PRINCIPES THERAPEUTIQUES DANS LES MALADIES INFECTIEUSES

1
PRINCIPES THERAPEUTIQUES DANS LES MALADIES
INFECTIEUSES
2

• Ojectifs
• La guérison rapide et complète du malade
• La prévention de la transmission de la maladie
  dans la communauté

3

• Thérapie éthiologique agent infectieux
• Spécifique sérums, vaccins, immunoglobulines
• Non-spécifique antibiotiques, antivirales,
  antifongiques, antiparasitaires
• Thérapie pathogénique - le soutien des fonctions
  vitales, rééquilibration hidro-électrolitique,
  acido-basique, thérapie antiinflammatoire
  stéroïdienne et non-stéroïdienne, anticitokines,
  anticorps monoclonaux
• Thérapie simptomatique
• Les mesures hygiéno-diététiques

4

• Les mesures hygiéno-diététiques
• Le repos physique, rélatif ou absolu (à lit)
• La diète
• Thérapie simptomatique adressée aux symptomes
• La douleur - antialgiques
• La toux fluidifiants, inhibiteurs centraux de
  la toux
• Lagitation - sédatifs
• La fièvre antipirétiques
• La nausée - antiémétiques

5

• Thérapie pathogénique
• Mesures nécessaires
• au combat des effets produits par la présence de
  lagent infectieux dans lorganism
• A la rééquilibration des disfonctions organiques
• La thérapie antiinflammatoire est indiquée dans
  la majorité des cas
• Les antiinflammatoires non-stéroïdiens (AINS)
  effets indésirables
• intolérance digestive ou hémorragie, réactions
  allergiques, léucopénie, anémie, trombocitopénie,
  parotidite, rétention hydrosaline, hépatotoxicité

6
Corticothérapie

• Action thérapeutique
• La stabilisation membranaire lysosomale
• Linhibition du systhème quininique
• La réduction de lexsudat inflammatoire
• La réduction de la colagénèse
• Linhibition de la migration des lymphocites
• Action antipyrétique centrale
• La réduction de la synthèse de l IL-1

• Effets adverses
• La réduction de la défence antiinfectieuse
  indication limitée dans la pathologie infectieuse
• Laugmentation de lacidité gastrique le risque
  des ulcérations
• Hypopotasémie
• Rétention hydrosaline - HTA
• Décompensation psichique
• Obésité cushingoïde
• Retard dans la croissance des enfants
  (ladminstration prolongée gt2 années )

7
Lantibiothérapie

• Laction des antibiotiques
• Bactéricide lésions iréversibles des bactéries
  avec leur destruction
• Bactériostatique lempêchement de la
  multiplication des bactéries

8
Les mécanismes de laction des antibiotiques

• Linhibition de la synthèse ou de la fonction de
  la paroi bactérienne
• Pénicilline G, pénicillines de hémisynthèse,
  céphalosporines, vancomycine
• Les pénicillines agissent sur la synthèse du
  peptidoglycane entrainant la lyse et la mort
  cellulaire
• Les aminosides, les cyclines, les macrolides, le
  cloramphénicol, le linézolide inhibent la
  synthèse des protéines bactériennes
• Les rifamycines, le metronidazole inhibent le
  fonctionnement de lADN bactérien
• Les quinolones inhibent lélongation de lADN
  bactérien (linhibition de lADN gyrase) et
  bloquent la replication
• La colistine produit la détersion de la membrane
  extèrne
• Les sulfamides inhibent la synthèse microbienne
  de lacide folique

9
Bêtalactamines

• Pénicillines - Naturelles ou dhémisynthèse
• Pénicillines G et V
• Pénicillines A
• Pénicillines M
• Carboxypénicillines
• Uréidopénicillines
• Inhibiteurs de bêtalactamases
• Céphalosporines génération I-V
• Carbapénèmes
• Monobactames

10
Les pénicillines naturelles Alexander Fleming
1928, 1940 utilisée en EU

• Pénicilline G
• Spectre cocci à Gram (), cocci à Gram ()
  (aérobies et anaérobies), bacilles à Gram (),
  spirochètes, actinomycètes
• Indications infections à streptocoque
  bêtahémolitique de goupe A, pneumocoque,
  méningocoque, gonocoque, B anthracis, C tetanii,
  C perfringens, C diphteriae, L monocytogenes
• Doses
• 50.000 100.000 ui/kg/j IM ou IV (4 12 h)
• 200.000 ui/kg/j dans les infections graves
  sepsis, méningite, endocardite ( aminoside)
• Sans activité sur le staphylocoque
• Pénicillines retard prophylaxie des infections
  streptocociques récidivantes ou RAA EXTENCILLINE
  
• Doses
• Enfants (lt30 kg) 600.000 ui
• Adults (gt30 kg) 1.200.000 ui
• Pénicilline V - Ospen

11
Les pénicillines dhémisynthèse

• Les pénicillines M (antistaphylocoques)
• Méticilline elle nest plus utilisée à cause de
  la néphrotoxicité
• Oxacilline
• Dans les infections staphylocociques graves est
  associée à un aminoside
• Doses 50 200 mg/kg/j (2 -12g/j)
• Il y a des staphylocoques résistants à la
  méticilline (MRSA) qui sont résistants à toutes
  les bêtalactamines dautres antibiotiques
  actives sur MRSA sont rifampicine, aminosides,
  vancomycine, quinolones, linézolide

12

• Les pénicillines A
• Ampicilline
• Elle a le spectre de la pénicilline G, mais a une
  plus faible action sur les bactéries à Gram
  positif et très bonne sur les bactéries à Gram
  négatif qui sont responsables des infections
  biliaires, urinaires, intestinales, méningites,
  épiglotites, fièvre typhoïde, coqueluche,
  leptospirose, endocardites, sepsis (associée ou
  non à un aminoside)
• Diffusion bonne dans le LCR
• Sans activité sur staphylocoque, Pseudomonas,
  Enterobacter
• Doses 50 100 mg jusquà 400 mg/kg/j (2 12
  g/j) PO, IV, IM (6-12h)
• Amoxicilline - doses 50 100 mg/kg/j

13

• Carboxypénicillines Carbénicilline, Ticarcilline
  
• Reservés à lusage hospitalier, dans les
  infections sévères à bacilles à Gram négatif
  (Pseudomonas, Proteus, Bacteroides, Klebsiella,
  Serratia, E coli résistants aux autres
  antibiotiques)
• Ticarcilline 250 mg/kg/j
• Uréidopénicillines Azlocilline, Mezlocilline,
  Pipéracilline
• Action très bonne sur les bactéries à Gram
  négatif
• Utilisation parenterale exclusive
• Pipéracilline 200 - 500 mg/kg/j

14

• Carbapénèmes
• A très large spectre (lefficacité de la
  Pénicilline G sur les Gram positif des
  aminosides sur les Gram négatif du
  metronidazole sur les anaérobies)
• Acidosensibles administration parenterale
  exclusive
• Doses 1 6 g/j
• Substances Imipénèm, Méropénèm, Ertapénèm
• Monobactames
• Aztréonam bacilles à Gram négatif
• Pénétrabilite réduite dans LCR
• Dose 50 mg/kg/j IV, IM

15

• Les céphalosporines
• A spectre large (CGP, inclusivement les
  staphylocoques producteurs de penicillinases,
  BGP, BGN, anaérobies) les demi-vies plasmatiques
  sont augmentées permetant ladministrations aux
  longues intervales
• De I ère génération cefazoline, cefalexine,
  cefalotine, cefaclor (CGP)
• De II ème génération cefamandole, cefuroxime,
  cefoxitine, cefotetan (CGP)
• De III ème génération cefixime, cefotiam,
  cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime,
  cefoperazone (BGN)
• De IV ème génération cefepime, cefpirome (CGP
  BGN)
• De V ème génération ceftobiprol (active sur
  MRSA)

16

• Inhibiteurs de bêtalactamases
• Ils inhibent les enzymes de type pénicillinase
  produites par les staphylocoques, BGN, anaérobies
• Acide clavulanique
• Amoxicilline Augmentin 2 g/j (PO), 2,4g/j (IV)
• Ticarcilline Timentin
• Sulbactam Ampicilline Unasyn
• Tazobactam Pipéracilline Tazocin

17
Macrolides

• Erythromycine
• Dose 25 50 mg/kg/j PO, IV
• Spectre
• Cocci à Gram positif ( staphylococci producteurs
  de pénicillinase), cocci à Gram négatif
  méningocoque, bacilles à Gram positif C
  diphteriae, L monocytogenes, bacilles à Gram
  négatif - B pertussis, Legionella pneumophila,
  bactéries atipiques - Mycoplasma pneumoniae,
  Chlamydia psitacii, Ch pneumoniae, Coxiella
  burnetti
• Réservée aux cas avec allergie aux bêtalactamines
  
• Spiramycine (Rovamycine) 6-9 MUI/j adult,
  1,5MUI/10kg/j enfant, PO (infections dentaires,
  toxoplasmose)
• Azithromycine - bonne absorbtion digestive, la
  demi-vie augmentée (dose unique), effets
  indésirables digestifs reduits, spectre bactérien
  plus large
• Clarithromycine
• avantageuse par rapport à lérythromycine
• PO ou IV, 15mg/kg/j enfant, 500mg 1g/j -
  adult

18
Lincosamides

• Lincomycine
• Délection dans les infections osseuses
  (ostheomyélite staphylococique)
• Action sur les bactéries anaérobies
• Effets indésirables colite pseudomembraneuse,
  ictère, pancitopénie
• Clindamycine
• Mêmes effets thérapeutiques ou indésirables
• Doses 10 30 mg/kg/j, PO ou IV, IM

19
Streptogramines

• Action dinhibition de la synthèse protéique
• Quinupristine/Dalfopristine (Synercide)
• Usage hospitalier
• Bactéries à Gram positif résistents a Vancomycine
  (Enterococcus)

20
Rifamycines

• Rifampicine
• Spectre bactéries à Gram positif (staphylocoque,
  streptocoque), à Gram négatif (méningocoque,
  Legionella, Brucella), Mycobacterium
• Bonne pénetrabilite dans LCR
• Doses PO 10 mg/kg/j (tuberculeuse), 20-30
  mg/kg/j (dautres infections à Gram /-)
• Elle développe rapidement résistence utilisée en
  association avec dautres antibiotiques
• Effets indésirables
• Hépatotoxicité ictère rifampicinique
• Nephrotoxicité
• Anémie
• Léucopénie
• Trombocitopénie

21
Glycopeptides

• Inhibiteurs de la paroi bactérienne, actives sur
  les bactéries à Gram positif (MRSA)
• Vancomycine infections avec MRSA, infections
  graves chez les personnes allergiques aux
  bêtalactamines
• Dose 30 40 mg/kg/j, IV
• Effets indésirables red man syndrome, toxicité
  rénale
• Teicoplanine

22
Oxazolidinones

• Inhibition de la synthèse protéique
• Spectre bactéries aérobies à Gram positif MRSA,
  pnéumocoque résistent à Pénicilline, entérocoque
  résistent à Vancomycine
• Bacteriostatique
• Linezolide ( po,iv) 600 mg x 2 /j

23
Aminosides

• Caractéristiques
• Inhibition de la synthèse protéique au niveau
  ribosomal
• Action sur BGN et staphylocoques producteurs de
  pénicillinase
• Ils ne sont pas absorbés par voie entérale
  (administration parenterale)
• Diffusion minimale dans LCR
• Toxicité rénale et cochleovestibulaire (le nerf
  VIII)

24

• Streptomycine - antituberculeusese
• Gentamicine
• Infections graves à BGN aérobies, staphylocoque,
  endocardites
• Utilisée en association à une bêtalactamine
  (pénicilline M, céphalosporine de IIIème
  génération), fluoroquinolones
• Dose 3 5 mg/ kg/ j (im, iv)
• Amikacine
• Toxicité plus réduite
• Dose - 10 20 mg/ kg/j ( max 1 g/j)
• Tobramycine 3 mg/kg/j
• Netilmicine
• Toxicité plus réduite
• Dose 4 - 6 mg/kg/j

25
Polypeptides1962

• Inhibiteurs non-sélectifs de la membrane
  cellulaire
• Réservés aux infections intestinales et
  systémique sévères
• Nephrotoxicité et neurotoxicité
• Représentants
• Polimyxine B topiques collyres, gouttes
  auriculaires, applications cutanées
• Colistine
• Dose 30 000 50 000 UI/kg/j, IM ou IV
• Sepsis, méningites, infections sévères à BGN
  (Pseudomonas aeruginosa)

26
Sulfamides

• Sulfamethoxazole trimethoprime (Cotrimoxazole)
  (TMP 80mg SMX 400 mg)
• 4mg/kg/j (TMP) infections à enterobactéries,
  cocci à Gram positif, cocci à Gram négatif,
  Pneumocystis jiroveci
• Réactions secondaires allergies (syndrome de
  Stevens-Johnson), anémie hémolytique,
  hépatotoxicité
• Fansidar le traitement du paludisme
• Salazopirine le traitement de la rectocolite
  ulcérohémorragique

27

• Chloramphénicol
• Spectre gonocoque, méningocoque, Haemophilus
  influenzae (méningite, épiglotite), Salmonella
  (fièvre typhoïde, infections systémiques,
  méningites), anaérobies (méningite, abcès
  cérébraux), bactéries intracellulaires
• Bactériostatique
• Doses - 50 100 mg/kg/j PO, inj.
• Effets indésirables
• Toxicité hématologique insuffisance médullaire
  précoce réversible, aplasie médullaire profonde
  et prolongée
• Syndrome gris des nouveau-nés

28
Cyclines et glycylcyclines

• Spectre le traitement des rickettsioses
  (typhus), des infections à Mycoplasma, Chlamydia,
  brucellose, tularémie, charbon
• Contre-indication femme enceinte, enfant lt 7
  années (anomalies osseuses et dentaires)
• Doxycycline - 200 mg I er j, 100 mg/j
• Tetracycline
• Tigecycline MRSA, VRE, PRSP, Bacteroides

29
Quinolones

• Quinolones urinaires
• I ère génération Acide nalidixique
• Fluoroquinolones Norfloxacine (800mg/j, PO)
• Quinolones systémiques
• Pefloxacine, ofloxacine (400-600 mg/j),
  ciprofloxacine (400 mg/j IV, 1 -1,5 g/j PO)
• Spectre enterobactéries, bactéries
  intracellulaires, MSSA, P. aeruginosa, Bacillus
  anthracis, Neisseria
• Quinolones antipneumocociques
• Levofloxacine (500 mg 1 g/j, PO, IV),
  Moxifloxacine (400 mg/j, PO, IV)
• Caractéristiques
• Elimination urinaire et/ou hépatique
• Bonne pénetrabilite dans LCR
• Prudence à ladministration chez les enfants et
  les adolescents

30
Imidazolés

• Metronidazole
• Antiparasitaire (Trichomonas, Entamœba
  histolytica, Giardia lamblia)
• Bactéries anaérobies à Gram positif/négatif
• Doses
• PO 2 g/j, monothérapie
• IV 1 g/j (en association aux autres
  antibiotiques)

31
Antiviraux

• Qualités
• Penetrer intracellulaire pour exerciter laction
• Sans toxicité pour la cellule humaine
• Sans action sur le systhème enzimatique de la
  cellule humaine

32

• Antigrippaux
• Inhibiteurs de la proteine M2
• Amantadine et Rimantadine utilisation limitée
  (effets indésirables, émergence de résistence)
• Inhibiteurs de la neuraminidase
• Oseltamivir( Tamiflu)- au but thérapeutique ou
  prophylactique - 75 mg x 2/j, 5 jours
• Zanamivir( Relenza)- 2- 3 inhalations/j

33

• Antiherpesviridae
• Aciclovir 15 45 mg/kg/j IV 800mg 4g/j PO
  (selon les indications)
• Valaciclovir 500 mg 3 g/j PO
• Famciclovir
• Ganciclovir et Valganciclovir anti-CMV

34

• Anti - virus de lhepatite B
• Lamivudine - 100 mg /j
• Entecavir
• Adefovir
• Peginterferon( Pegasys)- 180 µg / sem
• Anti - virus de lhepatite C
• Peginterferon (180 µg/sem) Ribavirine 1200
  mg/j

35
Antifongiques

• Classification
• - Antifongiques topiques et mycoses
  superficielles
• - Antifongiques par voie générale et mycoses
  profondes
• Nystatine infection a Candida PO 3 4 MU/j
• Griseofulvine

36

• Amphotericine B et ses dérivés lipidiques
• Elle agit au niveau de lergostérol de la
  membrane cellulaire avec la formation des pores
  par lesquels le contenu cellulaire est perdu
• Dose- 1 mg/ kg/j IV
• Toxicité rénale et hématologique
• Flucytosine bloque la synthèse protéique

37

• Les azolés - Inhibent la synthèse dergostérole
• Itraconazole
• Fluconazole PO, IV
• Voriconazole PO, IV
• Posaconazole
• Voriconazole
• Echinocandines
• Inhibent la synthèse des bêta-D- glucanes de la
  paroi fongique
• - Caspofungine
• - Anidulafungine
• - Micafungine