Terapia Nutricional nas Pancreatites

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Terapia Nutricional nas Pancreatites

• Nathália Nahas Grijó
• Patrícia G. L. Speridião
• Ulysses Fagundes Neto
• Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista
  de Medicina
• Departamento de Pediatria
• Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica

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Papel do Pâncreas

• Digestão de nutrientes
• Sistema imunológico.
• As secreções endócrinas e exócrinas regulam
  metabolismo dos carboidratos (CHO), a
  homeostasia, a absorção de cálcio e a modulação
  do crescimento intestinal
• A função pancreática é estimulada por fatores
  humorais, neurais e pelos sais biliares.
• Moura, 2000.

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Comprometimento do Pâncreas

• Seja ele agudo, crônico ou recorrente, pode levar
  à desnutrição, podendo ser energético-protéica ou
  limitada a alguns nutrientes
• Pode ocorrer ingestão insuficiente de alimentos
  devido a dor abdominal, náuseas, anorexia
• Insuficiência pancreática, enzimática e
  hormonal, incapacitando o indivíduo de repor suas
  necessidades energéticoprotéicas.
• Moura, 2000.

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Critérios para realizar a terapia nutricional

• Avaliação do estado nutricional ? SGA (Subjetive
  Global Assessment)
• Critérios clássicos massa magra, massa protéica
  visceral e muscular definir o grau de
  desnutrição (marasmo/ Kwashiokor)
• Scolapio. Gastroenterol Clin North Am
  199928(3)695-707

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Critérios para realizar a terapia nutricional

• História dietética retrospectiva
• Índices antropométricos (peso, estatura, PCT, CB,
  PCB, BMI)
• Parâmetros Bioquímicos (proteínas plasmáticas
  albumina, transferrina, pré-albumina, proteína
  ligadora de retinol, uréia e creatinina de 24hs)
• Scolapio. Gastroenterol Clin North Am
  199928(3)695-707
• Gracia et al,2004

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• Atualmente, utiliza-se um índice integrativo, o
  Índice de risco nutricional de Buzy (IRN), que
  reúne os dois parâmetros de utilidade na
  avaliação nutricional a diferença de peso e a
  albumina sérica. O paciente com um índice menor
  que 100 é desnutrido.
• IRN1,519 x albumina (g/l)0,1417 (peso
  atual/peso usual)100.
• Azevedo JRA. Revista Bras de Terapia Intensiva,
  9(2)87-95p Abr.1997

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Distribuição das Necessidades calóricas em
crianças saudáveis (Kcal/kg/dia)
Idade TMB Atividade Crescimento Total
1 ano 55 35 20 110
5 anos 47 38 3 87
10 anos 37 38 2 77

• Taxa metabólica basal Atividade Crescimento
• Gurgueira,2003

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Aumento do Gasto Energético Basal (GEB) durante
estresse
Condição clínica Aumento do GEB
Insuficiência cardíaca 15 - 25
Queimados gt100
Sepse 40 - 50

• Nas crianças criticamente enfermas, deveremos
  estimar as necessidades calóricas basais e depois
  ajustálas ao hipermetabolismo.
• Kerner Jr. Parenteral Nutrition 1647-75,1991

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Necessidades calóricas

• Fórmula utilizada Harris Benedict (GEB)
• H66,5(13,8 x P)(5,0 x A)-(6,8 x I)
• M665,1(9,6 x P)(1,9 x A)-(4,7 x I)
• GETGEB x FA x FI x FT (FI1,2 1,5)
• Calorimetria Indireta
• Bottoni et al,2000
• 
  Schwartz,2002
• Gracia et al,2004
• 
  
• 
  
  

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Necessidades calóricas

• Manter balanço nitrogenado positivo ( entre
  quantidade de N ingerido e o excretado)
• Estresse metabólico15-22 (Ptn) ou 1,5-2g/Kg/dia
  ?20-25 AACR.
• CHO 40-60
• Bottoni et al,2000
• 
  Schwartz,2002

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Administração de Proteína

• Regulada pelo grau de catabolismo (determinada
  pela excreção nitrogenada e pelo grau de
  desnutrição)
• Em geral utilizam-se soluções convencionais
  contendo aminoácidos essenciais, semi-essenciais
  e não essenciais (BN).
• Mantendo a relação calórico-protéica entre 100 e
  130Kcal/g de N
• Fujita et al.
  Elsevier Science Publisher,1990.

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Efeito dos nutrientes sobre a secreção normal do
pâncreas

• Nutrientes isolados apresentam diferentes efeitos
  sobre a secreção pancreática exócrina quando
  infundidos no intestino.
• AA essenciais e CHO pouco absorvido (manitol)?
  50 de secreção máxima de enzimas.
• Ca, triglicérides e ácidos graxos de cadeia longa
  ? induzem secreção enzimática máxima.
• Raimondo.Massimo,2003
• Jain et al.
  Pâncreas 19916495-505

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Terapia Nutricional Pancreatite Aguda

• Faz parte do tratamento na PA, suspensão de
  alimentos
• A abordagem tradicional e universalmente aceita
  consiste em abolição da ingestão oral,
  administração de líquidos por via intravenosa,
  uso de analgesia e descompressão do estômago por
  sonda nasogástrica.
• A maioria dos pacientes alimenta-se dentro de 5
  -7dias.
• Alguns pacientes com PA grave necessitam do
  suporte nutricional (depleção nutricional).
• Dickerson.
  Crit Care Med 199119484-90

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O suporte nutricional deve incluir

• A) Dextrose hipertônica
• B) Solução de aminoácidos
• C) Emulsão de gorduras (evitar deficiência de
  ácidos graxos)
• D) Necessidades diárias de eletrólitos e
  vitaminas
• E) Insulina
• F) Bloqueadores H2 (?secreção gástrica)
• 
  
  
• Dimagno ,2003

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Nutrição Enteral Pancreatite Aguda

• Mc Clave foi o primeiro a avaliar a segurança da
  NET em PA, avaliando a relação custo benefício.
• Após fase aguda da doença vômitos, dor, íleo
  paralítico, recuperação das provas laboratoriais
  de função glandular ? VO ou NET.
• Dieta enteral adequada? Ptn, quantidades
  moderadas de CHO, lipídeos na forma TCM.
• Waitzberg,2003
• F.Sáez- Royuela. Revista Brasileira de
  Nutrição Clínica 200217 (Supl.1)72-80
  

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• Deve- se administrar uma pequena quantidade TCL
  indispensáveis para o transporte dos ácidos
  graxos essenciais
• Posição ideal da sonda Jejuno além do ângulo de
  Treitz, obtendo assim menos estímulo e liberação
  das enzimas pancreáticas.
• As fórmulas disponíveis podem ser classificadas
  de acordo com sua composição
• Elementar
• Semi-elementar
• Imunomoduladoras
• Lobo D.J. Surg
  200087(6)695-707.
• F.Sáez-Royuela et al.
  Rev Bras Nutr Clin 200217(Supl.1)72-80

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• Atualmente tem sido utilizadas as fórmulas
  elementares facilitando a absorção dos nutrientes
  e ? secreção pancreática exócrina.
• Suplementação de Na (1g/1000 ml) de NE para
  elevar o pH da fórmula tendo menos estímulo de
  secreção.
• Infusão NE Administração contínua (24hs) com
  BI?20-25 ml/h.
• F.Sáez-Royuela et al. Rev
  Bras Nutr Clin 200217(Supl.1)72-80

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Evidência clínica

• Em 25 pacientes com PA nos quais foi necessário
  suporte nutricional prolongado (NPP e/ou NE). Foi
  utilizado NE em 9 pacientes, apenas 2 em que a
  jejunostomia foi efetuada a 60cm abaixo do ângulo
  de Treitz toleraram adequadamente a NE. No
  restante dos pacientes com NE colocada mais
  próximo do mesmo, houve refluxo para o duodeno
  com estimulação pancreática e recrudescimento dos
  sintomas.
• Waitzberg,2003

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Nutrição Enteral em pediatria

• A oferta calórica inicial é insuficiente para
  atender a demanda metabólica e deve ser
  completada com a via parenteral.
• Pode ser iniciada com 2530 das necessidades
  calóricas do paciente
• Aumentar progressivamente 25 ao dia, conforme
  aceitação
• Quando a NE atingir 6570 das necessidades
  calóricas a NP é descontinuada.
• Gurgueira,2003

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Fórmulas Imunomoduladoras

• NE fórmulas com glutamina, arginina,
  nucleotídeos e ác graxo ômega3.
• Glutamina? é considerada um dos principais
  nutrientes dos enterócitos, ?da concentração
  plasmática é freqüente em pacientes graves
  atrofia da mucosa intestinal.
• Arginina efeitos imunotróficos ? participando da
  regeneração da mucosa intestinal.
• Dejon. Curr Opin Crit
  Care 20017(4)251-256
• Berard. Crit
  Care Med 200028(11)3637-3644
• Boelens. J Nutr
  2001131(9Suppl)2568S-2577S.

21
Evidência Clínica

• Um estudo em pacientes com PA comparando NPTxNPT
  glutamina? houve uma maior liberação de
  interleucina 8 (potente quimiotático ativador de
  neutrófilos).
• Um estudo clínico duplo- cego randomizado e
  controlado recente, comparou a suplementação de
  lactobacilo e fibra na NE precoce em pacientes
  com PA? redução na sepse pancreática no grupo de
  tratamento.
• Olah et al. BrJ Surg
  2002,891103-1107.

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Nutrição Parenteral na Pancreatite Aguda

• Objetivos
• 1) Manutenção de suprimento adequado de Ca,
  proteínas, vitaminas e sais minerais
• 2) Reversão do estado de desnutrição
• 3) Restauração da função imunológica normal,
  ?morbidade e mortalidade.
• NPT? Suprimento de glicose como fonte calórica,
  solução de AA como fonte de N e emulsões
  lipídicas como fonte de ácidos graxos associados
  as vitaminas e sais minerais.
• Moura, 2003

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Administração de Lipídeos

• Máximo de 2,5g/Kg, não ultrapassando de 60 da
  ingestão calórica total
• Infusão 2X na semana para evitar deficiência de
  ácidos graxos essenciais
• Monitorização rigorosa é necessária NPT (3 em1)
• Hiperlipidemia persistente em pacientes com
  pancreatite aguda grave pode significar um mau
  prognóstico
• Moura, 2003

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• Duas condições justificam o uso de gorduras como
  fonte calórica diária
• Pacientes com DM grave
• Complicações respiratórias.
• Uma modalidade da Terapia Nutricional em
  pacientes com pancreatite aguda grave TP mista
  (NPTNE). Nos pacientes que não toleram NE
  exclusiva, muitos autores tem recomendado esta
  associação, com bons resultados, onde a NE
  mínima, é responsável pela nutrição do intestino
  e a NPT garante o suporte metabólico do paciente.
• Karamitsion et al. Enteral.Nutr Rev
  55(7)279-82p,Jul1997.

25
Estudo Clínico

• Mc Clave e col (1997) compararam NP com NE em 30
  pacientes com pancreatite aguda. O suporte
  nutricional nos dois grupos foi iniciado nas
  primeiras 48hs de evolução. A NE foi administrada
  através de sonda Nasojejunal. Os pacientes
  submetidos à NE tiveram menor tempo de
  permanência na UTI, redução do índice de
  insuficiências orgânicas e menor custo,
  comparados com os pacientes que receberam NPT.
• Mc Clave et al. JPEN
  19972114-20

26
Estudo Clínico

• Kalfarentzos e col. (1997) compararam a segurança
  e eficácia da NE em relação à NPT nos pacientes
  com pancreatite aguda grave, através do ensaio
  clínico randomizado.Trinta e oito pacientes com
  pancreatite aguda grave foram randomizados dentro
  de 48 hs para receber NE através de sonda
  nasoentérica ou NPT através de catéter venoso
  central. Eficácia foi determinada através do BN
  do paciente.
• Kalfarentzos et al. Br J Surg, 84,(12),1665-9,Dec.
  1997

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• Resultados NE foi bem tolerada
• Pacientes que receberam NE tiveram complicações
  totais significativamente menores (plt0,05) e
  apresentaram menor risco de desenvolver
  complicações sépticas (plt0,01) do que os que
  receberam NPT
• A ingestão protéica foi comparada entre os grupos
  e não houve diferença significante no balanço
  nitrogenado dos pacientes.
• Kalfarentzos et al. Br J Surg,
  84,(12),1665-9,Dec.1997

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Estudo Clínico

• Windsor e col (1998) avaliaram trinta e quatro
  pacientes com pancreatite aguda de moderada a
  grave foram avaliados e randomizados para
  receber NE ou NPT por 7 dias de TN.
• Os níveis séricos de imunoglobulina M e de
  anticorpos contra endotoxinas ? NP, enquanto NE
  não houve alteração a capacidade antioxidante
  total também decresceu no primeiro grupo e
  aumentou no último
• Windsor et al. Gut 42(3),431-435p,Mar.1998

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• Houve uma redução, embora não estatisticamente
  significante, no requerimento de terapia
  intensiva, na incidência de sepse intra-abdominal
  e falência multiorgânica, na necessidade de
  intervenção cirúrgica e na taxa de mortalidade de
  NE, quando comparado com o grupo NPT.
• Os autores concluíram que a NE não é apenas
  praticável mas pode reduzir a gravidade da
  doença e melhorar parâmetros químicos e
  fisiológicos comparados com NPT
• Windsor et al. Gut 42(3),431-435p,Mar.1998

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Nutrição Parenteral em pediatria

• Glicose Infusão inicial de 4 a 6 mg/kg/min
• Lactentes Infusão tolerada 8 a 13 mg/kg/min
• Crianças com estresse metabólico 8 a 10
  mg/kg/min.
• A concentração máxima de glicose não deverá
  ultrapassar 12,5 por veia periférica e 25 em
  acesso venoso central.
• A administração de insulina com a NP não é
  recomendada em crianças, pois pode levar ao
  depósito de glicogênio e infiltração gordurosa
  no fígado.
• Dimand. Curren concepts in pediatric critical
  care 38-56,1999

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Administração de Lipídeos

• 40 50 das calorias não protéicas
• 1 a 2 das calorias totais devem ser de ácidos
  graxos essenciais ( ác linolênico e linolênico)
• Administração inicial 1g/kg/dia 4g/kg/dia
• Melhor solução TCM TCL
• Keith. Enteral Nutrition 14151-56,1998

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Administração de proteínas

• Em crianças saudáveis o BN ocorre com oferta de
  2,5 a 3 g de AA/Kg/dia
• Lactentes de 1,5g a 2g/kg/dia
• A oferta protéica varia de 10 a 20 do total de
  calorias oferecidas
• AACR minimizar o catabolismo protéico durante o
  estresse metabólico
• Gurgueira,2003

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Suporte Nutricional Pancreatite crônica

• Objetivos Suprir necessidades nutricionais e
  minimizar sintomas de mal absorção.
• Administração de lipídeos deve ser introduzida na
  forma de TCM
• Suplementação de enzimas pancreáticas
• Em alguns casos é necessário suplementação de
  vitaminas lipossolúveis e B12
• Diabetes restringir administração de CHO de alta
  absorção.
• F.Sáez-Royuela et al.
  Rev Bras Nutr Clin 200217(Supl.1)72-80
• Hasse, Matarassi, 2002

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Nutrição Enteral Pancreatite crônica

• Indicação Desnutrição grave
• Dieta polimérica enzimas pancreáticas melhor
  absorção
• Dieta elementar é mais indicada na presença de
  esteatorréia, perda de peso e astenia que não
  regridem com a administração de enzimas
  pancreáticas.
• Smith et al. N
  Engl J Med1982 306(17)1013-1018

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Nutrição Parenteral na Pancreatite crônica

• Raro
• Desnutrição grave
• Intolerância à dor com dieta oral e/ou enteral.
• Cálcio sérico pode sofrer uma acentuada queda
  (reposição com gluconato de Ca) NPT.
• O conhecimento das interações metabólicas de Ca,
  Mg e albumina é de suma importância.
• Moura, 2003

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• Ca /Mg são transportados pela albumina sérica
• Nos casos em que há necessidade de suplementação
  intravenosa de Ca, este íon pode competir com Mg
  pelos sítios de ligação da albumina ? da
  eliminação de Mg hipomagnesemia
• Importante manter níveis de albumina, visto que a
  hipoalbuminemia também acarretará maior excreção
  de Ca.
• Moura, 2003

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Complicações NE x NPT

• Nutrição Enteral
• Obstrução da sonda
• Aspiração
• Hiper/hipoglicemia
• Diarréia

• Nutrição Parenteral
• Flebite
• Trombose
• Hiperglicemia
• Síndrome do roubo celular (desnutridos)
• Teixeira, 2003
• Waitzberg, 2003

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Quando iniciar alimentação VO?

• Critérios utilizados
• Ausência de dor e sensibilidade abdominal
• Redução dos níveis de amilase aos níveis próximos
  do normal e
• Ausência de complicações.
• Dimagno, 2003
• Raimondo, 2003

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• Oferece -se ao paciente 100 a 300 ml de líquidos
  isento de calorias (4/4hs) durante 24hs. Se bem
  tolerada a alimentação VO evolui sendo oferecido
  o mesmo volume contendo nutrientes. Evolução
  gradual da alimentação a cada 3 ou 4 dias para
  alimentos brandos-sólidos. Dieta deve conter de
  50 de CHO, e o conteúdo calórico total é
  aumentado gradualmente de 160 a 640Kcal p/
  refeição.
• Dimagno, 2003
• Raimondo, 2003

40
OBRIGADO!!!!