Dimensioni (gt 3 cm)
• PS
• CA19.9
• Margini di resezione (R0-R1-R2) (?)
• Sede ?

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CHIRURGIA RADICALE - complicanze
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PANCREATIC SURGERY
MORTALITY FOR PANCREATO-DUODENECTOMY Low-volume
hospital 16.3 High-volume hospital
3.8 Definition of highvolume hospital at
least 16 PD / year
N Engl J Med 2002
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CHIRURGIA RADICALE
Chirurgia sola 12 mesi
mortalità 2-16
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PATTERN OF FAILURE

• local failure 25-62
• isolated local failure 0-35
• distant failure 51-79
• early failure (lt6 mo) 90 distant

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RADIOTERAPIA
Limpiego postoperatorio della radioterapia è
giustificato dallelevato rischio di recidiva
locale
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PATTERN OF FAILURE

• local failure 25-62
• isolated local failure 0-35
• distant failure 51-79
• early failure (lt6 mo) 90 distant

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CHEMOTHERAPY
Survival 2-year 5-year No CHEMO 30 8 CHEMO 40
21 HR0.71 (0.55, 0.92), p0.009
5FU 425 mg/m2 LV 20 mg/m2 x 5d every 4 w
Neoptolemos NEJM 2004
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ADJUVANT CHEMOTHERAPY

• Gemcitabine
• mDFS 14.2 mo.
• Observation
• mDFS 7.5 mo.

Neuhaus ASCO 2005
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WHAT DID WE LEARN ?

• surgery alone is inadequate
• micrometastases occur often early
• systemic therapy as 1st postop treatment
• local failure is the rule
• consider chemoradiation
• nearly every case is candidate for a multimodal
  approach

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PRINCIPI di TERAPIA stadio III
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LOCALLY ADVANCED DISEASE
NEARLY ALL PATIENTS DEVELOP METASTATIC DISEASE

• early stage ? systemic therapy
• advanced stage ? local therapy ????

CHEMO SHOULD ALWAYS BE THE 1st TREATMENT
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PHASE II TRIALS STAGE III
chemo?chemoRT vs chemo
chemo x 3 cycles (various regimens)
p0.0009
GERCOR - ASCO 2005
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PRINCIPI di TERAPIA stadio III-IV
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CHIRURGIA PALLIATIVA Opzione selezionata intra
o preoperatoriamente I sintomi da palliare
sono Ittero Turbe del transito Dolore
Associazione degli stessi
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TRATTAMENTO DELLITTERO
L'ittero può essere palliato per via chirurgica,
endoscopica o percutanea La scelta chirurgica
dipende dall'esperienza degli operatori, dalle
condizioni cliniche del paziente, dallo stadio di
malattia, dalla situazione contingente
(intraoperatoria o meno) e dai materiali
eventualmente disponibili
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TRATTAMENTO DELLITTERO
Le derivazioni biliari possono essere eseguite
con diverse metodiche (colecisto-digiunostomia,
colecisto-gastrostomia, coledoco-duodenostomia
latero-laterale) La derivazione più efficace è la
epatico-digiunostomia su ansa a Y secondo Roux
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NIHILISM
1.Taylor EJC 1993 Should further studies of
chemotherapy be carried out in PC?
2.Lionetto EJC 1995 No standard treatment is
available for advanced pancreatic cancer
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CHEMIOTERAPIA
ORR
Gemcitabina 4-26
5-FU c.i. 8
5-FU bolo 0
Capecitabina 7
UFT 0
Raltitrexed 5
Epirubicina 20
Cisplatino 21
Oxaliplatino 0
CPT-11 9-25
Paclitaxel 8-10
Docetaxel 0-14
Topotecan 0-10
Rubitecan 7
Ifosfamide 7-22
Exatecan 1

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FARMACI PIU USATI (UE)
of Patients
Source ISIS, Medicare Audit
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USO DI GEMCITABINA
Sample 258 patients
Source Tandem Cancer Audit, 1/01 - 10/01
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(No Transcript)
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cereda.stefano_at_hsr.it