Bariatrische chirurgie: voor wie en wanneer?

1
Bariatrische chirurgie voor wie en wanneer?

• Dr. E.J.P. de Koning, internist
• Leids Universitair Medisch Centrum
• Leiden

2
Metabole (bariatrische) chirurgie bij type 2
diabetes
Eelco de Koning Internist-endocrinoloog LUMC
3
ADA en bariatrische chirurgie

• Geen apart symposium

4
Inhoud presentatie

1. Wat zijn de effecten van metabole chirurgie?
2. Wat zijn de mechanismen?
3. Wat is het effect van metabole chirurgie bij
   patienten met type 2 diabetes
4. Welke lessen kunnen we trekken

5
Moeilijk behoud van gewichtsreductie
Skender et al. J Am D Ass 1996
6
Persisterend gewichtsverlies na metabole chirurgie
Sjostrom L et al , New Engl J Med 351 2683-2693,
2004
7
Metabole chirurgie

• Restrictief
• Malabsorptief

8
Restrictieve metabole chirurgie

• Minder ruimte in maag voor voedsel

Laparoscopic adjustable band gastroplasty (LABG)
Vertical banded gastroplasty (VBG)
9
Combinatie gastrointestinale bypass

• Restrictie maaggedeelte waarin voedsel komt
• Uitsluiten van gedeelte van darm voor
  voedselopname

Gastric bypass
10
Meer effect van gastrointestinale bypass dan van
restrictieve chirurgie
Restrictief
GI bypass
Lft 37-60 jaar, BMI gt 34 (M) of gt 38 (V)
Sjostrom L et al , New Engl J Med 351 2683-2693,
2004
11
Bariatrische chirurgie leidt tot verlaging
mortaliteit
Lft 37-60 jaar, BMI gt 34 (M) of gt 38 (V)
Sjostrom L et al , New Engl J Med 2007
12
Effectiviteit van bariatrische chirurgie in type
2 diabetes

• Metaanalyse 621 studies, in 257 ook patienten met
  DM
• Ca 8000 patienten met type 2 diabetes

Totaal Maag-band Gastro-plastiek Gastric bypass BPD/ DS
EWL 55.9 46.2 55.5 59.7 63.6
EWL Excess weight loss Sleeve gastrectomy
vergelijkbaar met gastric bypass echter geen FU gt
2 jr
Buchwald et al. Am J Med 122248-256, 2009
13
Effectiviteit op remissie van DM2
Total Gastric banding Gastroplasty Gastric bypass BPD/ DS
EWL 55.9 46.2 55.5 59.7 63.6
remissie 78.1 56.7 79.7 80.3 95.1
remissie lt 2 jr 80.3 55.0 81.4 81.6 94.0
remissie gt 2 jr 74.6 58.3 77.5 70.9 95.9
Buchwald et al. Am J Med 122248-256, 2009
14
Bariatrische chirurgie en effecten op overige CV
risicofactoren
Buchwald et al. JAMA 2921724-1737
15
Komt dit door alleen vetmassa reductie?Studie
met liposuctie
N 7 met type 2 DM, gew. 106.5 kg, BMI 39.9 10.5
kg reductie van subcutane vetmassa
Klein SE et al. New Engl J Med 3502549-2557
16
Reductie van alleen vetmassa heeft niet hetzelfde
effect als bariatrische chirurgie
Klein SE et al. New Engl J Med 3502549-2557
17
Remissie van diabetes mellitus na metabole
chirurgie

• Vroege remissie
• 30 patienten voor ontslag uit ziekenhuis
• Remissie van DM vóór gewichtsverlies!

o.a. Schauer
18
Glucose en insuline dosering na een maag
omleiding
Pories et al. Annals of Surgery 1995
19
Klassieke model
Mechanisch
20
Het maag-darm stelsel is ook een endocrien orgaan
Murphy KG, Bloom SR. Nature 444 854-859, 2006
21
Ghrelin stimuleert hongergevoelPeptide YY
(PYY) signaal voor verzadiging
L-cellen GLP-1, PYY
Murphy KG, Bloom SR. Nature 444 854-859, 2006
22
L-cellen GLP-1, PYY
Gastric bypass
23
Ghrelin stijgt na gewichtsverlies door dieet
Cummings DE et al. NEJM 346 1623-1630, 2002
24
Gastric bypass reduceert ghrelin concentraties
Cummings DE et al. NEJM 346 1623-1630, 2002
25
Wat zijn mechanismen om de effecten van een
maagomleiding te verklaren?

• Roux-Y maagomleiding in muizen
• Gewichtsverlies
• Reductie van vetmassa, niet van lean body mass
• Darmhormonen
• Ghrelin ? GLP-1 ? PYY ?
• Hoe treedt dit effect op
• Verminderde trek ja ( verminderde voedsel
  inname)
• Verminderde absorptie nee
• Toegenomen energieverbruik ja!
• Activiteit bruin vetweefsel hoger (18F-FDG)
• UCP-1 eiwit expressie hoger

26
Darmhormonen
Verzadigingsgevoel ? Energie verbruik ?
Neuronale signalen
Gewichtsreductie
27
Hoe loopt deze centrale controle?
MCR4 -/-
Darmhormonen
Verzadigingsgevoel ? Energie verbruik ?
Neuronale signalen
Gewichtsreductie
28
Rationale voor fysiologisch model in plaats van
mechanisch model

• Verandering van signalen naar hersenen
• Sterk effect op verzadiging en hongergevoel
• Ondergewicht ontstaat niet na chirurgie
• Normale gewichtsstijging met zwangerschap
• Toegenomen energie verbruik
• Mogelijkheid om met medicijnen effecten van
  chirurgie teniet te doen

29
Welk type chirurgie bij DM in relatie tot kans op
remissie?
Vetter et al. Ann Int Med 2009
30
Korner J et al. Int J Obes 33 786-795, 2009
31
Korner J et al. Int J Obes 33 786-795, 2009
32
Effect van GI bypass op beta-cel functie en
risico op hypoglycemie

• Toegenomen insuline secretie
• Normaliter effect GLP-1 25 van insuline
  secretie, na bypass 50
• Post-gastric bypass hypoglycemie
• 2-4 jaar later
• Bij stabiel gewicht
• Variabel in ernst
• Refractair voor dieet en medicatie (diazoxide)
• Geen relatie tussen GLP-1 en optreden van hypo na
  testmaaltijd

33
Hypothesen over het effect van gastrointestinale
omleiding

• Lower intestinal hypothesis
• L-cellen worden snel bereikt

34
Verbeterde glucose tolerantie en hogere insuline
en GLP-1 secretie bij perorale glucose toediening
vergeleken met toediening via maag
Dirksen C et al. Diabetes Care 33375-377, 2010
35
Lower intestinal hypothesis toetsing
Transpositie van ileum segment
Strader AD et al. Am J Physiol Endocrinol Metab
288 447-453, 2005
36
Lower intestinal hypothesis toetsing
Transpositie van ileum segment
Strader AD et al. Am J Physiol Endocrinol Metab
288 447-453, 2005
37

• Upper intestinal hypothesis
• Uitsluiten proximale segment dunne darm

Goldfine AB et al. Nature Medicine 6 616-617,
2009
38
Restrictief maagbandje

• Minder ruimte in maag voor voedsel
• Mortaliteit 11000
• 50 materiaal falen
• Nu meeste mensen geconverteerd (bijv sleeve)
• Maagband 1500 Euro

39
Gecombineerd Sleeve gastrectomie

• Minder ruimte in maag voor voedsel
• Ghrelin reductie
• Mortaliteit 1-21000
• Vaak na mislukte band (hoger risico Emmen)
• Later conversie na GI bypass

Sleeve gastrectomy
40
Combinatie gastrointestinale bypass

• Restrictie maaggedeelte waarin voedsel komt
• Uitsluiten van gedeelte van darm voor
  voedselopname
• Lekkage risico 1-2
• Mortaliteit 2-51000

Gastric bypass
41
Endoluminal sleeve (Endobarrier)

• Kostprijs niet bekend, wrs. 3000 Euro

42
Bariatrische chirurgie CBO richtlijn
CBO richtlijn 2008
43
(No Transcript)
44
Vergelijkende studie maagband vs dieet

• Diagnose type 2 diabetes lt 2 jaar
• Leeftijd 20-60 jaar
• BMI 30-40 kg/m2
• Geen complicaties

Dixon et al. JAMA 299 316-323, 2008
45
Lower intestinal hypothesis toetsing
Transpositie van ileum segment
Strader AD et al. Am J Physiol Endocrinol Metab
288 447-453, 2005
46
FU 7.1 yrs
-40
-56
-92
Matched for age, sex, and body-mass index
47
Normaal gewicht
Insuline gevoeligheid
Insuline secretie
Normoglycemie
Obesitas, weinig lichamelijke activiteit
Insulin resistance
Insulin secretion
Normoglycemie
48
Insulin secretion
Insulin resistance
Type 2 diabetes
49
(No Transcript)
50
Overgewicht bij DM

• Overgewicht bij 85 patienten met type 2 diabetes
• Hoe hoger BMI, hoe meer insuline resistent
• Bemoeilijkt goede glucose regulatie
• Sulfonylureum derivaten en insuline leiden tot
  gewichtstoename
• Gewichtsreductie logische optie
• Behoud van gewichtsreductie zeer moeilijk