XXIV Congresso Nazionale ACOI Montecatini Terme 25-28 Maggio 2005

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XXIV Congresso Nazionale ACOIMontecatini
Terme25-28 Maggio 2005

• La calcolosi incidentale del coledoco
• Il drenaggio della VBP ( transcistico\Kehr )
• S. Lacitignola

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CALCOLOSI DEL COLEDOCO

• 10 15 delle calcolosi della colecisti
• gt 48 nei pz. oltre i 70 aa.
• gt 5 calcolosi incidentale della VBP

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• Laparoscopic cholecystectomy should not be
  considered complete if stones are left in the
  common bile duct ( Wayne H. Schwesinger )

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• Rimuovere i calcoli per via laparoscopica
• Convertire in una procedura open
• Lasciare i calcoli nella VBP

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Rimozione dei calcoli dalla via biliare
principale

• --------------------------------------------------
  -----------
• Successo Mortalità
• Metodo laparoscopico 90 96 0.4 1.0
• Coledocotomia open 96 98 0.5 2.5
• Sfinterotomia endoscopica 80 95 0.5 1.0

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• Rhodes M. - Laparoscopic exploration of the
  common bile duct lessons learned from 129
  consecutive cases. Br. J. Surg. 1995 82 666
  668
• Franklin M.E. jr. - Laparoscopic common bile duct
  exploration. .
  Surg. Laparosc.
  Endosc . 1994 4 119 124
• Cushieri A. - EAES multicenter prospective
  randomized trial comparing two-stage versus
  single stage management of patients with
  gallstone disease and ductal calculi. Surg.
  Endosc. 1999 13 952 957

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• Quali sono i pazienti idonei per il metodo
  transcistico ?
• Quali sono le controindicazioni al metodo
  transcistico ?
• Quale strumentazione è necessaria ?
• Quali tecniche hanno maggiore percentuale di
  successo ?
• Quale è la probabilità di successo di questo
  metodo ?
• Quali sono i potenziali svantaggi di questo
  metodo ?
• Quali sono le possibili complicanze di questo
  metodo ?
• Quali sono i risultati di questo metodo ?

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Fattori che influenzano lapproccio alla
esplorazione laparoscopica della v.b.p.

• Fattori Metodo transcistico
  Metodo coledocotomico
• --------------------------------------------------
  --------------------------------------------------
  --------------
• Calcolo unico
• Calcoli multipli
• Calcolo con diam.lto 6 mm.
• Calcolo con diam. gt 6 mm. -
• Calcoli intraepatici -
• Diam. dotto cistico lt 4 mm. -
• Diam. dotto cistico gt 4 mm.
• Diam. coledoco lt 6 mm. -
• Diam. coledoco gt 6 mm.
• Confluenza laterale
• Confluenza posteriore -
• Confluenza distale -
• Scarsa abilità del chirurgo -
• Buona abilità del chirurgo

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• Holdsworth R.J. Dynamics of bile flow through
  the human choledocal sphincter following
  exploration of the common bile duct .
  World J.
  Surg. 1989 13 300 - 306

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Hans Kehr
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• Martin I.J. Towards T-tube free laparoscopic
  bile duc exploration a methodologic evolution
  during 300 consecutive procedures.
  Ann. Surg. 1998 228
  29 - 34

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Possibili complicanze dellutilizzo del tubo di
Kehr

• Dislocazione con ostruzione della v.b.p.
• Leak biliare
• Erosione duodenale
• Fistola biliare persistente
• Colangite ascendente

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• Bernstain D.E. Common bile duct obstruction
  following T-tube placement at laparoscopic
  cholecystectomy . Gastrointest. Endosc. 1994 40
  362 365

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ESPERIENZA PERSONALEMARZO 1995 - MAGGIO
2005Calcolosi colecisto-coledocicaTOTALE 3750

• Calcolosi colecisti 3275 ( 87.3 )

• Calcolosi colecisto-coledocica
  475 ( 12.7 )
• 27 (5.3) incidentale

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ESPERIENZA PERSONALEMARZO 1995 - MAGGIO
2005Calcolosi della colecistiTOTALE
3275V.L.C. 3053 (93.2) OPEN 222
(7.8)
CONVERSIONI

• S. aderenziale 11
• T. infiammatorio 21
• Emorragia v. portale 4
• Fistola colec.-duod. 6
• Emorragia a. cistica 2

• T. gastrici 44
• T. colon 54
• M. diverticolare 22
• I.B.D. 12
• Cirrosi epatica 21
• Pregressi interventi 69

TOTALE 44 (1.4)
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Esperienza personaleMarzo 1995 Maggio
2005Calcolosi colecisto-coledocicaTotale
475Trattamento
Trattamentoendoscopico laparoscopico
endoscopico laparotomico

• E.R.C.P. P.S.T.E. V.L.C. 100
• E.R.C.P. P.S.T.E. in colecistect. 47
• E.R.C.P. P.S.T.E. colec. in situ 35
• V.L.C. bonifica transcistica 64
• E.R.C.P. dilatazione papilla 3
• V.L.C. c.i.o. dilatazione papilla 2
• V.L.C.coledocotomia Kehr 63
• Rendez-vouz endo-laparoscopico 2

• Colecistect. P.S.T. trans duod. 12
• Colecistect. coledocot. Kehr 44
• Colecistect. derivaz. b.-d. 62
• E.R.C.P. P.S.T.E. coledoc. id. 41

TOTALE 316 ( 66.5 ) TOTALE
159 ( 33.5 )
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Complicanze dopo utilizzo del tubo di Kehr (
3\107 casi 2.8 )

• Rottura accidentale in corso di rimozione
• Dislocazione nella via biliare
• Leak biliare post-rimozione

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Utilizzo del drenaggio transcistico 5\64 casi
7.8
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Accorgimenti di tecnica nella ns. esperienza con
tubo di Kehr

• Branche endocoledociche della lunghezza inferiore
  a 2 cm.
• Coledocotomia possibilmente al di sotto del
  giunto cistico-coledocico
• Mai transpapillare
• Aperto a doccia
• Controllo intraoperatorio della coledocorrafia
• Lavaggio eparinato giornaliero p.o.
• Clampaggio dopo 7 8 gg. p.o.
• Rimozione dopo 3 4 settimane previo controllo
  radiologico

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Conclusioni

• Nonostante la tendenza attuale preferisca
  lutilizzo di un drenaggio transcistico con
  chiusura primaria della coledocotomia , la ns.
  esperienza notevolmente positiva ci induce a
  continuare ad utilizzare il tubo di Kehr
  soprattutto nel drenaggio di vie biliari
  difficili ed in preda a flogosi .