RAPPORTO MEDICO PAZIENTE Approccio alla diagnosi

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RAPPORTO MEDICO PAZIENTEApproccio alla diagnosi

• 1 contatto
• Come condurre lintervista
• Non trascurare la prima impressione
• Iniziare con domande molto generali e passare poi
  a domande mirate
• Generare ipotesi precoci, mantenendole aperte a
  verifiche, ridefinizioni, sostituzioni
• Utilizzare un linguaggio comprensibile
• Formulare le domande in modo da non orientare la
  risposta
• Informarsi su comorbidità e polifarmacia

- porre le basi per un buon rapporto- acquisire
le informazioni- empatia
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RAPPORTO MEDICO PAZIENTEApproccio alla diagnosi

• Errori da evitare
• Mancata valutazione della prima impressione
• Scarso rispetto per il paziente
• Incapacità di distinguere i sintomi guida
• Attribuzione intempestiva di etichette
  diagnostiche
• Mancata definizione della cronologia dei sintomi
• Mancata generazione di ipotesi diagnostiche
  (registrazione passiva di informazioni)

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ANAMNESI

• Porre le basi per un buon rapporto ? Empatia
• Il primo contatto è determinante (nomi, titoli)
• Permettere al pz di esprimersi con le proprie
  parole
• Nella prima fase ascoltare senza interrompere
• Attenzione al modo con cui il pz si esprime
• Acquisire informazioni utili a definire il
  problema clinico
• Separare i dati pertinenti da quelli irrilevanti
• Acquisire la capacità di porre domande su
  argomenti imbarazzanti o su cui il pz può essere
  reticente (sessualità, droghe, alcolismo)
• Riportare il pz sui punti che si ritengono
  rileventi chiedendo conferme (domande mirate)
• Domande specifiche ricercare altri disturbi
  associati in modo da definire combinazioni di
  sintomi (clustering)

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Criteri indicativi di malattie organiche
potenzialmente severe

• Appartenenza a categoria a rischio (per
  cardiopatia ischemica, embolia polmonare,
  neoplasie, malattie virali)
• Sintomi intrinsecamente severi (febbre elevata
  persistente, dolori violenti, tosse insistente,
  sintomi persistenti da settimane o mesi)
• Sintomi più frequentemente correlati a malattie
  organiche severe (dolore toracico, disfagia,
  diplopia)
• Insorgenza de novo dei disturbi (cartella bianca)
• Combinazione di sintomi o segni (che puntano
  nella stessa direzione diagnostica)
• Disturbi che interrompono il sonno (dispnea,
  dolore, diarrea)

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Sintomi di somatizzazioneo patologia
funzionale

• Lunga durata (anni) con condizioni fisiche
  stabilmente buone
• Sintomi a carico di più organi, in successione
  descrizione drammatica
• Sintomi più comuni (stipsi, astenia, meteorismo,
  eruttazioni, cefalea, dolori addominali, dolori
  osteo-articolari)
• Curriculum esteso di esami normali o con reperti
  non correlati ai sintomi
• Petit papier

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RAGIONAMENTO DIAGNOSTICO

• 1 modello PATTERN RECOGNITION (Parkinson,
  cirrosi epatica, Basedow, Down, malattie
  esantematiche infantili, Zoster)
• 2 modello RAGIONAMENTO IPOTETICO- DEDUTTIVO
• 3 modello STRATEGIA ESAUSTIVA (difetti
  mancata o ritardata ricerca mirata alta
  probabilità di esami inutili e risultati falsi
  positivi)

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RAGIONAMENTO DIAGNOSTICO IPOTETICO-DEDUTTIVO(Con
tinua verifica dellipotesi diagnostica)

• Probabilità iniziale o pre-test
• Probabilità epidemiologica (prevalenza della
  malattia)
• Probabilità clinica (deriva dai dati clinici
  sintomi, segni, esami)

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Incapacità del medico di generare ipotesi
diagnostiche

• Il medico non conosce lesistenza della malattia
• Il medico ne conosce lesistenza ma non la sua
  presentazione clinica
• Il medico non ha la capacità cognitiva di
  collegare i dati clinici del paziente con i
  modelli centrali della malattia
• ESAMI INUTILI

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CASO CLINICO DIPARTIMENTALE

• G.S. donna, 58 anni
• Casalinga
• Normali abitudini di vita fumatrice (20
  sigarette die)
• Stipsi abituale
• Familiarità per diabete e patologia neoplastica
• Anamnesi patologica remota sostanzialmente
  negativa. Riferisce saltuari episodi di
  cervicalgia irradiata al cingolo scapolare
  trattata dal Curante con brevi cicli di steroidi.
• MOTIVO DEL RICOVERO
• FEBBRE DA 2 SETTIMANE E POLIARTRALGIE

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ANAMNESI PATOLOGICA RECENTE

• Luglio 2004 soggiorno sulle Dolomiti puntura
  dinsetto sulla parete toracica anteriore con
  reazione eritemato-ponfoide intensa e protratta.
• Fine Agosto 2004 comparsa di intenso dolore al
  rachide cervicale ed al cingolo scapolare con
  impotenza funzionale, cefalea, vaghe artralgie
  diffuse assume Bentelan i.m. (4 mg per 3 gg
  seguito da 1,5 mg per 3 gg).
• 03-09-04 comparsa di febbre continuo-remittente
  a 38-40C, senza brivido progressiva
  attenuazione delle artralgie nega altri
  significativi sintomi dorgano. Assume cefixima
  per 3 giorni senza beneficio.
• 17-09-04 si reca in PS per persistenza della
  febbre.

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17-09-04PRONTO SOCCORSO

• EO nulla da segnalare TC 37,5C
• ECG tachicardia sinusale (99 bpm)
• Rx torace negativo
• Esami bioumorali GB 4850/mm3, N 75, L 16,
  Hb 12.2 g/dl, PLT 380.000 /mm3, GOT 27 U/l,
  GPT 60 U/l, bilirubina tot 0.62 mg/dl,
  proteina C reattiva 22,5 mg/dl, nella norma
  funzione renale ed elettroliti.
• Diagnosi Febbre di verosimile origine
  disreattiva
• Esito inviata in DSV internistico

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23-09-04DAY SERVICE BOLONDI

• La paziente riferisce persistenza di febbre
  remittente (37.5-40C) non responsiva al
  paracetamolo.
• Si ricovera.

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ALLINGRESSO IN REPARTOEsame obiettivo

• Buone condizioni generali
• TC 39.2C
• Edemi declivi agli AAII dxgtsn con cute arrossata
  e dolente
• Tachicardia (105 bpm)
• Soffio sistolico 3/6L
• Addome dolente alla palpazione in epigastrio
• Epatomegalia
• Non splenomegalia né adenopatie superficiali.

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ESAME OBIETTIVO GENERALETemperatura corporea

• Termogenesi attività metabolica cellulare
• Centri termoregolatori ipotalamici

Temperatura cute
Temperatura sangue
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ESAME OBIETTIVO GENERALETemperatura corporea

• Centri termoregolatori ipotalamici

Variazioni ipertermiche Vasodilatazione
cutanea Sudorazione Tachipnea Tachicardia
Variazioni ipotermiche Vasocostrizione
cutanea Attività muscolare involontaria (brivido,
tremore, orripilazione) Aumento processi
metabolici
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ESAME OBIETTIVO GENERALETemperatura corporea

• Termometria
• lt
• 0.3-0.5C
• Variazioni fisiologiche ? 1C
• Attività muscolare e processi metabolici
• Sesso femminile ? ciclo mensile
• Valori minimi durante il mestruo
• Picco in corrispondenza dellovulazione

Ascellare Inguinale
Orale Rettale
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ESAME OBIETTIVO GENERALEFebbre - iperpiressia

• Deficit dei meccanismi periferici di
  termoregolazione (dispersione di calore e
  sudorazione) ? colpo di calore
• Eccessiva produzione di calore per contratture
  muscolari ? tetano
• Alterazione dei centri termoregolatori
  ipotalamici (traumi cranici, emorragie cerebrali,
  encefaliti, ictus)
• Stimolazione dei centri termoregolatori da parte
  di pirogeni esogeni (di origine microbica) ed
  endogeni (di origine leucocitaria ? liberazione
  di prostaglandine).

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ESAME OBIETTIVO GENERALEFebbre - iperpiressia

• Esordio progressivo senso di calore
• Esordio brusco brividi e senso di freddo,
  seguiti da senso di calore
• Curva termica
• Febbri continue variazioni TC lt 1C
• Febbri remittenti variazioni gt 1C, TC sempre gt
  37C
• Febbri intermittenti variazioni gt 1C, TC gt e lt
  37C

Sepsi e processi suppurativi
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ESAME OBIETTIVO GENERALEFebbre - iperpiressia
Febbre di tipo terzanario
Febbre continua
Febbre remittente
Febbre intermittente
Febbre ricorrente
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ESAME OBIETTIVO GENERALEFebbre - iperpiressia

• Risoluzione della febbre
• Crisi brusca caduta
• Lisi lenta e progressiva diminuzione
• Sintomi di accompagnamento
• Brivido
• Sudorazione (febbri sudorali ? brucellosi, TBC,
  linfomi)
• Tachicardia (10 pulsazioni / 1C)
• Delirio (bambini, interessamento
  meningo-encefalico)

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ALLINGRESSO IN REPARTOPrimi provvedimenti

• Esami bioumorali
• GB 8960 /mm3 neutrofili75 ferritina
  2076 ng/ml
• VES 120 mm/h PCR 19.2 mg/dl fibrinogeno
  773 mg/dl proteine tot 5.8 g/dl albumina
  2.3 g/dl LDH 746 U/l.
• GOT 181 U/l GPT 159 U/l gammaGT
  132 U/l
• Prelievo campioni per esami colturali in assenza
  di terapia.
• EcoDoppler venoso AAII negativo per TVP.
• Rx torace negativo.
• Ecocardiogramma TT non vegetazioni né difetti
  valvolari
• Ecografia addome epatomegalia di grado lieve
  milza ai limiti superiori della norma.
• Terapia antibiotica Zariviz 1 g x 3 die.

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FUO - FEVER OF UNKNOWN ORIGINFEBBRE DI ORIGINE
SCONOSCIUTAgt38C IN Più OCCASIONI PER 3 SETTIMANE

• Inchiesta iniziale
• Sintomi dorgano ?
• Calo ponderale?
• Dolori articolari?
• Droghe endovenose?
• Storia di neoplasia?
• Segni di immunodeficienza?
• Farmaci?
• Viaggi in paesi esotici?
• Caratteristiche della febbre

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FUO-Diagnosi differenziale

• Cause più comuni
• Infettive
• Autoimmuni
• Malattie SNC (compresi traumi, e tumori)
• Neoplasie maligne (renali, epatiche, ematolgiche)
• Cause meno comuni
• -Mal. Cardiovascolari (mixoma atriale,
  endocarditi, tromboflebiti)
• -IBD, Sarcoidosi, febbre familiare mediterranea
• -Farmaci (antibiotici, sulfonamidi, tiouracile,
  barbiturici, lassativi con fenolftaleina)
• -Febbre factitia

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FUO - Outcome

• 50 Remissione durante la valutazione
• 20 Diagnosi entro 2 mesi
• 30 Febbre persistente per mesi o anni

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ORIGINE DELLA FEBBRE???
Infettiva? Immunologica? Neoplastica? Insorgenza
della febbre in corso di terapia
steroidea Infettiva?
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FEBBRE DI ORIGINE INFETTIVA?

• Primi esami colturali ripetute emocolture
  durante picco febbrile negative, altri colturali
  tutti negativi (in corso BK).
• Sierologia negatività di markers epatite A,B,C,
  Widal Wright, Clamidia, Mycoplasma, Legionella,
  Parvovirus, Toxoplasma, Enterovirus, CMV, EBV,
  TASL, HIV. Borrellia IgM neg, IgG 164 (24-09)
• Intradermoreazione di Mantoux negativa (eseguita
  2 volte).
• Scintigrafia con leucociti marcati negativa.
• Risposta alla terapia antibiotica ed
  antiinfiammatoria nulla. Il 27-09 sostituito
  Zariviz con Ciproxin 200 mg x 2 e.v Tienam 1g x
  2 con avvallo degli infettivologi.

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FEBBRE IMMUNOLOGICA O NEOPLASTICA??

• Valutazione immunologica totalmente negativa.
• TC total body normale.
• PET negativa.
• Scintigrafia ossea negativa
• Biopsia epatica lieve necrosi epatocitaria
  spotty e periportale con colestasi.
• Biopsia osteo-midollare midollo ipocellulato per
  letà. Non patologie sostitutive.

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CURVA TERMICA
23-09 24-09 25-09 26-09 27-09 28-09 29-09 30-09 01-10 02-10 03-10 04-10 05-10 06-10
GRC





ZARIVIZ 1 g x 3 ev
KLACID 500 mg x 2 po
CIPROXIN 200 mg x 2 ev
TIENAM 1 g x 2 ev
TARGOSID 200 mg x 2 ev
ORUDIS 100 mg x 2 ev
DELTACORTENE 25 mg po
40 39 38 37






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EVOLUZIONE CLINICA - 1

• Cenestesi discreta.
• Curva termica immodificata nonostante terapia
  antibiotica, FANS e prednisone 25 mg per os.
• Dolore spiccato agli arti inferiori, edematosi
  con aspetto erisipelatoide.
• Esami bioumorali ricorrente anemizzazione
  (emotrasfusioni ogni 5-7gg), persistente
  elevazione indici di flogosi, ipoalbuminemia,
  aumento di LDH e lieve persistente
  ipertransaminasemia.

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F.U.O.CAUSE DI MANCATA DIAGNOSI

• Anamnesi 24,5
• Esame obiettivo 22,6 ERRORE
• Errata interpretazione di un test 20,7 CLINICO
• Rarità 13,3 73,6
• Peculiarità del quadro clinico 13,3
• Mancata valutazione di un 5,6
• sintomo e/o di un test positivo
• Mansueto et al, Ann Ital Med Int 2004

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???
Rivalutazione anamnestica sulla pregressa puntura
dinsetto (non identificato) LEISHMANIOSI? BORREL
IOSI? ALTRI PARASSITI INTRACELLULARI? Nessun
caso analogo nella zona dolomitica. (contatto
telefonico Ospedali di Belluno, Trento e Bolzano)
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PATOLOGIA TRASMESSA DA ARTROPODE VETTORE?

• Ulteriori titoli IgG Borrelia lieve ma costante
  incremento IgG (1128 il 05-10, 1256 il 30-10),
  sempre negative IgM. Western Blot per Borrellia
  negativo.
• Sierologia per Leishmanie, Coxiella e Ricketsie
  negativa.
• Revisione biopsia ossea ed epatica inclusi
  citoplasmatici? Inviati vetrini e campioni di
  siero c/o Istituto Superiore Sanità.
• Ricerca plasmodio della Malaria e Babesia
  ripetutamente negativi.
• Trattamento con Bassado e Ambisome ex-iuvantibus
  curva termica invariata.

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ULTERIORI INDAGINI -1

• Consulto con Prof Cavalli mixoma atriale?
• Ecocardio transesofageo negativo per vegetazioni
  e mixoma atriale.
• EGDS biopsia 2 porzione duodenale negativa
  per Morbo di Whipple.
• Consulenza reumatologica quadro compatibile con
  Morbo di Still delladulto.

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CURVA TERMICA
07-10 08-10 09-10 10-10 11 10 12-10 13-10 14-10 15-10 16-10 17-10 18-10 19-10 20-10
GRC GRC GRC





DIFLUCAN 200 mg ev
GLAZIDIM 2 g x 3 ev
TARGOSID 300 mg x 2 ev
BASSADO 100 mg po
AMBISOME
DELTACORTENE 12,5 mg po
DELTACORTENE 25 mg po
40 39 38 37






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MORBO DI STILL DELLADULTO?
Terapia steroidea ad alte dosi (gt1 mg/kg
die) Nessun beneficio!!!
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EVOLUZIONE CLINICA - 2

• Peggioramento della cenestesi.
• Rallentamento ideomotorio con stato delirante
  intermittente.
• Si aggrava lanemizzazione (emotrasfusioni ogni
  3-5 giorni)
• Polipnea e dispnea da sforzo con ipossia ed
  ipocapnia.

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ULTERIORI INDAGINI - 2

• Consulenza psichiatrica reazione da stress?
• Consulenza neurologica vasculite SNC? Effetto
  iatrogeno da steroidi?
• EEG nella norma.
• Rachicentesi esame chimico-fisico normale,
  indici di barriera alterati in corso bande
  oligoclonali, Herpes, EBV, CMV, colturale BK,
  ricerca Ricketsia e Coxiella
• RM cerebrale in sede pontina due piccoli focolai
  iperintensi di aspetto sicuramente patologico ma
  di non chiaro inquadramento (forma infiammatoria
  sub-acuta?)
• Scintigrafia polmonare non embolia polmonare.

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CURVA TERMICA
21-10 22-10 23-10 24-10 25 10 26-10 27-10 28-10 29-10 30-10 31-10 01-11 02-11 03-11
GRC GRC





BACTRIM F 1 cp po
DIFLUCAN 200 mg po
ROCEFIN 2 g ev
AMBISOME 3 mg/kg ev
URBASON 40 mg x 2 ev
40 39 38 37






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EVOLUZIONE CLINICA - 3
Comparsa di severa e improvvisa piastrinopenia
(da 200.000 a 9.000/mm3) trasfusa con pool
piastrinici reazione trasfusionale con riscontro
di Ig anti piastrine (IgG e IgM), anticorpi
anti-HLA, presenza di 3-5 di schistociti. CONSU
LENZA EMATOLOGICA compatibile con anemia
microangiopatica tipo porpora trombotica
trombocitopenica Plasma-exchange urgente e
trasferimento in Ematologia (11-11).
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CURVA TERMICA
04-11 05-11 06-11 07-11 08 11 09-11 10-11 11-11 12-11
GRC GRC GRC GRC
PLT PLT PLT PLT




BACTRIM F 1 cp
DIFLUCAN 200 mg
ROCEFIN 2 g ev
FLECTADOL 500 mgx 2
URBASON 40 mg x 2 ev
40 39 38 37






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DEGENZA IN EMATOLOGIA

• 15 sedute plasma-exchange senza risultato.
• Peggioramento delle condizioni generali con
  progressivo rallentamento ideomotorio.
• Anasarca con scompenso cardiaco.
• Comparsa di ittero ingravescente

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DEGENZA IN EMATOLOGIA

• Esami colturali ed emocolture negativi.
• TC total body nella norma se si eccettua
  epatospleno-megalia e lieve versamento ascitico e
  pleurico.
• Ecografia addome non dilatazione delle vie
  biliari
• Biopsia osteomidollare (19-11) midollo
  ipocellulato con importante plasmocitosi reattiva
  e schistocitosi eritrocitaria. AllIIC non
  evidenza di affezione sostitutiva.

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EXITUS

• 18-12-04 comparsa di insufficienza respiratoria
  ed ipotensione con riscontro allRx torace di
  broncopolmonite a focolai multipli aplasia
  midollare (GB 920/mm3, Hb 6.9 g/dl, PLT
  2.000/mm3) stato stuporoso ittero anasarca
  trasferita in Rianimazione ed intubata
• 21-12-04 emorragia digestiva massiva
  decesso

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RISCONTRO AUTOPTICO

• Esame esterno sindrome emorragica diffusa.
• Apparato cardiovascolare modesta cardiomegalia.
• Apparato respiratorio epatizzazione delle basi
  polmonari.
• Apparato digerente massiva emorragia digestiva
  da multiple ulcere gastriche. Epatomegalia.
• Apparato emolinfopoietico splenomegalia con
  multiple aree infartuali. Non adenopatie
  superficiali o profonde.
• Apparato urogenitale nella norma.
• Cute ed encefalo non esaminati.

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RISCONTRO AUTOPTICODescrizione microscopica

• Tutti gli organi esaminati presentano vasi
  zaffati da cellule neoplastiche ad abito linfoide
  di ampia taglia
• Il midollo osseo mostra sostituzione massiva.
• Limmunoistochimica depone per VARIANTE
  INTRAVASCOLARE DI LINFOMA B DIFFUSO AD AMPIE
  CELLULE.

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LINFOMA INTRAVASCOLARE

• Raro ed aggressivo LNH a derivazione B.
• Prima descrizione nel 1959 (angioendoteliomatosi
  maligna) descritti circa 100 casi.
• Nel 50 dei casi la diagnosi è autoptica.
• Proliferazione di cellule linfomatose allinterno
  di arteriole, capillari e venule
  occlusione vascolare marcatissima
  eterogeneità clinica.
• Organi bersaglio preferenziali cute e SNC, ma
  con possibile interessamento di ogni organo.
• Nessun elemento clinico-laboratoristico
  patognomonico

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LINFOMA INTRAVASCOLARE
Sede Unica localizzazione In associazione con altre sedi
Cute 26 14
SNC 5 34
Midollo Osseo 3 29
Polmone 3 16
Fegato - 26
Milza - 26
Linfonodi - 11
Ghiandole endocrine - 16
Rene 5 16
Prostata 11 26
Cuore - 11
Ferreri et al, British Journal of Haematology 2004
48
LINFOMA INTRAVASCOLARE

• Fattori prognostici positivi variante cutanea,
  buon performance status, stadio 1.
• Terapia non codificata sopravvivenza globale a 3
  anni 30 in pz trattati con antracicline.
• In casi selezionati chemioterapia aggressiva di
  2 linea e trapianto di cellule staminali
  autologhe (pz giovani con fattori prognostici
  sfavorevoli)
• Sporadicamente trattamento chirurgico e/o
  radiante
• Insoddisfacente la terapia nellinteressamento di
  SNC

49
LINFOMA INTRAVASCOLARELetteratura

• Angiotropic large cell lymphoma presenting as
  fever of unknown origin. Mirza et al, 2002
• Intravascular large B-cell lymphoma presenting as
  cutaneous panniculitis. Dedic et al, 2003
• Angiotropic large cell lymphoma with imaging
  characteristics of CNS vasculitis. Song et al,
  2002
• Angiotropic large cell lymphoma presenting as
  pulmonary small vessel occlusive disease. Evert
  et al, 2000
• Angiotropic large cell lymphoma presenting as
  thrombotic microangiopathy (thrombotic
  thrombocytopenic purpura). Sill et al, 1995

50
LINFOMA INTRAVASCOLARELetteratura

• Angiotropic large cell lymphoma, a rare
  differential diagnosis in painful swelling of the
  legs with treatment-resistent fever. Reiner et
  al, 1998
• Use of random skin biopsy to diagnose
  Intravascular Lymphoma presenting as Fever of
  Unkown Origin. Gill et al, 2003

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CONTRIBUTO DEI TEST DIAGNOSTICI NELLA DIAGNOSI DI
F.U.O.
TEST Diagnosi precoce Diagnosi intermedia Diagnosi tardiva
Anamnesi e decorso clinico 30 18 19
Sierologia 7,5 8 6
TC/RM 6 13 3
Ecocardiografia 10 0 0
Biopsia 9 31 34
Autopsia 0 3 5