DIABETES E GRAVIDEZ

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DIABETES E GRAVIDEZ
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DM e Gravidez

• Diabetes Mellitus
• Hiperglicémia provocada por
• - ausência de secreção de insulina
• - secrecção inadequada de insulina

Complica 1-5 das gestações
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DM e Gravidez

• Riscos materno / perinatais

• Fetais
• Anomalias congénitas
• Asfixia
• Macrossomia
• Traumatismo de parto
• Morte
• Neonatais
• SDR
• Alterações metabólicas
• Policitémia
• Hiperbilirubinémia

• Maternos
• Hipoglicémia
• Infecções
• Cetoacidose
• Pré-eclâmpsia
• Hidramnios
• Hemorragia puerperal
• Parto vag. traumático
• Cesariana
• Agravamento de vasculopatia

apenas na DM pré-gestacional
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DM e Gravidez

• Objectivos
• Diminuir mortalidade/morbilidade materna
• Diminuir incidência de malf. Congénitas
• Levar gestação até à maturidade fetal
• Diminuir mortalidade/morbilidade perinatal

Obter o melhor equilíbrio metabólico
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(No Transcript)
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DM e Gravidez Fisiopatologia

• Ambiente adequado para embriogenese
• crescimento fetal
• maturação fetal

Consumo de Glicose Consumo de AA
Alterações metabolismo materno
Acção hormonal
Consumo glicose e AA Consumo Ac. gordos
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DM e Gravidez Fisiopatologia

• Inicio da gestação
• Estrogeneos
• Progesterona

Estimulação de cel. ?-pancreáticas
Insulina
Hipoglicémia em jejum Hipoaminocidémia
Lipolise Tendência à cetose
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DM e Gravidez Fisiopatologia

• Com o evoluir da gravidez
• Resistência à acção periférica da insulina
• H. lactogenea placentária, Estrogeneos,
  Progesterona
• Prolactina, Glicocorticoides
• Incremento da degradação da insulina
• Rim materno e placenta
• Aumento da lipolise (HPL) e glicogenólise
  hepática materna (corticosteroides)

Hipoglicémia em jejum Hiperglicémia
pós-prandial Hiperinsulinémia Resistência à
insulina
Gravidez como estado diabetogénico
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DM e Gravidez Fisiopatologia

• Na grávida com DM pré-gestacional

1º Trimestre Diminuição das necessidades de
insulina Tendência para hipoglicémia Tendênc
ia para cetoacidose em jejum
2º e 3º Trimestre Incremento das necessidades de
insulina
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(No Transcript)
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DM e Gravidez Classificação

• DM I - DID (insulino dependente)
• Defice absoluto de insulina
• Tendência à cetoacidose
• Não obesos
• DM II - DNID
• História familiar de DM
• Resistência aumentada à insulina
• Obesos
• DM III - Diabetes gestacional
• Surge durante a gravidez

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Pré-gestacional (DMPG)
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Gestacional
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DM e Gravidez Classificação

• Classificação de Priscilla- White (1949)
• DM pré-gestacional
• Classe Id. inicio Duração Característi
  cas
• (anos) (anos)
• A qq qq Controlo apenas
  c/dieta
• B gt20 lt10 s / vasculopatia
• C 10-19 10-19 s / vasculopatia
• D lt10 gt20 Retinopatia benigna, HTA
• F Nefropatia
• R Retinopatia proliferativa
• H Cardiopatia
• T Transplante renal

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DM e Gravidez Classificação
DIABETES PRÉ-GESTACIONAL

• Prognóstico associado com
• Grau de controlo metabólico materno
• Existência de vasculopatia

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DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional
COMPLICAÇÕES MATERNAS

• Infecção
• Risco aumentado
• Génito-urinária mais frequente
• Causa mais frequente de mau controlo
• Terapêutica rápida e agressiva

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DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional
COMPLICAÇÕES MATERNAS

• Hipoglicémia
• - Risco maior no 1º Trimestre
• - Iatrogénica
• - Associada a morbildade materna e
  perinatal
• Cetoacidose
• - Risco elevado de morbilidade materna e
• morte fetal
• - Falência na administração de insulina
• por negligência
• não reconhecimento do aumento das
• necessidades (pex infecção)

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DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional
COMPLICAÇÕES MATERNAS

• HTA
• - HTA prévia é frequente na grávida com doença
  vascular
• - Risco aumentado de pré-eclâmpsia/eclâmpsia
• Parto pré-termo
• - Risco aumentado
• - Associação com doença vascular

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DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional
COMPLICAÇÕES MATERNAS

• Hidrâmnios
• 18 da população de grávidas diabéticas

Hiperdistensão uterina
Macrossomia Diurese osmótica
Hidramnios
Malformações fetais

• Contractilidade
• Hemorragia puerperal

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DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional
COMPLICAÇÕES CRÓNICAS
RETINOPATIA Benigna (RB) Micronaeurismas
Exsudados Proliferativa
(RP) Neovascularização
Durante a gravidez Baixo risco de progressão
para RP Risco de agravamento de RP
Fundoscopia seriada (Trimestral)
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DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional
COMPLICAÇÕES CRÓNICAS
NEFROPATIA Proteinúria gt 300mg/
dia Associa-se a HTA e retinopatia
Risco aumentado Pré-eclâmpsia/
eclâmpsia ACIU
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DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional
COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS

• Anomalias Congénitas
• - Risco 2-3x superior ao da população
• - Incidência 8
• - Responsável por gt 50 mortalidade perinatal
• - Associado a mau controlo metabólico pré-
  concep.
• - Cardíacas, renais e SNC

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DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional
COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS

• Asfixia intra-uterina
• - Risco superior ao da população
• - Associação com Mau controlo metabólico
• Vasculopatia
• Macrossomia

Mecanismo
Hipoglicémia materna
Aum. catecolaminas fetais
Cetoacidose materna
Desvio curva hemoglobina Diminuição da entrega de
O2
Hiperinsulinismo fetal
Aumento consumo O2
Diminuição de fluxo utero-placentário
Hipóxia fetal
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DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional
COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS

• Macrossomia ( gt 4000gr)
• e / ou
• RN grandes para idade gestacional ( gt perc.
  90)
• - Incidência 15 - 45 RN de mães diabéticas
• - Associação com mau controlo metabólico e
  ausência de vasculopatia

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DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional
COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS

• Macrossomia e/ou RN GIG
• Mecanismo Hiperinsulinémia fetal

RN GIG
Cesariana por distoccia
Parto traumático
Desenvolvimento não harmonioso
Risco de distoccia de ombros
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DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional
COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS

• Alterações metabólicas neonatais
• - Associadas a mau controlo metabólico

Mecanismo
Hiperinsulinémia fetal
Hipoglicémia - mais frequente
Hipóxia Eritropoietina
Outras Hipocalcémia Hipomagnésiemia
Policitémia Ictericia NN
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DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional
COMPLICAÇÕES FETAIS E NEONATAIS

• Síndroma de dificuldade respiratória do RN
• - Risco 5 - 6x superior ao da população antes
  das 38 semanas
• - Associação com mau controlo metabólico

Mecanismo Hiperinsulinémia fetal
Inibição da sintese de fosfatidil-glicerol
Deficiente produção de surfactante
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DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional
Hiperglicémia materna
Cetoacidose
Malf. congénitas
Morte fetal
Hiperinsulinémia fetal
SDR
Alt. Metabolismo NN
Macrossomia
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DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional
Aconselhamento Pré-concepcional
Objectivos 1) Optimizar controlo
metabólico de forma a diminuir incidência
de malf. Congénitas 2) Identificar mulher
com contra-indicação para engravidar
Cardiopatia isquémica Retinopatia proliferativa
não tratada Insuficiência renal
crónica Creatinémia gt 2,0 mg/dl Cl. Creat. lt
50ml/min Prot. 24h gt 2,0 gr Hipertensão
arterial não controlada Gastroenteropatia grave
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DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional
ATITUDES

• Obter o melhor equilíbrio metabólico
• Vigilância materno-fetal rigorosa

• Detectar complicações metabólicas maternas
• Factores de agravamento de doença de base
• Diagnosticar malf. congénitas
• Despistar sinais de sofrimento fetal anteparto
• Detectar sinais de parto pré-termo
• Detecção de pré-eclâmpsia / eclâmpsia

Referenciar para centro terciário com equipa
multidisciplinar de apoio - obstetra,
diabetologista, neonatalogia, cardiologia pediátri
ca, nutricionista, etc...
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DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional
ATITUDES

• Suspender terapêutica com anti-diabéticos
  orais
• Educar a grávida
• - benefícios do controlo metabólico
• - benefícios de insulinoterapia
• - como proceder ao auto controlo de glicémia
• - como proceder à auto administração de insulina
• - dieta correcta
• Avaliação de repercussões vasculares
• Classificação prognóstica
• Estabelecimento de plano individualizado de
  vigilância
• (intervalo de consultas, exames, etc..)

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DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional
CONTROLO METABÓLICO

• Tentar obter euglicémia
• Em ambulatório!

Dieta Exercício Insulinoterapia
Objectivos Glicémia em jejum ? 100
mg/dl Glicémia p.p. ? 120mg/dl HbA1C lt
limites ref. do laboratório
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DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional
VIGILÂNCIA FETAL

• Rastreio das malformações fetais (18-22
  semanas)
• Ecografia morfológica
• Ecocardiografia fetal
• Detecção de desvios do crescimento
• Ecografia seriada mensal a partir do 3º Trim.
• Estimativa do peso fetal no termo

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DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional
VIGILÂNCIA FETAL

• Detecção de hipóxia fetal
• Iniciar contagem de MF a partir da 28ª semanas
• Individualizar uso de CTG

CTG de inicio precoce nas situações de maior
risco - Vasculopatia - Mau controlo
metabólico - ACIU
CST tem maior acuidade diagnóstica que NST
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DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional
MOMENTO DO PARTO
A grávida com diabetes pré-gestacional com bom
controlo metabólico, sujeita a vigilância
materno- fetal rigorosa e sem evidência de
compromisso fetal ou materno DEVE LEVAR GESTAÇÃO
ATÉ AO TERMO

• Indicação para interrupção de gravidez
• - Evidência de sofrimento fetal
• - ACIU
• - Pré-eclâmpsia / eclâmpsia
• - Agravamento de HTA
• - Agravamento da nefropatia
• - Impossibilidade de controlo metabólico
• - ? 40 ª semana

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DM e Gravidez Diabetes Pré-gestacional
VIA DE PARTO
Parto deve ser preferencialmente por via vaginal

Feto ? 4000g. Se Anomalias da fase activa
do TP
Cesariana
Pelo risco de distoccia de ombros
Se Retinopatia Proliferativa
Pelo risco de descolamento de retina
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ACABOU?????

• NÃO!!!!!!

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DM e Gravidez DM gestacional
DIABETES GESTACIONAL

• Definição
• Intolerância a hidratos de carbono que se
  manifesta ou é pela primeira vez
  reconhecida durante a gravidez

Associada 1) Aumento de morbilidade/mortalidade
perinatal macrossomia, SDR, alt.metabólicas NN,
asfixia 2) Riscos maternos associados a
hiperdistensão uterina 3) Aumento de incidência
de pré-eclâmpsia/eclâmpsia 4) Risco aumentado de
desenvolver DM no futuro
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DM e Gravidez DM gestacional
RASTREIO

• Toda a grávida deve ser sujeita a rastreio de DM
  gestacional

• Alto Risco
• Obesa
• gt 30 anos
• Negra / asiática
• História familiar DM
• DM gestacional anterior
• MF ou MNN inexplicada
• Antec. Macrossomia
• Antec. Malf congénita
• Hidrâmnios
• Glicosúria significativa

• Baixo Risco
• Caucasiana
• lt 25 anos
• Não obesa
• Sem história familiar DM

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DM e Gravidez DM gestacional
RASTREIO

• Quando proceder?

• 1º Trimestre se pertencer a grupo de alto risco
• Entre 24-28ª semana
• Repetir entre 32-34ª semana se rastreio
  negativo

• Como proceder?

• Administração pos de 50gr glucose diluída em
• 200cc água

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DM e Gravidez DM gestacional
RASTREIO

• Como interpretar

Glicémia em jejum Pós 50gr
? 120mg/dl e/ou ?200mg/dl Diabetes
gestacional
lt 120mg/dl e lt 140mg/dl
Rastreio negativo
lt 120mg/dl e ? 140 mg/dl
Rastreio positivo
lt 120mg/dl e ? 140 mg/dl
Rastreio positivo (obesas)
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DM e Gravidez DM gestacional
DIAGNÓSTICO

• Como proceder?

• Prova de tolerância oral à glicose
• Administração pos de 100 gr glucose diluida em
  400cc
• de àgua
• Determinação de glicémia em jj, 60, 120 e
  180
• Preceder de 12h de jj. e nos 3 dias anteriores
  de dieta
• não restritiva com 150gr/d de hidratos de
  carbono
• Durante as 3h de determinação de glicémia deve
  ficar
• no local de colheita e não fumar

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DM e Gravidez DM gestacional
DIAGNÓSTICO

• Como interpretar?

DM gestacional se pelo menos dois valores ? do
valor limite
Carpenter/Coustan jj
95 60 180 120 155 180 140
em mg/dl
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DM e Gravidez DM gestacional
1º TRIM
24-28s
32-34s
Grupo de risco
Rastreio

-
-
PTGO

DM

• Uma vez o rastreio (50g glucose) positivo, será
  sempre positivo em futuros
• momentos da gravidez ? passar a utilizar só
  PTGO
• PTGO com 1 valor anomalo ? repetir 1 mês depois

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DM e Gravidez DM gestacional
ATITUDES

• Obter o melhor equilíbrio metabólico
• Vigilância materno-fetal rigorosa

• Detectar complicações metabólicas maternas
• Despistar sinais de sofrimento fetal anteparto
• Detectar sinais de parto pré-termo
• Detecção de pré-eclâmpsia / eclâmpsia

Referenciar para centro terciário com equipa
multidisciplinar de apoio - obstetra,
diabetologista, neonatalogia, nutricionista,
etc...
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DM e Gravidez DM gestacional
ATITUDES

• Educar a grávida
• - benefícios do controlo metabólico
• - benefícios de insulinoterapia (se necessário)
• - como proceder ao auto controlo de glicémia
• - como proceder à auto administração de insulina
• - dieta correcta, exercício
• Objectivos do controlo metabólico similares
  aos da DMPG
• Estabelecimento de plano individualizado de
  vigilância
• (intervalo de consultas, exames, etc..)

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DM e Gravidez DM gestacional
VIGILÂNCIA FETAL

• Detecção de desvios do crescimento
• Ecografia seriada mensal a partir do 3º Trim.
• Estimativa do peso fetal no termo
• Detecção de hipóxia fetal
• Menor risco que DMPG desde que bem controlada
• Iniciar CTG semanal a partir das 35-37 semanas

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DM e Gravidez DM gestacional
MOMENTO DO PARTO
Indução de parto se - Evidência de sofrimento
fetal - ACIU - Pré-eclâmpsia / eclâmpsia -
Agravamento de HTA - Impossibilidade de
controlo metabólico - ? 40 ª semana
VIA DE PARTO
Aplicam-se os mesmos critérios referidos para DM
PG
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DM e Gravidez DM gestacional
PUERPÉRIO

• Suspender insulina
• 6 semanas após, proceder a TTOG com sobrecarga
  de 75 g.

Normal Intolerância HC
Diabetes jj lt115 115-140 gt140 e
e ou 30,60,90 Todos lt 200 Um gt 200 Um gt
200 e e e 120 lt
140 140-200 gt200