Migraine:

1

• Migraine de gaatjestheorie
• Hoop of hype?

Patiëntendemonstratie Oliver Gerlach 15-11-06
2
Patiëntencasussen

• Dokter, ik heb zon hoofdpijn!
• Heb ik geen gaatje in mijn hart?
• Moet ik niet naar de cardioloog?

3
De media

• Februari 2006 Migraine is hot!
• Grote media aandacht Migraine besproken in alle
  grote dagbladen, internet, TV programmas
  waaronder het journaal, buitenlandse media.
• De oorzaak proefschrift M.C.Post
• Shunt closure and migraine relief,
  Universiteit Utrecht.

4
De media

• Strekking van alle nieuws berichten
• Een hartgaatje komt bij veel migrainepatiënten
  voor.
• Zes van de tien migrainepatiënten bij wie het
  gaatje kan worden gesloten hebben baat bij de
  ingreep.

De feiten
5
Theorieën Inleiding

• Proefschrift
• Relatie rechts-links shunt in hart en longen met
  migraine prevalentie
• Effect op prevalentie migraine na sluiting shunt

6
Theorieën Rechts-links shunt

• 1. Patent foramen ovale (PFO)
• Voor geboorte geen pulmonale circulatie
• Na geboorte druk rechter atrium? sluiting klep
  tussen de 2 atria ? fusie
• Indien geen fusie bij druk? re atrium
  rechts-links shunt
• 27 algemene bevolking
• 20 op 80 jr
• Meestal asymptomatisch
• Embolieen
• Orthostatische desaturatie

7
Theorieën Rechts-links shunt

• Atrium septum defect (ASD)
• 1/3 van alle aangeboren hart afwijkingen
• Mn links-rechts shunt met volume overload re hart
• Valsalva manoeuvre
• rechts-links shunt

8
Theorieën Rechts-links shunt

• 3. Pulmonale arterioveneuze malformatie (PAVM)
• Directe verbinding tussen
• a.pulmonalis en v.pulmonalis
• rechts-links shunt
• Rendu Osler Weber syndroom
• Autosomaal dominant
• 70 met PAVM
• 15-33 met ROW hebben PAVM
• 1 op 5000

9
Theorieën Migraine

• 10-12 migraine in algemene bevolking
• 6 mannen piek 30-40 jr 8
• 15-17 vrouwen piek 30-40 jr 27
• 20-30 migraine met aura
• Multifactoriele oorzaak genetische factoren,
  trigger factoren, omgevingsfactoren

10
Theorieën Hypothesen

• Pathophysiologie relatie re-li shunt en migraine
• Trigger substanties in systemische circulatie ipv
  weggevangen door pulmonale vaatbed
• Vasoactieve stoffen vb serotonine
• Embolie ? cerebrale ischemie trigger migraine
• Genetisch substraat betrokken bij zowel migraine
  als atriumseptum defect
• Rol atrial natriuretic peptide in pathogenese
  migraine
• Hypoxemie agv re-li shunt Hb ?. Relatie verhoogd
  Hb en migraine

11
Literatuur PFO

• Patiënten selectie
• Pt met embolische event of systemische
  desaturatie
• Percutane sluiting van PFO 1999-2002
• Evaluatie migraine
• Vragenlijst vlgs criteria International Headache
  Society
• Migraine met aura (MA) of zonder (MA-)
• 2 Neurologen geblindeerd Ma en MA-
• Periode 1 jr voor, 2 mnd en 6 mnd na ingreep

M.C.Post et al, Closure of a patent foramen ovale
is associated with a decrease in prevalence of
migraine.Neurology 2004
12
Literatuur PFO

• Resultaten
• 76 geselecteerd ? 66 vragenlijst geretourneerd
• Tijd PFO sluiting-vragenlijst 579 dgn (110-1419)
• 57 van 66 pt meer dan 6 mnd na sluiting

1 jr voor 2 mnd na 6 mnd na
Migraine 39 (n26) 12 (n8) 16 (n9)
MA 18 6 5
MA- 21 6 11
Plt0.05 Plt0.05 P0.11
Plt0.05 Plt0.05

• Afname migraine 6 mnd na ingreep tov voor 59
• Afname MA 6 mnd na ingreep tov voor 72

13
Literatuur PFO - overige literatuur

• 7 studies verandering in prevalentie van
  migraine na percutane PFO sluiting 6
  retrospectief
• 5 significante afname migraine en migraine met
  aura na sluiting resp 29-62 en 44-74

14
Literatuur ASD

• Zelfde opzet als vorig artikel
• Resultaten
• 75 van 114 vragenlijsten retour
• MA 19 voor sluiting ? 12 na sluiting p0.18
• MA- 11 voor sluiting ? 15 na sluiting p0.55
• Bij 12 patienten verdween migraine, bij 10
  ontstond migraine
• Significante afname frequentie migraine

K. Mortelmans et al, The influence of
percutaneous atrial septal defect closure on the
occurrence of migraine.Eur Heart j 2005
15
Literatuur ASD

• Conclusie geen significante afname prevalentie
  migraine na percutane ASD sluiting
• Dit wordt ondersteund door 2 andere artikelen

16
Literatuur PAVM

• Zelfde opzet als vorige onderzoeken
• Resultaten
• 84 van 105 pt met Rendu Osler Weber syndoom die
  embolizatie van PAVM hebben gehad.
• Migraine 45 voor sluiting ? 35 na sluiting
  p0.01
• MA 33 voor sluiting ? 19 na sluiting p0.002
• Mannen niet significante afname
• Conclusie significante afname
• Eerste studie

M.C.Post et al, Embolization of pulmonary
atriovenous malformations and decrease in
prevalence of migraine. Neurology 2006
17
Literatuur Discussie

• Retrospectief
• Niet gerandomizeerd met selectie uit ziekenhuis
  data base
• Migraine prevalentie neemt af met leeftijd
• Na ingreep kregen pt lage dosis aspirine invloed
  op migraine?
• Recall bias
• Beperkte follow up
• Hier pt geselecteerd met embolische event of
  systemische desaturatie. Hier geen onderscheid in
  grote van de shunt selectie bias. Andere studie
  grote shunt 48 migraine, bij kleine shunt 10

18
Literatuur Risicos ingreep

• PFO
• Complicaties rond ingreep
• Dislocatie 0.9, voorbijgaande ritme stoornissen
  16, aspiratie pneumonie 0.9, inguinaal hematoom
  3.6, allergische reactie op medicatie 1.8
• Latere complicaties
• perforatie 0.9, persisterende ritme stoornissen
  6.3, thrombus vorming 0.9
• ASD ongeveer gelijke waarden

19
MIST

• Migraine Intervention with Starflex Technology
• Prospectief dubbelblind placebogecontroleerde
  studie
• Inclusie criteria
• MA vlgs IHS tussen 18-60 jaar
• Geen reactie op 2 verschillende profylactische
  medicatie
• Methode
• Transthoracale echo PFO?
• Indien ja Of via liesarterie gesloten of
  nepingreep (zelfde procedure)
• Primaire eindpunt migraine verdwenen eerste 6 mnd

Nog niet gepubliceerd
20
MIST

• Resultaten
• 432 patiënten TTE met contrast 60 PFO 38 PFO
  van middel tot grote diameter
• 147 gerandomiseerd
• 74 percutane sluiting
• 73 nep ingreep
• Primaire eindpunt geen verschil in verdwijnen
  migraine (3 personen bdz)
• Aanvalsfrequentie afname met meer dan 50 42
  behandelde groep versus 23 controle groep P0.038

21
Conclusie

• Niet bewezen dat sluiten shunt daadwerkelijk
  migraine verminderd.
• Ook hier meer onderzoek nodig.
• Media te optimistisch
• Patient met migraine Moet ik niet naar de
  cardioloog?
• Nee, niet voor migraine.

22
Referenties

• Shunt closure and migraine relief. Proefschrift
  M.C.Post 2006
• Pathophysiology, clinical manifestations, and
  diagnosis of migraine in adults. UpToDate online
  14.3.
• M.C. Post, W. Budts. The relationship between
  migraine and right-to-left shunt Fact or
  fiction?. Chest 2006.
• M.C.Post et al, Closure of a patent foramen ovale
  is associated with a decrease in prevalence of
  migraine.Neurology 2004
• K. Mortelmans et al, The influence of
  percutaneous atrial septal defect closure on the
  occurrence of migraine.Eur Heart j 2005
• M.C.Post et al, Embolization of pulmonary
  atriovenous malformations and decrease in
  prevalence of migraine. Neurology 2006
• P.Wilmshurst, S. Nightingale. Relationship
  between migraine and cardiac and pulmonary
  right-to-left shunts. Clin Sci 2005.
• J. van de Berg. Is er een relatie tussen PFO en
  Migraine? Neurologie actueel 2006
• A.Giardine et al. Long-term efficacy of
  transcatheter patent foramen ovale closure on
  migraine headache with aura and recurrent stroke.
  CathCardi 2006
• Illustraties
• www.premiumtrial.com
• www.clevelandclinic.org/health
• www.ctisus.org/gallery/vascular_pavm.html