Sess

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Sessão Clínicado CTIHFL

• Novo Episódio Febril em Pacientes em CTI

Marcelo Gomes dos Santos INFECTOLOGIA / CTI
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Fisiologia da Temperatura corporal

• Temperatura central constante (37,1C - ponto
  fixo)
• Temperatura cutânea ? variável com a temperatura
  do ambiente e capacidade da pele perder calor
  35,2-38C

Produção de calor Perda de Calor
- Metabolismo basal - Atividade química celular - Atividade muscular - Hormonal (tiroxina , GH, testosterona) - Estimulação simpática (adrenalina/noradrenalina) - Rapidez de condução do calor das partes centrais para pele (vasodilatação x vasoconstrição) - Rapidez de transmissão do calor da pele para o meio (temperatura, vento, umidade)
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Fisiologia da Temperatura corporal

• Regulação da temperatura
• Hipotálamo anterior (área pré-óptica) ?
  receptores centrais
• Pele, tecidos e orgãos ? receptores periféricos
  (frio gt calor)
• Hipotálamo posterior ? integração periférica e
  central

? Temperatura ? Temperatura
? da produção de calor Vasodilatação (? até 8x a transmissão de calor para pele) Sudorese ? da produção de calor (termogênese química est. simpática hormonal) Vasoconstricção Piloereção
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Anormalidades da RegulaçãoFebre / Hipertermia /
Hipotermia

• PIROGÊNIOS ? ? ponto fixo por atuação direta no
  hipotálamo
• ? Ativam mecanismos de ? temperatura corporal
  (produção de calor e conservação do
  calor)
• Ptns ou produtos de degradação de ptns
• Toxinas (pp. parede celular bacterianas gt BGN)
• Interleucina-1 (pirogênio leucocitário) ?
  induzida por toxinas, produz febre rapidamente ?
  indução de PGE2 ? ? AMP cíclico
• Outras citocinas (IL-6, TNF-a, IFN)

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Considerações Clínicas da Febre

• Tax normal 35,2-37,3C
• Tax média 36,4 0,4C
• Variação normal diária da Tax 0,5-1C (manhã lt
  final da tarde)
• Variação no exercício da Tax 1-3C

Febre Hipertermia
? temperatura central levando ao ? temperatura corporal Responsivo aos anti-piréticos inibidores de PGE2 AAS e paracetamol inibidores de COX AINE e dipirona inibição de fosfolipase A2 que reduz síntese de PGE2 e bloqueio de transcrição de RNAm de citocinas corticóide Temperatura central normal ? temperatura corporal (descontrole ? aumento do metabolismo, desregulação de neurotransmissores) Não responde aos anti-piréticos e AINE
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Febre em Terapia Intensiva

• Febre temperatura central 38,3C (cateter de
  aa. pulmonar ou bexiga sonda esofageana
  timpânica por infravermelho retal oral axilar)
• Febre alta temperatura central 39,5C
• ? risco de morte
• Febre prolongada (gt 5 dias) infecciosa não
  infecciosa
• ? risco de morte
• 70 admissões associadas a pelo menos 1 pico
  febril (gt38,3)
• 45-55 ? infecções
• 20 ? pós-operatória
• 30 ? outras causas não infecciosas (drogas,
  SDRA, trauma, lesão SNC, pancreatite, IAM,
  hemorragia GI)
• lt 1 ? hipertermias

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Febre em Terapia Intensiva

• Novo episódio febril anormalidade mais
  encontrada em pcts no CTI (50)
• Pcts debilitados / críticos ? temp. média diária
  e ? da variação
• Idosos, ICC, azotemia ou IRC, corticóides ou
  antipiréticos ? resposta febril
• Padrão de febre utilidade limitada ? fatores
  de confusão
• Associada à ? risco de eventos adversos ou
  mortalidade
• ? tempo em VM e de permanência no CTI
• Hipertermia x febre ? difícil diferenciação no
  CTI
• Causas infecciosas, não infecciosas e
  hipertermias

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Febre em Terapia Intensiva

• Hipertermia Deve ser tratada com medidas
  mecânicas ou antagonistas das drogas causadoras.
  Antipiréticos ? dano.
• Termação ? temp. ambiente ? temp. central gt
  40C ? perda do controle de termoregulação
  central ? lesões graves e sistêmicas
• H. Maligna rápido ? temp. rigidez muscular e
  acidose (anestésicos inalatórios ou
  succinilcolina)
• Sd. Neuroléptica Maligna ? insidioso da temp.
  rigidez muscular e alteração do nível de
  consciência (medicações neurolépticas)

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Febre em Terapia Intensiva

• Infecciosas bacterianas e não bacterianas
• 12 admissões comunitárias
• 19 admissões hospitalares
• Internação prolongada, colonização, comorbidades,
  dispositivos invasivos, NPT, HD,
  imunossupressores, Atb de amplo espectro ? MAIOR
  RISCO para infecções no CTI de forma geral e não
  bacterianas.
• Não infecciosas reações a drogas (pp. Atb) e
  hemoderivados mais comuns isoladamente
• Tratamento com antipiréticos ? Infecciosas e não
  infecciosas
• ? lesão cerebral e ? consumo de O2
• ? tempo e custo com investigação de causas
  benignas

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Considerações

• Bernard et. al. ? ibuprofeno 6/6h por 2 dias para
  sepse com febre ou hipotermia
• ? temp., FC, consumo de O2, acidose lática e ?
  uso de antipiréticos (50)
• Não alterou desfecho clínico ou mortalidade
• Schulman et. al. ? terapia agressiva para febre
  (paracetamol 650mg 6/6h medidas mecânicas se
  temp. gt 39,5)
• ? infecções, tempo de Atb e mortalidade ?
  interrompido
• Gozzoli et. al. ? tto mecânico da febre gt 38,5
  reduzindo para 37,5
• controle para infecção, tempo de CTI, tempo de
  Atb e mortalidade

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Avaliação de Novo Episódio Febril

• Alteração de temperatura
• Processos fisiopatológicos ou biológicos
• Ambiente e procedimentos do CTI (colchão, foco de
  luz, ar condicionado, lavagem peritoneal, HD,
  by-pass cardiopulmonar)
• Alteração da termorregulação por drogas ou danos
  ao SNC e autônomo
• Meios de mensuração
• Maior acurácia aa. Pulmonar, cateter de bexiga,
  sonda esofágica ou retal
• Aceitáveis sonda oral, timpânica por
  infravermelho
• Menos desejáveis termômetro axilar, aa.
  Temporal, chemical dot

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Avaliação de Novo Episódio Febril

• Como medir
• Escolher o melhor método para cada tipo de pct
• Anotar o sítio e a hora medida
• Usar de maneira que evite disseminação de
  patógenos
• Como agir ? avaliação CLÍNICA do pct
• Evitar protocolos automáticos de testes
  laboratoriais ou radiológicos para rastreio da
  febre
• Sem necessidade inicial de rastreio para infecções

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Causas não Infecciosas de Febre

• Clínicas
• Revisão das medicações em uso - suspender ou
  substituir se houver suspeita de reação a drogas
  (pp. recém iniciadas)
• Investigação direcionada para a causa (ex. lab.
  exames de imagem)

Drogas TVP e tromboflebite periférica Pancreatite Colecistite acalculosa IAM
AVC Hemorragia adrenal Insuficiência adrenal SDRA Hemorragia cerebral
Isquemia mesentérica Hipertireoidismo Neoplasias Sd. De lise tumoral Infarto pulmonar
Pneumonite Sd. Reconstituição imune Vasculite Dissecção aórtica Rejeição a transplante
Pós convulsão abstinência alcoólica Cirrose TEP Dçs. reumáticas gota
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Causas não Infecciosas de Febre

• Pós operatórias
• Início até 72h do pós-operatório ? avaliar
  feridas operatórias, suspeitar de TVP/TEP ou
  tromboflebite superficial e procedimentos
  invasivos (drenos, SVD) ou atelectasia
• Investigação laboratorial, de imagem e
  bacteriológico necessária se febre outros
  sintomas associados (pp. SIRS)
• Início após 72-96h do pós-operatório ? investigar
  causa infecciosas (ITU, PNM, peritonite, partes
  moles) e outras não infecciosas (drogas, sd.
  Compartimental, local de abordagem cirúrgica
  peritonite ou pneumonite químicas)

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Causas não Infecciosas de Febre

• Drogas ? Início em 8d em média (1-21d) 3d para
  ceder pós retirada (até gt7d)
• Hipesensibilidade ? qualquer droga (leve grave)
  ? Atb (B-lactâmicos), anti-convulsivantes
  (fenitoína), anti-arrítmicos (quinidina,
  procainamida), anti-HAS (metildopa)
• Reação no local da infusão (flebite, abscessos
  estéreis, reação em tecidos subcutâneos) ? Anfo
  B, KCl, sulfas, QTx
• Pirogênios no local das infusões ou nos diluentes
• Estimulantes (levotiroxina), limitantes de
  dissipação de calor (adrenalina / noradrenalina),
  alteração de termoregulação (fenotiazidas,
  anti-histamínicos, anti-parkisonianos)
• Rash e eosinofilia são incomuns
• Reexposição para confirmação diagnóstica ? casos
  leves ???

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Causas Infecciosas de Febre

• Colher culturas se a febre NÃO for sugestiva de
  causas não infecciosas
• Hemoculturas ? 1 amostra 20-30ml de aspiração
  única de sítio único, independente do número de
  frascos a serem processados
• Colher SEMPRE antes de iniciar Atb !!!
• Ideal 3-4 amostras (diferenciar contaminação,
  colonização de catéteres) e nas primeiras 24h do
  início da febre e suspeita de infecção
• Aceitável colher de dispositivos intravasculares
  se não houver condições de punção venosa ou
  arterial ? risco de contaminação
• Culturas adicionais se 48-96h após ainda houver
  suspeita de manutenção de bacteremia ou para
  avaliação de resposta com terapia adequada
• Discriminar data / hora e local da punção

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Causas Infecciosas de Febre

• Dispositivos intravasculares Não realizar
  culturas como rotina !!
• Venoso arterial ? ? risco curta permanência e
  sem cuff (pp. de HD) 2-5/1000 cateter dia e ?
  risco periféricos 0,1/1000 cateter dia
• Examinar sítios de punção diariamente ?
  inflamação, secreção, trombose
• SEM sinais de SIRS ? normalmente não há
  necessidade de retirada
• SIRS/SEPSE, trombose, fenômenos embólicos,
  flebite ? retirar e culturar
• Colher secreção local para GRAM/cultura (?) ?
  aspiração de coleções
• Cateteres venosos ? 5-7cm da ponta intravascular
  para cultura
• Cateteres arteriais ? ponta para cultura (? -
  ?cm)
• Cateteres de aa. Pulmonar ? pontas da bainha e do
  cateter na pulmonar
• Coletar no mínimo 02HMC, sendo no mínimo 01
  periférica (se no sangue do cateter até 02h
  antes da periférica ICS relacionada ao cateter)
• Bacteremia (ou fungemia) persistentes ECO

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Causas Infecciosas de Febre

• PNM adquirida no CTI
• Difícil diferenciação de causas não infecciosas
  (atelectasia, SDRA, ICC)
• IOT, sedação etc ? ? produção de secreções
  anormais
• Exame clínico RX de tórax ? avaliação inicial
• Avaliar TC ou BFC se suspeita e RX normal
• VAP em 25 dos pcts em VM
• Cultura de secreções respiratórias (VM - sec.
  traqueal ou LBA Ar ambiente - escarro induzido)
  ? PROCESSAR EM ATÉ 2 HORAS !!!
• Líquido pleural (preferencialmente guiado por
  USG) para cultura ? avaliar
• Colonização x infecção ? cultura quantitativa
• COLHER SEMPRE HMC !!!

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Causas Infecciosas de Febre

• Sinusite ? Associada a trauma facial ou uso de
  sondas e tubos nasais
• Febre 7 dias 2 critérios maiores (tosse,
  descarga nasal purulenta) ou 1 maior e 1 menor
  (dor de cabeça ou ouvido ou facial ou dente ou
  garganta, respiração ofegante) diagnóstico
  sugestivo ? TC de seios da face
• Sem resposta a Atb empírica punção/aspiração
  dos seios da face
• ITU ? evitar uso indiscriminado e prolongado de
  SVD !!!
• gt parte de bacteriúria associadas a SVD
  COLONIZAÇÂO
• Pcts de ? risco (Transplante renal,
  neutropênicos, cirurgia urológica, obstrução de
  vias urinárias) clínica sugestiva ? URC
• Nunca culturar amostra retirada das bolsas
  coletoras
• PROCESSAR EM ATÉ 1H !!! Senão, refrigerar amostra
• gt10³col/ml bacteriúria ? motivo da febre ? ? ?
  parte NÃO !!!
• Piúria ? infecção !!!

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Causas Infecciosas de Febre

• Infecções de SNC
• Alteração nível de consciência ? punção LCR
  (exceto se contra-indicação)
• Sinais focais ? TC de crânio e depois punção de
  LCR (se necessário)
• Dispositivos intracranianos ou ventriculostomias
  ? LCR dos dispositivos (se houver sinais de
  meningite retirar os dispositivos e culturar a
  ponta)
• Abscessos cerebrais ? aspiração para diagnóstico
• Infecções de sítio cirúrgico (3)
• Associadas a comorbidades, urgência/emergência,
  tempo prolongado, uso adequado de profilaxia Atb.
  (24h !!) quando indicado
• Examinar incisão diariamente (eritema, pus,
  sensibilidade) ? suspeita de infecção ? abrir
  ferida e culturar (biópsia, aspirar coleções)
  evitar swab !
• Cuidados locais (drenagem, abrir a ferida) podem
  ser suficientes para o tto
• Avaliar Atb de acordo com quadro clínico e
  resultado de culturas

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Causas Infecciosas de Febre

• Diarréia e avaliação das fezes no CTI
• gt parte das diarréias dieta e drogas !!!
• C. difficile (10-25) ? uso prévio de Atb ?
  leucograma diarréia
• Enviar 1 amostra de fezes para pesquisa de C.
  difficile se negativo colher 2ª
• Doença grave e teste (-) para Clostridium ?
  considerar retosigmoidoscopia
• Doença grave ? tto empírico com vancomicina
  enquanto aguarda resultado ? 2 amostras negativas
  NÃO TRATAR (? risco de resistência bacteriana)
• HIV ? colher coprocultura e pesquisa de
  coccídeos
• História epidemiológica ? coprocultura, parasitas
  e vírus específicos

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Causas Infecciosas de Febre

• Novos marcadores diagnósticos
• Procalcitonina diagnóstico de SIRS/SEPSE
• Aumento progressivo e valores para diagnóstico no
  início da infecção (gt0,5) SIRS (0.6-2) SEPSE
  (2-10) choque séptico (gt10)
• Interleucina-6 FNT-a TREM-1 não diferencia
  inflamação de infecção
• PCR sem valor diagnóstico específico, porém
  pode ser usado para acompanhamento do tto.

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Causas Infecciosas de Febre

• Terapia empírica com antibióticos ? coletar
  culturas antes !!!
• Se avaliação clínica sugere infecção ? Atb para
  pcts instáveis ou graves ou se houver piora
  clínica evolutiva
• Guiar Atb para os patógenos prováveis de acordo
  com sítio de infecção, comorbidades para germes
  resistentes ou atípicos, epidemiologia local
• REGREDIR ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE ACORDO COM
  CULTURAS !!!
• Infecções não bacterianas
• Investigar se não houver resposta inicial aos
  Atbs
• Avaliar comorbidades, história epidemiológica,
  febre persistente com culturas negativas
• Colher culturas, sorologias, antígenos virais, PCR

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Febre em CTI e Desfecho

• Febre ? benefícios resposta natural às
  infecções orienta diagnóstico e resposta ao
  tto.
• ? malefícios ? metabolismo (consumo de O2,
  dano cerebral) desconforto
• Grande estudo retrospectivo Canadense (20.466
  pcts e 24.204 admissões em todos os tipos de
  CTIs)
• Febre temp. gt 38,3 e Febre alta temp. gt 39,5
• Febre prolongada gt 5 dias
• Resolução da febre 3 dias consecutivos sem
  febre
• 24 com febre e 3 com febre alta em 24h da
  admissão
• 27 com febre e 4 com febre alta após 24h da
  admissão (médias de 1,8 (1,4-3,2) e 4,3 (1,2-7,8)
  dias)

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Febre em CTI e Desfecho

• Medidas de temp. Timpanometria por
  infra-vermelho cateteres de aa. pulmonar ou
  temporal
• Febre temp. 38,3C
• Incidência de 44 e Densidade de incidência
  24,3/100 pcts dia
• 17 apresentam culturas positivas
• 18 mantiveram febre prolongada (gt5d)
• Febre alta temp. 39,5C
• Incidência de 8 e Densidade de incidência
  2,7/100 pcts dia
• 31 apresentam culturas positivas
• 11 mantiveram febre prolongada (gt5d)

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Febre em CTI e Desfecho

• RESULTADOS
• Pcts com APACHE II gt25 ? incidência de febre
  que APACHE II lt25
• ? incidência com aumento da idade
• Incidência ? Pcts neurológicos/trauma (38,2) gt
  cirúrgico (22,8) gt clínicos (21,8) gt cir.
  Cardíacas (17,5)
• Febre culturas positivas em pcts clínicos (26)
  gt cirúrgicos (20) gt neurológicos/trauma (19) gt
  cir. Cardíacas (4)
• Febre alta culturas positivas em pcts clínicos
  (34) cirúrgicos (32) neurológicos/trauma
  (31) gt cir. Cardíacas (12)
• Bacteremia 9 e 19 (febre e febre alta)
• 28 e 53 com critérios de resolução 64 e 33
  alta antes da resolução 9 e 14 morreram antes
  da resolução (febre e febre alta) ? febre alta gt
  risco de morte
• Mortalidade associada ao tempo de início da
  febre, grau de ? da temp. e a categoria do pct
  (modo de apresentação e evolução da febre / tipo
  de pct)

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• OBRIGADO !!!