VIE BILIARI EXTRAEPATICHE

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VIE BILIARI EXTRAEPATICHE
neoplasie
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NEOPLASIE delle VIE BILIARI EXTRAEPATICHE

• sono tumori rari 1 - 3 casi ogni 100.000
  abitanti
• (il cancro del colon ha 40 casi ogni 100.000
  abitanti)
• (il cancro del polmone ha 60 casi ogni 100.000
  abitanti)

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NEOPLASIE delle VIE BILIARI EXTRAEPATICHE
leziologia è sconosciuta, conosciamo solo alcuni
fattori di rischio

• Calcolosi della colecisti e coledoco
• Colangite sclerosante
• Polipi della colecisti
• Flogosi cronica
• Colecisti a porcellana
• Cirrosi biliare primitiva
• Anomalie anatomiche delle vie biliari
• Infestazione da parassiti nei paesi asiatici

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NEOPLASIE delle VIE BILIARI EXTRAEPATICHE
La maggior parte di queste neoplasie sono maligne
e pongono importanti quesiti di diagnosi e
soprattutto di trattamento
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NEOPLASIE delle VIE BILIARI EXTRAEPATICHE
Clinicamente si manifestano con una ostruzione
biliare (ittero), ma spesso sono asintomatiche
nella loro iniziale storia e quando si
manifestano sono purtroppo ad uno stadio molto
avanzato che preclude ogni trattamento di
asportazione chirurgia
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NEOPLASIE delle VIE BILIARI EXTRAEPATICHE
Lunica neoplasia maligna con prognosi
decisamente migliore rispetto a quella della
colecisti e dei dotti biliari, è la neoplasia
dellampolla di Vater
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STENOSI DELLILO EPATICO
MALIGNE
BENIGNE

• Colangite sclerosante
• Stenosi infiammatorie
• Stenosi postoperatorie
• Stenosi postradiazioni
• Carolis disease
• Mirizzis syndrome
• Fibrosi retroperitoneale

• Colangiocarcinoma
• Carcinoma colecisti
• Metastasi linfonodali
• Epatocarcinoma
• Metastasi epatiche

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BISMUTH CLASSIFICATION OF HILAR STRICTURES
Tipo I stenosi del dotto epatico comune a
distanza gt2cm dallilo Tipo II stenosi del
dotto epatico comune a distanza lt2cm
dallilo Tipo III stenosi dellilo, confluenza
intatta e senza coinvolgimento del dotto epatico
destro e sinistro Tipo IV coinvolgimento del
dotto epatico destro e sinistro
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DIAGNOSI E STADIAZIONE DEI TUMORI DI KLATSKIN
DIAGNOSI
STADIAZIONE

• TAC
• RMN
• ECOGRAFIA

• ERCP
• COLEDOCOSCOPIA
• INTRADUCTAL ULTRASOUND
• PET (positron emission tomography)

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NEOPLASIE delle VIE BILIARI EXTRAEPATICHE
nuove metodiche diagnostiche

• citologia diagnostica (scoperta di cellule
  aneuploidi) ottenuta da brushing endoscopico
• digital image analysis (DIA)

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NEOPLASIE delle VIE BILIARI EXTRAEPATICHE
si distinguono

• TUMORI della COLECISTI
• TUMORI delle VIE BILIARI
• TUMORI dellAMPOLLA di VATER

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IL CANCRO DELLA COLECISTI

• è il più frequente
• è spesso associato alla calcolosi
• prognosi gravissima

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IL CANCRO DELLA COLECISTI
epidemiologia e caratteristiche

• è il più frequente
• è spesso associato alla calcolosi
• è tre-quattro volte più frequente nelle donne
• predilige letà avanzata
• è un adenocarcinoma nel 90 dei casi
• prognosi gravissima

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IL CANCRO DELLA COLECISTI
caratteristiche cliniche

• spesso scoperto durante la colecistectomia
• non ha sintomi specifici spesso si manifesta con
  un quadro di colecistite acuta
• sintomi aspecifici includono dolore addominale,
  calo ponderale, nausea, intolleranza ai cibi
  grassi
• il sintomo comunque più frequente è il dolore al
  quadrante superiore destro
• negli stadi avanzati massa palpabile

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IL CANCRO DELLA COLECISTI
diagnosi

• Ecografia
• TAC (computed tomography)
• RMN (magnetic resonance imaging)
• ERCP (endoscopic retrograd cholangiopancreatograph
  y)
• PTC (percutaneus transhepatic cholangiography)

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IL CANCRO DELLA COLECISTI
algoritmo del trattamento due possibilità

• Nessun sospetto preoperatorio
• Sospetto preoperatorio

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IL CANCRO DELLA COLECISTI
algoritmo del trattamento quando non cè nessun
sospetto preoperatorio
biopsia fine della procedura trattamento
palliativo
neoplasia diffusa
scoperta intraoperatoria del tumore
colecistectomia laparoscopica
neoplasia localizzata
Conversione in laparotomia colecistectomia
resezione epatica
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IL CANCRO DELLA COLECISTI
algoritmo del trattamento quando cè sospetto
preoperatorio
tumore localizzato trattamento chirurgico
ittero
stent biliare
sospetto tumore agli esami preoperatori
tumore localmente avanzato o con metastasi
trattamento palliativo
no ittero
tumore localizzato trattamento chirurgico
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IL CANCRO DELLA COLECISTI
terapia

• Resezione chirurgica
• Interventi palliativi

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IL CANCRO DEL COLEDOCO
epidemiologia e caratteristiche

• a differenza del cancro della colecisti, questo è
  più frequente nel maschio
• a differenza del cancro della colecisti, si
  riscontra in una età più giovane

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IL CANCRO DEL COLEDOCO
presentazione clinica

• ittero progressivo
• perdita di peso
• prurito
• dolenzia addominale
• raramente colangite

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IL CANCRO DEL COLEDOCO
Diagnosi - Gold Standard

• percutaneous transhepatic cholangiography (PTC)
• endoscopic retrograde cholangiography (ERC)

poiché la malattia può diffondere per via
sottomucosa e quindi senza compromettere il lume,
queste metodiche, peraltro invasive, sono ora
sostituite dalla RMN
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IL CANCRO DEL COLEDOCO
Diagnosi - Gold Standard
RMN (Magnetic Resonance Imaging)

• ha ormai sostituito la colangiografia
• retrograda e percutanea, infatti
• può diagnosticare la diffusione sottomucosa
• studia il coinvolgimento vascolare
• sostituisce la angiografia invasiva

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IL CANCRO DEL COLEDOCO
terapia

• non sono dimostrate valide terapie mediche
• la sola possibilità di cura è la resezione
  chirurgica
• trattamento endoscopico palliativo

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NEOPLASIA DELLAMPOLLA DI VATER
incidenza

• rappresenta il 10 delle neoplasie delle vie
  biliari extraepatiche

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RESEZIONE CHIRURGICA VERSUS INTERVENTI PALLIATIVI

• Solo 5 20 dei tumori sono resecabili
• Mortalità operatoria del 10 20
• Sopravvivenza a 5 anni lt10

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MIGLIORAMENTO DELLA SOPRAVVIVENZA DOPO CHIRURGIA
PER COLANGIOCARCINOMA DELLILO
Periodo I 1977-85
Periodo II 1986-90
Periodo III 1991-97
Pazienti studiati Pazienti operati Margini
negativi Epatectomia Mortalità operatoria Sopravvi
venza media Sopravvivenza a 5 anni
131 27 (20) 15 (56) 16 (60) 7,4 22 22
48 21 (43) 14 (67) 9 (43) 5 36 ND
90 30 (33) 25 (83) 22 (73) 6 40 56
Saldinger and Blumgart, J Hep Bil Pancr Surg, 1998
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MALIGNANT HILAR STRICTURES PALLIATIVE STENTING

• Plastic versus Metal Stents
• Unilateral versus Bilateral Stenting
• Radiologic versus Endoscopic Stenting
• Covered metallic/Biodegradable Stents/PDT

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METAL VERSUS PLASTIC STENT
Metal stents
Plastic stents
n pazienti 52
49 mortalità a 30 gg.
10
24 percentuale ostruzione 19
27 pervietà media
272 gg. 96
gg. Costo totale 7.542
12.129
Lammer Radiology 1996, 201167
30
METAL VERSUS PLASTIC STENT
Metal stents
Plastic stents
n pazienti 61
34 mortalità a 30 gg.
9,8
26,5 percentuale ostruzione 19
27 pervietà media
230 gg. 90
gg. Costo totale 53,177 Yuan
42,564 Yuan
Guo 2001 CIRSE
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COVERED STENTS
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Currently available expandable metallic
prostheses top to bottom conventional Z, Spiral
Z, Diamond, covered and uncovered Wallstent, and
Za stent
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WALLSTENT RX Biliary Endoprosthesis
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WALLSTENT RX Biliary Endoprosthesis
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WALLSTENT RX Biliary Endoprosthesis
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1. Tumore della testa del pancreas
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2. Stent transpapillare in sede
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1. Tumore della testa del pancreas
39
2. Dilatazione della stenosi con palloncino
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1. Stenosi neoplastica del coledoco
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2. Protesi endocoledocica sovrapapillare
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1. Neoplasia del dotto epatico comune. Notare
langolatura coledocica (freccia)
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2. Protesi endocoledocica sovrapapillare. La
protesi ha accentuato langolatura coledocica,
vanificando il trattamento
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complicanze tardive degli stents

• Ostruzione
• ittero
• colangite
• Colecistite acuta
• Sanguinamento cronico e melena
• Ulcera duodenale o perforazione
• Migrazione dello stent

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NEOPLASIE delle VIE BILIARI EXTRAEPATICHE
terapia chirurgica
La resezione chirurgica o il trapianto di fegato
offrono le sole possibilità di cura di questi
tumori nelle fasi iniziali