INFLUENCIAS DE LA NICOTINA

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INFLUENCIAS DE LA NICOTINA

• EN FARMACOTERAPIA

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• PROGRAMAS, PRODUCTOS Y BENEFICIOS PARA DEJAR DE
  FUMAR
• ROL DEL FARMACEUTICO

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Se estima que alrededor del 70 de la población
que fuma podría dejar este vicio(en USA 32
millones)

• El tabaquismo es una de las mayores causas de
  muerte prevenible en los USA.
• Su relación con enfermedades y muertesprematuras
  es universalmente reconocida

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ROL DEL FARMACEUTICO

• Consejo y Educación, impacto en abandono de esta
  adicción
• Manejo de regímenes Fármacoterapeútico
• Cuando se deja el hábito
• Durante la adicción
• Consejos sobre el correcto uso de productos para
  dejar de fumar.
• El mercado de los productos para dejar de fumar
  continua aumentando

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• Razones de porque el Farmacéutico debe
  involucrarse de una manera activa en el
  conocimiento de los problemas farmacoterapéuticos
  del fumador.

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Perspectiva

• De los 46 millones de fumadores que existen en
  USA el 70, es decir, alrededor de 32 millones
  podrían dejar este hábito.
• El Tabaquismo es una de las mayores causas de
  muertes prevenibles y su relación con
  enfermedades y muertes prematuras es
  universalmente conocida

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NICOTINA

• No tiene aplicación terapéutica
• Su gran toxicidad y su existencia en el tabaco le
  dan importancia médica y debemos conocer sus
  accione farmacológicas
• Produce cambios complejos a nivel de diversas
  sinapsis,uniones neuroefectoras, dando como
  resultado acciones estimulantes y depresoras

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Entre otros problemas, el fumar afecta el sistema
de enzimas hepáticas.Todas las personas que
dejan de fumar pueden requerir de un ajuste de
las dosis de medicamentos.Existe un numero
indeterminado de medicamentos y enfermedades que
necesitan un monitoreo más intensivo cuando los
pacientes dejan de fumar
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Beneficios del abandono del cigarrillo

• Disminución del riesgo de contraer enfermedades
  cardiovasculares, enfisema y cáncer.
• Sensación de bienestar y mejor calidad de vida
• Eventualmente aquellas personas que dejan de
  fumar no debieran enfrentar más riesgos para este
  tipo de enfermedades ,que aquellas personas que
  no han fumado nunca

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Beneficios del abandono del cigarrillo

• Mejor control farmacoterapéutico de enfermedades
• Es bien conocido que el fumar afecta la respuesta
  a ciertos medicamentos constituyéndose en una de
  las causas de falla en los tratamientos
  farmacoterapéuticos
• En el evento de la cesación del hábito , ciertas
  enfermedades pueden llegar a controlarse de mejor
  forma e incluso las dosificaciones pueden
  disminuir

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Efectos fisiológicos del cigarrillo

• Sustancia adictiva LA NICOTINA
• Distribución y AbsorciónRápida absorción y
  distribución a todos los tejidos del cuerpo
• Receptores Nicotínicos Están presentes en los
  sistemas simpático y parasimpático
• Amplia Distribución de receptores Están
  presentes en el sistema músculo esquelético,
  cerebro , médula espinal y adrenal

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Efectos sobre el sistema nervioso central

• Facilidades de la Nicotina de atravesar BHC y
  distribución rápida en el cerebro
• Acción a nivel cerebral liberación de NT tales
  como
• Acetilcolina
• Norepinefrina
• Dopamina
• Serotonina
• Hormona del Crecimiento
• Hormona ACTH
• Resultado Relajación y estimulación

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Otras acciones inespecíficas

• Cambios en el EEGGconsistentes con la
  estimulación
• Mejoramiento de la atención incide en un aumento
  en la Capacidad para la resolución de problemasy
  de aprendizaje
• Efectos laterales positivos que refuerzan la
  necesidad de fumar

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SISTEMA NEUROMUSCULAR

• Estimulación de Células de la médula Espinal
  producen señales inhibitorias a neuronas
  adyacentes y producen Relajación
• La nicotina también causa inhibición de las
  neuronas alfa motoras actuando sobre los músculos
  esqueléticos contribuyendo otra vez a la
  relajación

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Sistema Cardiovascular

• Estimulación del SNS Aumento del PA y
  frecuencia cardiaca
• Activación de los quimioreceptores en la carótida
  y aorta , dando como resultado
• Vasoconstricción
• Taquicardia
• Aumento de la Pa.
• La disminución de la perfusión de las
  extremidades produce una Disminución Tº
  Corporal(manos y pies fríos del fumador)

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Sistema Cardiovascular

• Otros efectos a este nivel
• Aumento en el nivel de fibrinógeno
• Aumento de reactividad de plaquetas.
• Aumento de colesterol total y LDL
• Disminución del colesterol HDL
• Incremento de los niveles de carboxi Hb.

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Sistema endocrino y metabólico

• Aumento discreto HAD, betaendorfinas asociado con
  un disminución de la percepción del dolor y
  relajación
• Pérdida de Peso en fumadores(2,7 a 4,5 Kg..
  Menos)
• Menopausia Precoz.
• Aumento del riesgo de osteoporosis
• Disminución de los niveles de estrógenos
• Estimulación de sistemas metabólicos CITOCROMO
  P-450 (isoenzima CYP1A2)
• Inducción enzimática producida por los
  hidrocarburos policíclicos aromáticos producto de
  la incompleta combustión del cigarro

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SUSTRATOS INHIBIDORES

• CIMETIDINA
• DILTIAZEN
• ERTROMICINA
• NORFLOXACINO
• SERTRALINA
• CIPROFLOXACINO
• FLUOXETINA
• PAROXETINE

• ACETOMINOFENO
• CAFEINA
• CLOMIPRAMINA
• IMIPRAMINA
• TEOFILINA
• AMITRIPTILINA
• CLOZAPINA
• TACRINE
• WARFARINA

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Efectos Patológicos en el Fumador

• No solo la nicotina provoca problemas
• Enfermedades Coronarias
• Enfermedad Vascular Periférica
• Hipertensión
• Cancer
• Osteoporosis
• Enfermedad Crónica del Pulmón
• Envejecimiento Cutáneo Precoz
• Trastornos Menopaúsicos

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Efectos Patológicos en el Fumador

• La nicotina incrementa la frecuencia cardiaca y
  la P sanguínea
• Aumento en el consumo de Oxígeno del corazón
• Condición del corazón se agrava en presencia de
  una enfermedad coronaria, tal como una
  ateroesclerosis, hemostasis alterada
• La aspirina no previene la formación de trombos
  en el fumador
• Los alquitranes producidos al fumar un cigarro
  son carcinogénicos (y la nicotina)

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Efectos Patológicos en el Fumador

• La aspirina no previene la formación de trombos
  en el fumador
• Los alquitranes producidos al fumar un cigarro
  son carcinogénicos .La nicotina en si no es
  carcinogénica sin embargo la nicotina puede ser
  nitrosada al fumar formándose nitrosaminas ,
  conocidas productoras de cancer
• Adicionalmente la nicotina causa un incremento de
  la arritmogenicidad del ritmo cardiaco en algunos
  individuos

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Interacciones Farmacocinéticas

• Alteraciones a nivel de absorción, distribución,
  metabolización y excreción de un medicamento
• En el fumador siempre está implícito alteraciones
  del metabolismo hepático a través del sistema
  CITOCROMO P-450
• Los mecanismos exactos son desconocidos

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TEOFILINA

• Inducción de la isoenzima CYP1A2Ia provoca una
  disminución de su vida media y Aumento del
  Clearence de Excreción
• Disminución de concentraciones Séricas.
• Rápida recuperación 7 días de abstinencia
  disminuyen el clearence de Teofilina en un 35
• Relación fumador y RAM a Teofilina

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TACRINE

• Clearence aumentado, igual mecanismo al anterior
• Requerimiento de aumento de dosis
• Readecuación de Niveles Plasmáticos
• El nivel plasmático de Tacrine en el plasma de
  los fumadores es un tercio de los no fumadores

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INSULINA

• Estimulación del Sistema Simpático
• Disminución de la Absorción (hasta en un 31)
• Cuidado con pacientes Insulinodependientes
  que dejan de fumar.
• La vasoconstricción periférica producida por el
  fumar puede disminuir la velocidad de absorción
  de insulina hasta en un 31 en los primeros 30
  minutos después de fumar

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CUIDADO DEL PACIENTE DIABÉTICO

• La glicemia estará fuertemente influenciada por
  la velocidad de absorción de la insulina
• Pacientes diabéticos que dejan de fumar podría
  haber un incremento en la velocidad de absorción
  de insulina que podría llevar a una hipoglicemia
• Control estricto de glicemia de pacientes
  diabéticos insulino dependientes que dejan de
  fumar
• Relación de catecolaminas y cortisol

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HALOPERIDOL YFLUFENAZINA

• Aumento del Clearence
• Pacientes que dejan de fumar y están en
  tratamiento con estos medicamentos su clearence
  puede disminuir significativamente obligando a un
  ajuste de dosis
• Necesidad de Ajuste Dosis y reducción empírica
  de sus dosis

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PROPRANOLOL

• Disminución del Rendimiento Cardiaco
• Aumento de la Presión Sanguínea
• Aumento de la Resistencia periférica
• Niveles de propranolol más bajo en el
  Steady-state
• Necesidad de Cambio del medicamento.

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INTERACCIONESFARMACODINAMICAS

• Involucra alteraciones que ocurren en las
  diversas interacciones que se producen entre el
  medicamento y el receptor, dando como resultados
  efectos inhibitorios o aditivos.

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Antihipertensivos

• Estudios revelan que el propranolol es menos
  efectivo a que un diurético tiazídico en
  fumadores.Los fumadores requirieron de mayor
  dosis de propranolol para alcanzar los niveles de
  presión deseado y tenían más problemas cardiacos
• Además se encontró que tenían una incidencia más
  alta de infartos al miocardio

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Antihipertensivos

• Los ACE serían superiores terapéuticamente al
  propranolol en estos casos
• También se demostró en otro estudio que los
  fumadores tenían una respuesta disminuida al
  atenolol y propranolol en fumadores crónicos con
  mediana a moderada hipertensión

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Antihipertensivos

• Pacientes que dejan de fumar requieren de dosis
  más altas de agonistas adrenérgicos para mantener
  la pa. Dentro de rangos normales.(isoproterenol
  o fenilefrina)
• Especial cuidado debe colocarse en pacientes
  fumadores que han estado en tratamientos con
  antagonistas adrenérgicos y dejan abruptamente de
  fumar(prazocina,labetalol)

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ANTIANGINOSOS

• Eficacia terapéutica disminuída en pacientes
  fumadores a los que se les administra Atenolol,
  Propranolol y Nifedipino.
• Se cree que esta respuesta se debe a disminución
  de los niveles de Carboxihemoglobina (?)
• Resultados de estas terapias en pacientes
  exfumadores, mejoraron significativamente la
  efectividad de estos tres medicamentos ,medidos
  a través del rendimiento cardiaco en reposo y
  durante el ejercicio y frecuencia de problemas
  cardiacos

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ANTICONCEPTIVOS ORALES

• Significativo aumento del riesgo de
  infarto(treinta veces más)
• Hemorragia subaracnoidea.(20 veces más)
• Otro factor a considerar La Edad
• Tromboembolismo
• Acción sinérgica entre estrógenos y
  tromboembolismo en mujeres fumadoras

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Terapia Hipoglicemiante

• Disminución de la absorción de Insulina del
  tejido subcutáneo.
• Aumento de la secreción de catecolaminas
• Aumento del Cortisol circulante
• Mayores requerimientos de insulina (15 a 20)
• Qué sucede con los que dejan de fumar? Pueden
  necesitar menos insulina o menos hipoglicemiantes
  orales

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Terapia Antiulcerosa

• Mayor riesgo de úlceras gastroduodenales en
  pacientes fumadores.
• Desconocimiento sobre la respuesta del paciente
  fumador a los antiulceroosos
• Mayor consumo de alcohol y NSAID
• Pobre resultados con antagonistas H2 en
  recurrencias y cicatrización
• Incremento en la recurrencia de úlcera péptica.
• SUCRALFATO

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TERAPIA ANTIANSIEDADANTIPSICÓTICA

• Clorodiazepoxido y Diazepam menos efecto en
  pacientes que fuman (nicotina?)
• Metabolismo incrementado de desmetildiazepam
  (metabolito activo)
• El metabolismo del Clorodiazepoxido no se ve
  alterado
• Menor efecto de la Clorpromazina.
• Aunque no ha sido estudiado se estima que los
  fumadores pueden experimentar efectos disminuidos
  con otros benzodiazepinas

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Tratamiento del Dolor

• Disminución de eficacia de algunos analgésicos
  tales como derivados del propoxifeno y
  Pentazocina.
• Aumento del umbral del dolor cutáneo.
• Disminución del umbral del dolor profundo.
• Los cambios famacocinéticos parecen no explicar
  la carencia de eficacia del propoxifeno

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Farmacoterapia para dejar el cigarrillo

• Terapias para reemplazar la nicotina
• Incremento de los síntomas de abstinencia con
  suspensiones bruscas del vicio.
• Objetivo de la terapia mantener los niveles de
  nicotina en la sangre para disminuir los síntomas
  de abstinencia
• Los sintomas se desencadenan a las pocas horas
  alcanzando un máximo dentro de algunos días.
  Duración de los síntomas 4 semanas
• Un cigarro contiene entre 6-11 mg de Nicotina de
  los cuales los fumadores absorben 1-3mg.
• Se absorben 20 a 40 mg diarios con
  concentraciones de 25 a 35 ng/ml
• Vida media de la Nicotina 2Horas

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Reemplazo de Medicamentos

• Formas chicle, spray y parches transdermicos
• Por cuanto tiempo deben usarse chicle 4 a 12
  semanas
• Parche transdérmico 6 semanas
• Spray Nasal 12 semanas

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La FDA aprobó la siguiente indicación para los
medicamentos de reemplazo de la Nicotina

• Es una ayuda para dejar de fumar y aliviar los
  síntomas de privación de la Nicotina.

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Chicle

• Primer chicle aprobado en el mercado fue el de
  Poliacrilato en 1992.
• Medicamento OTC en dos presentaciones de 2 y 4 mg
  NICORETTE
• Nicorette fue significativamente más efectivo que
  placebo en dos estudios doble ciego(n563
  pacientes),después de seis semanas de terapia
  usando más de nueve chicle diarios

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Chicle

• Duración recomendada 12 semanas
• Liberación de Nicotina de un 50 al mascar el
  chicle.
• Se estima que la proporción es un chicle
  cigarro
• Porlo tanto 10 a 12 dosis por día suministran
  aproximadamente 10 mg si se consume la
  presentación de 2 mg y 20 mg si se consume la
  presentación de 4 mg. Que corresponde haber
  consumido alrededor de 30 cigarros por día
• .

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Chicle

• Esta información puede facilitar la
  individualización de la dosis, dependiendo del
  número de cigarros por día que el paciente
  fumaba antes de abandonar el hábito
• Efectos adversos fatiga mandibular, úlceras
  bucales y síntomas adrenergicos.
• El costo por doce semanas de uso de este producto
  es comparable al de haber comprado 1,5 cajetillas
  diarias de cigarros

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Patch Transdérmicos

• Sistemas de administración aprobados
• Habitrol
• Nicoderm
• Nicotrol
• Prostrep
• Eficacia 20 al 40
• Dos veces más efectivo que un placebo y3 veces
  más efectivo en pacientes en los cuales no se
  ha usado ningún sistema
• Se recomienda aplicar un parche cada 16 horas
  durante seis semanas..
• Efectos adversos Rush y Efectos Andrenergicos

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Patch Transdérmicos

• Nicotrol está disponible en parches 15 mg./día .
  Esta terapia ha sido probada por espacio de seis
  semanas aplicando un parche cada 16 horas

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Spray Nasal

• Nicotrol Spray nasal es suministrado en una
  presentación de 10 mg/ml, con bomba dosificadora
  liberando 0,5mg de nicotina en cada
  administración.
• Dosis inicial recomendada de 1 a 2 mg por hora,
  no deben utilizarse más de cinco dosis por hora o
  40 por día.

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Spray y Nasal

• Después de 6 a 8 semanas de uso la dosis debe ser
  disminuida
• Efectos Adversos
• Secreción nasal
• Irritación nasal
• Tos
• Lagrimeo ocular

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Spray Nasal

• Consejos al Paciente
• Prepare adecuadamente la bomba del Spray
• Limpie suavemente la nariz antes de aplicar.
• No inhale, exhale o trague mientras aplica el
  Spray.

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Guía de ConsejosPara el Farmacéutico

• Establezca fechas de control para revisar
  progresos y suministrar más producto.
• Recomiende al paciente No Fumar. Mientras
  este usando productos reemplazantes de Nicotina.

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Guía de Consejos

• Para el Farmacéutico
• Revise adecuadamente como utilizar el producto.
• Determine el período de uso
• Aconseje, cuando corresponda, sobre adecuación
  de dosis.
• Suministre material auxiliar sobre programas para
  dejar de fumar y otra información pertinente (por
  ej. ganancia de peso)

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Sintomas de Abstinencia del Tabaco

• Ansiedad
• Sueño Inadecuado
• Apetito por el Tabaco
• Hambre
• Problemas Gastrointestinales
• Dolor de Cabeza
• Somnolencia

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Consejos para el paciente que utiliza métodos
alternativos

• PATCH TRANSDERMICO
• Contactase con su médico si aparece rush en la
  piel.
• Después de remover el parche de la piel dóblelo
  por la mitad colóquelo en su envase original y
  descártelo en un envase hermético.
• No aplicar más de un parche a la vez.

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Consejos para el paciente que utiliza métodos
alternativas

• GOMA DE MASCAR
• Mastique el chicle lentamente e intermitentemente
  por espacio de 30 minutos para promover una lenta
  absorción.
• Mastique un chicle cuando sienta la necesidad de
  fumar
• No beba nada mientras mastica.

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Resumen del abandono del cigarrillo y sus efectos
sobre la farmacocinética y farmacodinámica de la
interacción de medicamentos.

• Pueden requerir una disminución de la dosis
• Teofilina, Tacrine, Acetaminofeno,
  CafeínaAntidepresivos Tricíclicos (Amitriptilina,
  Amipramina, Desipramina, nortriptilina) Oxazepam,
  Pentazocina, Haloperidol, Flulfenazina, Heparina,
  Propranolol u otros Betabloqueadores
• Diazempam, Clorodiazepoxido, Clorpromazina

• Posible mecanismo
• Ceación de la inducción Enzimática después del
  añbandono del hábito del cigarrillo o retorno al
  clearence normal
• Después de la cesación fumar, disminuyen los
  efectos estimulantes del y el SNS retorna a la
  normalidad.

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Pueden RequerirUna disminución de la Dosis

• INSULINA
• ANTAGONISTAS
• Adrenergicos

• Posible mecanismo
• Incremento de la absorción subcutánea de insulina
• Disminución de las
• Catecolaminas
• circulantes por abandono del cigarrillo

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Efectos Laterales Adrenergicos de la Nicotina

• AUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACA
• ARRITMIAS CARDIACAS
• AUMENTO DE LA PRESION SANGUINEA

• AUMENTO DE LA GLICEMIA
• INCREMENTO DE LA RESPIRACION
• DISMINUCION DEL APETITO