Enjeux

1
Enjeux éthiques, juridiques et sociaux dans
lévaluation des technologies de la santé

• Lorraine Caron, Ph.D.
• Chercheure consultante, AETMIS
• 19 Février 2008

2
Plan

1. Pourquoi considérer ces enjeux ?
2. Éthique, moral, juridique, social de quoi
   parle-t-on ?
3. Approches méthodologiques
4. Exemples
5. Défis actuels et conclusions

3

1. Pourquoi considérer les enjeux éthiques,
   juridiques et sociaux (EJS) dans lévaluation des
   technologies de la santé (ETSa) ?

4
I. Pourquoi ?

1. LETSa est un exercice dévaluation des
   bénéfices, risques, coûts, et autres impacts des
   technologies

5
LETSa une évaluationHeitman, 1998 Lehoux
Williams-Jones, 2007

• Exercice de synthèse et dappréciation des
  données pertinentes afin détablir lutilité
  dune technologie pour une population donnée
• Implique des choix méthodologiques qui ne sont
  pas neutres sur le plan des valeurs
• déterminer les bénéfices et les risques et
  limportance qui leur est respectivement accordée
  (ex. années de vie gagnées vs. qualité de vie)
• sélectionner les publications qui respectent les
  exigences de léthique (ex. conflit dintérêt et
  biais de publication)
• établir des limites appropriées en fonction dun
  ratio coût/bénéfice (ex. jusquoù aller pour
  gagner des années de vie ? Éviter un cas de
  maladie ? Maintenir en vie ? Améliorer la qualité
  de vie ?)
• circonscrire les bénéficiaires
• Décisions souvent prises en labsence de données
  claires et dans un contexte appelé à évoluer,
  doù limportance de la transparence

6
I. Pourquoi ?

1. LETSa est un exercice dévaluation des
   bénéfices, risques, coûts, et autres impacts des
   technologies
2. Le but de lETSa est de contribuer à une prise de
   décision informée pour lutilisation optimale des
   technologies

7
ETSa et prise de décision
Contexte décisionnel
ETSa
Informa- tion
Décision
Prise de décision
Synthèse et analyse critique des données
pertinentes et conclusions
Mise en contexte et formulation de recommandations
8
Contributions de lETSa

• Modèle 1 Fournisseur de données objectives
• (Ex. Cochrane)
• LETSa inclut la synthèse et lanalyse critique
  des écrits scientifiques et des conclusions
  (assessment). Les décideurs font la mise en
  contexte, formulent les options et prennent la
  décision. Aspects EJS plutôt du ressort des
  décideurs
• Modèle 2 assessment suivi de appraisal
• (Ex. HTA Programme et NICE) Walley, 2007
• LETSa inclut la synthèse et lanalyse critique
  des écrits scientifiques et tire des conclusions
  (assessment par HTA Programme). Un Comité
  dappréciation de NICE fait ensuite la mise en
  contexte et la formulation de recommandations
  (appraisal). Les recommandations obligatoires
  doivent être mises en application dans le NHS.
  Aspects EJS plutôt du ressort du Comité
  dappréciation, orienté par le Citizens Council
• Modèle 3 Fournisseur de données
  contextualisées
• (Ex. AETMIS, FinOHTA)
• LETSa englobe lassessment et lappraisal dans
  un même rapport effectué par la même équipe
  dévaluation. Les décideurs
• prennent la décision. Aspects EJS plutôt du
  ressort
• de lETSa.

9
I. Pourquoi ?

1. LETSa est un exercice dévaluation des
   bénéfices, risques, coûts, et autres impacts des
   technologies
2. Le but de lETSa est de contribuer à une prise de
   décision informée pour lutilisation optimale des
   technologies
3. Le développement technologique pose la question
   Devons-nous faire tout ce qui est possible de
   faire ?

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Enjeux inhérents aux technologies

• Technologies suscitant la controverse morale
• (ex. électrochocs, implant cochléaire, tests
  génétiques, xénotransplantation, greffe cellules
  souches, etc.)
• Enjeu acceptabilité sociale des
• finalités/conséquences de la technologie
• Technologies très coûteuses
• (ex. TEP, DAVG, etc.)
• Enjeu critères dallocation en contexte
• de ressources limitées (efficacité et équité)
• Technologies pas ou peu efficaces
• (ex. viscosuppléance gonarthrose,
  oxygénothérapie hyperbare paralysie cérébrale)
• Enjeu critères dadoption (remboursement)
• (efficacité vs. pression sociale)
• Technologies transformant la pratique médicale
• (ex. télémédecine)
• Enjeu aménagement en fonction des valeurs
• et principes de la médecine/système de santé

11

• Éthique, moral, juridique, social de quoi
  parle-t-on ?

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Morale et/ou éthique ?

• Certains ne font pas de distinction
• Morale (du latin) éthique (du grec) système
  de normes à caractère universel qui oriente la
  conduite humaine
• Dautres proposent une distinction
• Morale certitudes codifiées, i.e., vision de ce
  qui est bien/mal (issues de loi de la nature,
  croyances religieuses, culture traditionnelle,
  etc.) et sa codification en règles de
  comportement pour des groupes socio-culturels
  donnés (ex. morale judéo-chrétienne)
• Éthique proposition de balises dans une société
  pluraliste, i.e., réflexion critique et
  questionnement sur lagir humain individuel et
  collectif dans une société où cohabitent
  plusieurs systèmes moraux

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Aspects éthiques

• Éthique réflexion sur lagir humain (individuel
  et collectif) questionnement sur les exigences
  du respect et de la promotion de la personne
• reflète le plus souvent un idéal de ce qui est
  juste ou souhaitable
• vise à rendre explicite les valeurs, principes et
  conséquences rattachés aux choix/actions/pratiques
  (fonction critique) et
• vise à orienter la décision et laction par ses
  questions et par la proposition de balises
  (fonction normative)
• En ETSa, les aspects éthiques concernent les
  répercussions de la technologie et de ses
  modalités dutilisation sur les schèmes de
  valeurs individuels, professionnels et sociaux,
  se traduisant par
• tensions/dilemmes créés entre lintérêt
  individuel et lintérêt collectif ou entre des
  valeurs/principes (ex. accessibilité vs qualité
  prolongement de la vie vs qualité de la vie,
  etc.)
• dérives possibles par rapport à un système moral
  (ex. morale judéo-chrétienne) ou par rapport aux
  finalités de la médecine et du système de santé

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Aspects juridiques

• Droit ensemble de lois et règlements ratifiés
  par lautorité publique et appliqués dans une
  société
• exprime le plus souvent un consensus social
• régime coercitif (sanction légale)
• vise à harmoniser les rapports sociaux prévenir
  et régler les conflits (fonction régulatrice)
• En ETSa, les aspects juridiques touchent
  lencadrement de la technologie et laménagement
  de son utilisation en fonction des droits et
  responsabilités des parties concernées, tels que
  stipulés par le droit.
• responsabilité civile du fabriquant, de
  létablissement et du médecin
• obligations du médecin et autres professionnels
• encadrement légal du système de santé et services
  sociaux (LSSSS)
• chartes de droits (des personnes, des malades,
  etc.)
• propriété intellectuelle, etc.

15
Aspects sociaux

• Sciences sociales études des sociétés humaines
  et des relations sociales, via un ensemble de
  disciplines utilisant des méthodes scientifiques
  (anthropologie, sociologie, sc. politique,
  psychologie, économie, et histoire)
• élaborent des théories sur rôles des structures
  sociales, nature des interactions entre individus
  et entre groupes sociaux (ex. relations de
  pouvoir), fonctionnement de groupes sociaux (ex.
  profession médicale), etc.
• visent à comprendre et à prévoir le comportement
  humain en société (fonctions explicative et
  prédictive) et, ultimement, à lorienter (ex.
  marketing social et santé publique)
• En ETSa, les aspects sociaux concernent les
  problèmes engendrés par la technologie et son
  utilisation qui affectent plusieurs individus
  dune société, voire des groupes sociaux
  particuliers. Ces problèmes touchent les
  fondements de lorganisation sociale (droits et
  libertés, justice, démocratie, solidarité, etc.)
  et incluent
• Médicalisation, stigmatisation, discrimination,
• iniquités daccès et de traitement,
• iniquités dans la répartition des risques et des
  bénéfices

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Rapports entre éthique, moral, juridique et
social

• Les enjeux éthiques concernent les valeurs
  morales (individuelles et sociales). Ces enjeux
  peuvent donc se retrouver dans toutes les
  dimensions dune évaluation (clinique,
  économique, organisationnelle, sociale,
  juridique)
• Les enjeux éthiques touchent tout autant le plan
  de lagir individuel, que celui de la relation
  md-pt ou des rapports entre groupes sociaux. Ces
  enjeux sont donc souvent traités en lien avec les
  aspects juridiques et sociaux ? Ethical, legal
  and social issues (ELSI)
• La réflexion éthique prend le relai du juridique
  lorsque le droit et la jurisprudence
  (interprétation du droit par les cours) noffrent
  pas de réponses claires à un problème donné ?
  léthique comme interrogation face à
  linsuffisance du droit ou des morales
  traditionnelles
• Les enjeux éthiques incluent des problèmes
  sociaux, mais la perspective de l éthique se
  distingue des sciences sociales par son regard
  prospectif (les dérives possibles), son intention
  normative (ce qui est souhaitable) et sa visée
  pratique (soutenir la décision et laction)

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Léthique de/dans lETSa
Éthique professionnelle (intégrité, rigueur)
Critères décisionnels (coût-efficacité,
acceptabilité et équité)
Priorisation des technologies à
évaluer (cohérence)
Enjeux EJS de la technologie évaluée (conflits de
valeurs)
Réflexion sur les aspects normatifs de lETSa et
sur les choix effectués (transparence)
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• Approches méthodologiques pour lidentification
  des enjeux éthiques, juridiques et sociaux

19
Tendances des organisations dETSa

• Le recours aux approches suivantes en fonction
• des dossiers
• Évaluateur-à-tout-faire lévaluateur examine
  lui-même les dimensions juridique, éthique et
  sociale. Pour chacune de ces dimensions, il peut
  recourir à des ressources (guides, exemples
  antérieurs, experts) pour lorienter
• Contribution dexperts des personnes versées en
  éthique, droit et/ou sciences sociales sont
  sollicitées pour examiner ces dimensions.
• Approche participative un groupe de
  représentants des acteurs concernés est formé
  pour faire ressortir les points de vue et
  identifier les enjeux (Dans certaines
  organisations et/ou pour les dossiers
  controversés).

20
Processus méthodologique

• La méthodologie est élaborée en fonction des
  exigences du dossier, mais inclut habituellement
  les étapes suivantes
• Collecte de données sur les perspectives des
  acteurs concernés par la technologie et ses
  modalités dutilisations, via
• Recension des écrits pertinents
• Collecte de données primaires rencontres,
  entrevues, questionnaire
• Caractérisation des enjeux via lexamen des
  aspects suivants
• Bénéfices et risques/inconvénients potentiels
  pour chacun des acteurs concernés
• Répercussions au regard des finalités de la
  médecine et du système de santé, et au regard des
  fondements de lorganisation sociale
• Tensions/dilemmes créés entre différentes
  perspectives, valeurs ou principes
• Proposition de balises (éthique et juridique)
  pour une utilisation appropriée de la
  technologie

21
Cadres et outils danalyse 1

• Lidentification et lanalyse des enjeux (i.e.,
  leur caractérisation) sappuient sur une
  sélection doutils et de cadres jugés pertinents,
  afin de bâtir une approche adaptée
• Enjeux juridiques ? examen des cadres juridiques
  et autres instruments normatifs lois, chartes
  des droits et libertés, codes de déontologie
  professionnelle, politiques ministérielles,
  lignes directrices de pratique clinique, etc.
• Par exemple, voir le cadre danalyse des enjeux
  juridiques en ETSa de A. Obadia, 2007 appliqué
  à la télémédecine

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Cadres et outils danalyse 2

• Enjeux éthiques et sociaux ? questionnement et
  réflexion à partir de
• liste de questions Hofmann, 2005
• catégories denjeux Heitman, 1998
• grille danalyse des avantages/désavantages
  Autti-Ramo Makela, 2007
• les 4 principes de léthique biomédicale
  (autonomie, bienfaisance, non-malfaisance,
  justice) Beauchamp Childress, 1979
• les 10 principes du dépistage Wilson Junger,
  1968
• Les théories éthiques (ex. utilitarisme le
  plus grand bénéfice pour le plus grand nombre
  égalitarisme partage égal entre chacun équité
  allocation en fonction des besoins), etc.
• etc.

23
Liste de questions extrait adapté de Hofmann,
2005

• Pourquoi cette technologie fait-elle lobjet
  dune évaluation ?
• À quel stade de son développement cette
  technologie est-elle évaluée ?
• Quelles sont les caractéristiques de la
  technologie ?
• Y a-t-il des technologies similaires qui ont été
  évaluées ?
• Y a-t-il des enjeux moraux reliés aux mesures
  deffet utilisés dans lévaluation ?
• Quelles sont les conséquences morales de
  limplantation de la technologie ?
• Est-ce que la technologie remet en question le
  respect de lautonomie et la dignité humaine ?
• Y aura-t-il une obligation morale associée à
  limplantation et à lutilisation de la
  technologie ?
• Est-ce que la technologie remet en question les
  convictions religieuses, sociales ou culturelles
  ?
• Est-ce que lutilisation de la technologie remet
  en question les cadres juridiques existants ?
• Est-ce que la technologie change la relation
  entre le médecin et son patient ?
• En quoi limplantation de la technologie affecte
  la distribution des soins de santé ?
• Quels sont les intérêts des utilisateurs de la
  technologie ?
• Quels sont les intérêts des évaluateurs de la
  technologie ?
• Quelles sont les conséquences morales (ex.
  accessibilité,
• allocation des ressources) des résultats de
  lETSa ?
• Etc.

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Catégories denjeuxextrait adapté de Heitman,
1998

• Enjeux liés à des concepts normatifs en
  évolution
• Santé, maladie, incapacité bénéfice, risque,
  inconvénient, etc.
• Définition des mesures de leffet de
  lintervention (outcome measures)
• Définition des bénéficiaires, etc.
• Enjeux liés au diagnostic
• Impératif de savoir pour promouvoir la santé
• Limites des tests faux positifs/négatifs,
  incertitude pronostique
• Statut de malade, de déviant médicalisation,
  stigmatisation
• Enjeux liés à la prévention et au traitement
• Impératif dagir peu importe le risque et
  priorité au curatif
• Diverses conceptions des bénéfices selon les
  acteurs
• Enjeux liés à la recherche
• Sélection des écrits scientifiques et exigences
  de léthique de la recherche devis crédible,
  aval dun CER, absence de conflit dintérêt
• Enjeux liés à lallocation des ressources
• Priorité à la réduction des coûts et aux ratios
  coûts/efficacité comme critère dallocation, au
  détriment des considérations sur ce que constitue
  une juste distribution (conceptions de
  léquité)

25
Grille danalyse des enjeux extrait adapté de
Autti-ramo Makela, 2007
Acteurs concernés Enjeux si on nimplante pas la technologie Bénéfices si on implante la technologie Enjeux et torts possibles si on implante la technologie
Nouveau-né atteint de la maladie
Nouveau-né porteur sain
Nouveau-né en santé
Parents dun enfant atteint
..
Système de santé
Société Etc.
26
Un processus méthodologique itératif et interactif
Collecte de données perspectives des acteurs
via écrits et témoignages
Caractérisation des enjeux cadre danalyse
adapté et dialogue
27

• Exemples denjeux

28
Réutilisation des cathéters à usage unique
CETS, 1993

• Cette ETSa examine les effets de la
  réutilisation des cathéters au regard de leur
  efficacité et de la sécurité elle aborde aussi
  les aspects éthiques et juridiques dune telle
  pratique. Une mise à jour de cette ETSa est en
  cours.
• Aspects juridiques
• Responsabilité civile en cas de dommages ? ?
  concerne létablissement
• Obligation de divulguer la pratique au patient ?
  ? pas nécessaire si le risque et lefficacité
  sont équivalents
• Considérations éthiques et sociales
• Finalité de la pratique et exigences éthiques ? ?
  acceptable, voire bénéfique en contexte de
  ressources limitées, si efficacité comparable et
  pas de risque accru pour le patient
• Obligation de divulger au patient ? ?
  transparence préférable pour protection du public
  et consentement libre et éclairé
• Responsabilité de létablissement ? ? formuler
  des protocoles de stérilisation et des normes de
  sécurité, ainsi quune politique daccès
• aux cathéters neufs en cas de refus

29
Dispositifs dassistance ventriculaire gauche
implantables (DAVG)CETS, 2000

• Cette ETSa examine les modalités souhaitables
  dutilisation des DAVG (dans quels contextes et
  pour quelles indications) elle note aussi le
  problème dallocation des ressources qui serait
  engendré par une utilisation étendue.
• Aspects juridiques
• Statut de la technologie ? Innovatrice ?
  utilisation avec collecte de données pour
  évaluation
• Considérations éthiques et sociales
• Efficacité éprouvée ? impératif de sauver la vie
• Coûts très élevés ? utilisation étendue non
  souhaitable priorité de lallocation des
  ressources aux technologies plus coût-efficaces ?
• Finalité de la technologie comme alternative
  permanente à la transplantation ? ? inappropriée,
  compte tenu de lefficacité et des coûts

30
Tomographie par émission de positrons
(TEP)AETMIS, 2001

• Cette ETSa clarifie les indications pour
  lesquelles la TEP est cliniquement efficace
  elle propose aussi des balises pour son
  déploiement éventuel. Acquisitions importantes
  depuis 2004 et répartition visant équité
  interrégionale.
• Aspects juridiques
• Statut de la technologie ? Innovatrice, fins de
  recherche ? utilisation clinique avec collecte de
  données pour évaluation et consentement
• Statut du marqueur radioactif ? Expérimental ?
  approbation de chaque lot par Santé Canada
• Considérations éthiques et sociales
• Utilisation clinique en croissance avant preuve
  defficacité et defficience
• Utilisation non rationnelle dune ressource
  rare ? enjeu daccessibilité
• Coûts très élevés et incertitude re efficience ?
  priorité aux indications cliniques efficaces
  déploiement progressif tenant compte des besoins
  cliniques et des ressources humaines et
  matérielles spécialisées requises et en intégrant
  une composante d évaluation de lefficience

31
Diagnostic moléculaire et dépistage du Syndrome
X-fragile AETMIS, 2001

• Cette ETSa se prononce sur lefficacité,
  lutilité, la faisabilité et lacceptabilité de
  diverses stratégies de diagnostic et de dépistage
  du syndrome et du statut de porteurs sains.
• Considérations éthiques, juridiques et sociales
  
• Finalité du test et bénéfices potentiels ? 1)
  conseil génétique et choix reproductifs plus
  informés (et non réduction de lincidence) 2)
  outil de planification de services et prise en
  charge précoce mieux adaptée
• Administration du test moléculaire ? contrôles
  de qualité des services de laboratoire
  appliquer standadrs de pratique développés en
  génétique médicale consentement et retard
  mental ? Élargissement des indications et enjeux
  daccessibilité et déquité
• Impact (positif/négatif) du diagnostic ?
  psychologique, clinique, familial, social
• Cadre légal et partage de linformation génétique
  ? droit à la vie privée implique dissémination
  volontaire de linformation au sein de la famille
• Diagnostic prénatal ? décision en contexte
  dincertitude pronostique
• Dépistage néonatal ? communication dun statut de
  porteur chez un enfant ?
• Risques de stigmatisation et de discrimination
• Exigences éthiques (plans organisationnel et
  politique) pour maximiser lensemble des
  bénéfices potentiels
• limites de lanalyse économique pour la prise de
  décision en génétique

32
Lignes directrices cliniques et normes
technologiques en télépsychiatrie AETMIS, 2006

• Cette ETSa propose des lignes directrices
  cliniques et des normes technologique pour une
  utilisation appropriée de la télépsychiatrie
  sajoute aussi des considérations économiques,
  organisationnelles, juridiques et éthique.
• Aspects juridiques
• Consentement du patient
• Confidentialité du dossier médical
• Responsabilité civile (au site primaire)
• Normes dutilisation à respecter
• Remboursement de lacte, etc.
• Considérations éthiques et sociales
• Accessibilité accrue vs. risque de compromettre
  la qualité de la relation md-pt (perte de la
  rencontre en face-à-face) ? envisager comme
  complément plutôt que remplacement

33

• Défis actuels et conclusions

34
Défis actuels

• Bien que la considération des aspects éthiques,
  juridiques et sociaux fasse partie de la
  définition du champ de lETSa, en pratique ces
  aspects sont peu examinés. Pourquoi ?
• Une question de mission
• Fournisseur de données objectives ou producteur
  de recommandations ?
• Service au requérant seulement ou utilité pour
  lensemble des décideurs du système de santé ?
• Une question de culture
• À qui la responsabilité ? Évaluateurs ou
  décideurs ?
• Incompatible avec le maintien de lobjectivité et
  de lindépendance qui font la crédibilité de
  lETSa ?
• Une question de faisabilité
• Formation des évaluateurs (épidémiologie,
  économie, médecine)
• Manque de soutien (expertise disponible)
• Méthodologie peu explicite (exemples antérieurs,
  absence de guide)
• Une question de priorité
• Temps impartis pour une ETSa de plus en plus
  courts
• Répondre à la question spécifique du requérant ou
  
• aux exigences dune prise de décision éclairée ?

35
Conclusions

• Lexamen des enjeux éthiques, juridiques et
  sociaux est essentiel pour soutenir une prise de
  décision éclairée en vue dune utilisation
  appropriée des technologies
• Cest seulement depuis peu que les approches
  méthodologiques utilisées pour caractériser les
  aspects éthiques sont rendues explicites
• Sil est souhaitable de préciser la démarche
  méthodologique à employer, lapproche doit
  demeurer flexible pour sadapter aux besoins de
  chaque dossier. En effet, ces considérations
  savèrent plus ou moins complexes et prennent une
  place plus ou moins grande selon la technologie
  et la question dévaluation
• Un défi important demeure, puisquà ce jour peu
  de rapports dETSa ont inclus ces considérations
  de manière spécifique et selon une approche
  clairement définie
• Il faudrait davantage démontrer lutilité pour
  les décideurs dexaminer ces aspects dans le
  cadre de lETSa si on souhaite encourager une
  intégration plus systématique de ces aspects à
  lavenir

36
Rapports cités

• Agence dévaluation des technologies et des modes
  dintervention en santé (AETMIS). Télésanté
  lignes directrices et normes technologiques en
  télépsychiatrie. Rapport préparé par Gilles
  Pineau, Khalil Moquadem, Carole Saint-Hilaire,
  Robert Perreault, Éric Levac et Bruno Hamel en
  collaboration avec Alexandra Obadia et Lorraine
  Caron. (AETMIS 06-1) Montréal AETMIS, 2006,
  xxii-76 p.
• Agence dévaluation des technologies et des modes
  dintervention en santé (AETMIS). La tomographie
  par émission de positrons au Québec. Rapport
  préparé par François-Pierre Dussault, Van H.
  Nguyen et Fatiha Rachet. (AETMIS 01-3) Montréal
  AETMIS, 2001, xvi-270 p.
• Agence dévaluation des technologies et des modes
  dintervention en santé (AETMIS). Le syndrome du
  X-Fragile la place du diagnostic moléculaire et
  du dépistage dans une approche intégrée des
  services. Rapport préparé par Ingeborg
  Blancquaert et Lorraine Caron. (AETMIS 01-1)
  Montréal AETMIS, 2001, xxvii-191 p.
• Conseil dévaluation des technologies de la santé
  du Québec (CETS). Les dispositifs dassistance
  ventriculaire implantables devraient-ils être
  employés au Québec ? Rapport préparé par Maurice
  MacGregor. (CETS 2000-1) Montréal CETS, 2000,
  viii-40 p.
• Conseil dévaluation des technologies de la santé
  du Québec (CETS). La réutilisation des cathéters
  à usage unique. Rapport préparé par Roger Jacob
  et Patricia Bentolila. Montréal CETS, 1993, 63p.

37
Références

• Autti-Ramo I, Makela, M. Ethical evaluation in
  health technology assessment reports an eclectic
  approach. IJTAHC, 2007 23(1) 1-8.
• Beauchamp TL Childress JF. Principles of
  biomedical ethics (1979), 5ème édition, Oxford,
  2001.
• Heitman E. Ethical issues in technology
  assessment. Conceptual categories and procedural
  considerations. IJTAHC, 1998 13(3)544-566.
• Hofmann B. Toward a procedure for integrating
  moral issues in health technology assessment.
  IJTAHC, 200521(3)312-318.
• Lehoux P, Williams-Jones B. Mapping the
  integration of social and ethical issues in
  health technology assessment. IJTAHC, 2007
  23(1)9-16.
• Obadia A. The legal context in HTA forgotten or
  forlorn? Présentation powerpoint, HTAi 2007.
  Disponible à http//www.aetmis.gouv.qc.ca/site/d
  ownload.php?fffea392ad5a56e523eb03330038ac8a5
• Walley T. Health technology assessment in
  England assessment and appraisal. Med. J.
  Australia, 2007, 187(5)283-285.
• Wilson JMG Junger G. The principles and
  practice of screening for disease.
• Public health papers 34, 1968.