Tromboembolismo pulmonar cr

1
Tromboembolismo pulmonar crónico e hipertensión
pulmonarRevisión de los hallazgos radiológicos
(?lriera_at_tauli.cat)
L. Riera, E. Castañer, E. Ballesteros, X.
Gallardo, Y.Pallardo, JM. Mata,, A.
Sanchez-Montañez. UDIAT-CD, IU Parc Taulí,UAB.
Sabadell/Hospital de la Ribera. Alzira
2
Contenido

• Incidencia Factores de riesgo Etiología
  Sintomatología
• Hallazgos radiológicos
• Hallazgos vasculares
• Signos directos de TEP crónico en las arterias
  pulmonares
• Signos de hipertensión pulmonar (incluyendo
  signos cardíacos)
• Desarrollo de circulación colateral
• Hallazgos parenquimatosos
• Diagnóstico diferencial
• Tratamiento
• Conclusión
• Referencias

3
TEPcrónico. Incidencia. Presentación clínica

• Datos recientes indican una incidencia del 4 de
  TEP crónico (TEPc) sintomático, 2 años después
  del primer episodio deTEP agudo
• Síntomas clínicos
• - Puede ser asintomático varios años periodo
  de luna de miel
• - No específicos, síntomas relacionados con
  Hipertensión Pulmonar
• Disnea de esfuerzo
• Tos crónica, Dolor torácico atípico,
  Taquicardia
• Síntomas de insuficiencia cardíaca

Al menos un 40 del lecho vascular pulmonar
proximal está ocluido en la mayoría de pacientes
con TEPc sintomático
4
TEPc Factores de riesgo
21 predominancia en mujeres

• Riesgo aumentado de TEPc si múltiples episodios
  de TEP, gran defecto de perfusión, presentación
  idiopática del TEP
• Riesgo aumentado en pacientes con neoplasias
  malignas, enfermedad cardiopulmonar
• Relación con esplenectomía, derivaciones
  ventriculo-auriculares, enfermedades
  inflamatorias crónicas, síndromes
  mieloproliferativos
• Elevación de los niveles del factor VIII en
  plasma Anticoagulante Lúpico presente en el 10
  anticuerpos Anticardiolipina presentes en el 20

5
TEPc Optimización del estudio

• El bolus e.v. de contraste debe opacificar la
  circulación pulmonar y sistémica
• Usar un retraso mayor desde de la inyección al
  disparo (aumentar el umbral de inicio de
  disparo)
• en un TCMD 16 coronas un umbral a 200 UH (ROI
  tronco de arteria pulmonar)
• La maxima atenuación para el TEPc es de 180 UH,
  así que la mínima atenuación de la sangre para
  detectar el TEPc es aproximadamente
• 200 UH
• Se recomienda usar una ventana mediastínica
  específica 700w/100l
• (el TEPc puede pasarse por alto con la ventana
  mediastínica habitual, muy brillante,
  especialmente las bandas)

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TEPc Etiología
El TEPc resulta de una incompleta resolución y
organización del trombo
a)
Arterias obstruidas Organización del trombo, el
material embólico se endoteliza y se incorpora a
la capa intimal
a
Retracción Obstrucción parcial
Hipertensión Pulmonar
b
Retracción Obstrucción total
Recanalización
b)
Arterias no obstruidas Cambios hipertensivos
debidos a la elevación de la presión en el lecho
vascular pulmonar
c)
Desarrollo de circulación colateral sistémica
Respuesta a la disminución del flujo
arterial pulmonar
7
Hallazgos radiológicos Signos vasculares

• Signos directos en Arteria Pulmonar (AP)

• Obstrucción Completa
• - Obstrucción completa (pouch defect)
• - Diámetro disminuido del vaso distal a la
  obstrucción total
• Obstrucción parcial
• - Defectos excéntricos, de ángulos obtusos con
  la pared del vaso
• - Bandas y redes
• - Estenosis abrupta del vaso
• - Estenosis con dilatación postestenótica
  (aneurisma)
• Trombo calcificado

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Hallazgos radiológicos Signos vasculares

• Signos de Hipertensión Pulmonar (HP)

• Aumento de calibre de las arterias pulmonares
• Signos cardíacos Alteración de cavidades
  derechas

• Circulación colateral sistémica

Hipertrofia de arterias bronquiales También
puede desarrollar circulación sistémica no
bronquial
9
TEPc Signos vasculares Signos directos AP
Obstrucción Completa
Reducción de tamaño de la arteria pulmonar lobar
inferior derecha ( ) que no se opacifica
comparad con el lóbulo inferior izquierdo. La
arteria lobar inferior izquierda muestra una
banda ( ) intraluminal
Obstrucción y atrofia de las arterias lobar
media derecha y la interlobar ( ) no
opacificadas. La arteria lobar inferior izquierda
muestra un defecto de replección agudo ( )
forma ángulos agudos
10
TEPc Signos vasculares Signos directos AP
Obstrucción parcial Trombo excéntrico
Arteria del lóbulo inferior izquierdo defecto de
replección excéntrico de base ancha, formando
ángulos obtusos con la pared del vaso ( )
Las 2 arterias pulmonares muestran TPEc( ). Se
aprecia también dilatación postestenótica en LSD
( )
11
TEPc Signos vasculares Signos directos AP
Obstrucción parcial Bandas y redes
a
b
Banda estructura lineal anclada por sus extremos
a la pared del vaso con una porción media libre
a) Banda en la arteria lobar inferior izquierda (
). b) MIP del mismo paciente mostrando el
anclaje de la banda a la pared del vaso. Red es
un término descriptivo para bandas complejas con
múltiples ramas que forman una telaraña
12
TEPc Signos vasculares Signos directos AP
Obstrucción parcial Dilatación postestenótica
Aneurisma ( ) o dilatación postestenótica es
frecuente. a) Aneurismas en una rama segmentaria
posterior del lóbulo superior derecho y en la
rama lobar inferior derecha después de una banda
( ). b) MIP mostrando la banda y la dilatación
postestenótica con mayor detalle. Se aprecian
signos de HP marcado augmento del diámetro de
las arterias pulmonares y vasos tortuosos ( )
13
TEPc Signos vasculares Signos directos AP
Obstrucción parcial Estenosis abrupta
a)Estenosis abrupta de la arteria lobar inferior
izquierda, con contraste en el centro del vaso,
reflejando recanalización ( ). b) Marcada
disminución de tamaño de las ramas distales a la
estenosis ( ). Arterias intercostales
izquierdas dilatadas( ). Arteria lobar
inferior derecha dilatada con TEPc periférico (
)
14
TEPc Signos vasculares Signos directos AP
Trombo calcificado
Trombo parcialmente calcificado en ambas arterias
pulmonares. También se aprecian irregularidades
intimales ( ).
15
TEPc Signos vasculares Signos de HP

• Dilatación de las arterias pulmonares
• -
  límite superior normal 30 mm
• - Diámetro de AP principal - normalmente
  menor que la aorta ascendente
• -
  se correlaciona bien con la presión de la AP
• - Dilatación de AP derecha e izquierda (límite
  superior normal 16mm.)

• Anomalías en pericardio Engrosamiento o pequeño
  derrame ()

RV

IVC
16
TEPc Signos vasculares Signos de HP
Signos cardíacos

• La función del VD se deteriora , incluso en
  ausencia de nuevas obstrucciones, probablemente
  debido a lesiones hipertensivas en las arterias
  no obstruidas.

Pared VD gt4mm
a) La sobrecarga de presión lleva a dilatación
del VD e hipertrofia ( ), también se aprecia
desviación del septo hacia el VI ( ). b)
Marcada hipertrofia del infundíbulo de la
arteria pulmonar ( ). Se muestran trombos
crónicos bilaterales ( ), con recanalización en
la arteria pulmonar derecha ( )
17
TEPc Signos vasculares Signos de HP
Signos cardíacos

• El aumento del VD puede acompañarse de dilatación
  de la válvula tricúspide resultando en
  insuficiencia tricúspidea

a) Paciente con TEPc y marcada HP, aumento del VD
y AD. b) Se aprecia reflujo de contraste a la VCI
y las suprahepáticas. Este es un signo sensible
pero poco específico de patología del corazón
derecho con el uso de débitos elevados de
inyección de contraste (más de 3cc/s) pierde
utilidad pues puede verse en pacientes sin
alteración del corazón derecho.
18
TEPc Signos vasculares Circulación sistémica
colateral

• En el TEPc la circulación bronquial aumenta
  debido al desarrollo de anastomosis arteriales
  sistémico-pulmonares distales a la obstrucción,
  que ayudan a mantener el flujo pulmonar

a) Gran trombo periférico en la arteria pulmonar
izquierda ( ), se observan imágenes densas
lineales en el trombo que se corresponden con
arterias bronquiales.
19
TEPc Signos vasculares Circulación sistémica
colateral

• También se puede desarrollar circulación
  sistémica no bronquial, con mas frecuencia
  arterias intercostales ( ), mamarias o frénicas
  ( ).

RV
LV

• Se aprecia hipertrofia de circulación sistémica
  (bronquial y no bronquial) en el 70 de pacientes
  con TEPc (en pacientes con HP Primaria 14) Si el
  diagnóstico diferencial no está claro, la
  presencia de arterias bronquiales dilatadas debe
  sugerir TEPc

20
TEPc Signos parenquimatosos
Cicatrices parenquimatosas (no específico)
RV
RA
LV

• Los infartos pulmonares se manifiestan como
  imágenes lineales subpleurales o áreas de
  consolidación triangulares, en áreas de menor
  atenuación pulmonar no se realzan con la
  administración de contraste. Son mas frecuentes
  en lobulos inferiores

21
TEPc Signos parenquimatosos
Perfusión en Mosaico (PM) (no específico,
frecuente en otras causas vasculares de HP)

• PM áreas parcheadas de atenuación aumentada y
  disminuida
• Las áreas pulmonares de densidad aumentada
  representan la redistribución del flujo
  sanguineo, los vasos son mayores en las regiones
  de densidad aumentada
• ( )

RV
RA
LV

• La PM se ve con más frecuencia en pacientes con
  HP por TEPc que en pacientes con HP primaria

22
TEPc Signos parenquimatosos
Perfusión en Mosaico (PM), atrapamiento aéreo
RV
RA
LV
INSP
EXP
Paciente con TEPc afectando el lóbulo inferior
izquierdo. Se aprecia una disminución del calibre
de los vasos ( ) y PM. En el TC expiratorio se
evidencia atrapamiento aéreo. El atrapamiento
aéreo no es específico de enfermedad de las vías
aéreas y se puede ver en TEPc. La extensión del
atrapamiento se correlaciona con los parámetros
de obstrución de las vías aéreas
23
TEPc Signos parenquimatosos
Áreas de Vidrio deslustrado

• La perfusión sistémica del lecho arterial
  pulmonar periférico da lugar a la presencia de
  áreas en vidro deslustrado.

RV
RA
LV
Áreas de vidrio deslustrado en el lóbulo superior
derecho ( ) en un paciente con TEPc bilateral,
marcada dilatación y tortuosidad de las arterias
pulmonares y aumento bilateral de las arterias
bronquiales ( )
24
TEPc Signos parenquimatosos
Dilatación Bronquial (presente en 2/3 de
pacientes conTEPc)

• La dilatación bronquial se puede ver a nivel de
  bronquios segmentarios o sub-segmentarios ( )
  asociados a vasos pulmonares muy estenosados (
  ). La broncodilatación hipóxica o un fenómeno
  secundario al menor aporte nutricional de las
  arterias bronquiales a las paredes bronquiales (
  por estar las arterias bronquiales dedicadas a
  vascularizar el pulmón) son posibles
  explicaciones de este fenómeno.

25
TEPc Diagnóstico diferencial
HP Primaria A veces el diagnóstico diferencial
es muy difícil

• La dilatación de las arterias sistémicas
  bronquiales y no bronquiales en pacientes con
  TEPc se ve en el 70 (comparando con pacientes
  con HP Primaria 14). Si el diagnóstico
  diferencial no está claro, la presencia de
  arterias bronquiales dilatadas debe sugerir TEPc

• La perfusión en Mosaico se ve con más frecuencia
  en pacientes con HP por TEPc que en pacientes
  con HP primaria
• Ausencia de signos de TEPc

26
TEPc Diagnóstico diferencial
Tromboembolismo Agudo vs TEPc Obstrucción
Completa
RV
RA
LV
a
b
TEP Crónico
TEP Agudo
a) y b) mismo paciente. a) Episodio de TEP agudo
en el lóbulo inferior izquierdo, el diámetro
arterial está aumentado ( ) debido a la
impactación del trombo. b) 1 año después, el
trombo evoluciona a TEPc. La reducción permanente
del diámetro ( ) se debe a la organización y
retracción del trombo.
27
TEPc Diagnóstico diferencial
Tromboembolismo Agudo vs TEPc Obstrucción
parcial
TEP Crónico
TEP Agudo
TEPc , formando angulos obtusos con la pared del
vaso, en la arteria lobar inferior izquierda (
)
TEP agudo, formando ángulos agudos con la pared
del vaso, en la arteria lobar inferior izquierda
( )
28
TEPc Diagnóstico diferencial
Tromboembolismo Agudo vs TEPc Obstrucción
parcial
RV
RA
LV
TEP Crónico
TEP Agudo
29
TEPc Diagnóstico diferencial
Tromboembolismo Agudo vs TEPc Aporte sitémico
colateral El TEP agudo no causa dilatación de
las arterias bronquiales proximales Si la
distinción entre agudo y crónico o TEP recurrente
no es clara, la presencia de arterias
bronquiales dilatadas debe sugerir el dianóstico
de TEPc o recurrente
RV
RA
LV
Ausencia de hallazgos de HP (Si es un TEP agudo
aislado) Ausencia de perfusión en
Mosaico Ausencia de hipertrófia del VD (indica HP
establecida)
30
TEPc Diagnóstico diferencial
Anomalías congénitas Interrupción proximal de
la AP
- La arteria pulmonar acaba de forma abrupta a
nivel del hilio, y el pulmón se irriga por vasos
sistémicos colaterales. La interrupción de la AP
derecha es mas frecuente
-En la mayoría de casos de TEPc hay múltiples
anomalías arteriales bilaterales. La oclusión de
una AP principal por trombo crónico, es poco
frecuente (3 de casos aproximadamente)
Interrupción de AP derecha. Se aprecia un
pequeño diverticulo ( ). Abrupto estrechamiento
de la AP sin cambios endo luminales
contrariamente al TEPc
31
TEPc Diagnóstico diferencial
Arteritis de Takayasu
Idiopática, afecta principalmente arterias
elásticas. Frecuentemente afecta la aorta y sus
ramas principales menos frecuentemente, puede
afectar las arterias pulmonares. Se debe buscar
engrosamiento mural aórtico o de ramas aórticas
(caso cortesía de J Andreu, Hospital Vall d
Hebró, Barcelona)
Arteritis de Takayasu. Oclusión de la AP derecha
( ) Se pueden ver arterias bronquiales
aumentadas ( ) en el hilio derecho.
Engrosamiento de la pared del tronco
braquiocefálico derecho ( ) y oclusión de la
arteria carótida izquierda ( ). Se observa
hipertrofia de las arterias intercostales ( )
32
TEPc Diagnóstico diferencial
Patología Bronquial
Si existe patología bronquial con frecuencia se
aprecian bronquios dilatados llenos de moco o
infiltrados pulmonares acompañantes, signos que
no se ven en las dilataciones bronquiales
asociadas a TEPc.
Dilataciones bronquiales en paciente con TEPc
afectando el LII
33
Diagnóstico del TEPc

• La cateterización del ventrículo derecho y la
  angiografía pulmonar selectiva son considerados
  los estándares de referencia en el diagnóstico de
  TEPc
• La TC y la RM representan el futuro en el
  diagnóstico y manejo de la HP secundaria a TEPc y
  pueden además ofrecer diagnósticos alternativos
  como causa de la HP. La RM también permite la
  valoración funcional no invasiva de cavidades
  cardiacas derechas.
• La TC es más sensible que la angiografía en la
  detección de TEPc central e igual de sensible que
  la angio-RM en la detección de TEPc hasta el
  nivel segmentario

La TC puede confirmar el diagnóstico y mostrar si
es técnicamente posible la intervención quirurgica
34
Diagnóstico del TEPc

• Si se sospecha HP, proponemos el siguiente
  algoritmo
• Ecocardiografía si se confirma HP y no se halla
  causa cardíaca, se pasa a 2)
• Angio-TC puede sugerir TEPc, patología
  pulmonar, y algunos shunts cardíacos no
  sospechados. Si ninguno de éstos está presente,
  la realización de TCAR (alta resolución) puede
  sugerir otros diagnósticos (HP primaria,
  enfermedad Venoclusiva)
• Gammagrafía V/Q tiene una alta sensibilidad y
  pude ayudar en el diagnóstico diferencial entre
  TEPc con HP y HPprimaria
• Un estudio V/Q normal excluye la posibilidad de
  TEPc.
• Pero la GG no puede dar diagnósticos
  alternativos

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Tratamiento del TEPc

• La tromboendarterectomía pulmonar (el trombo y
  la capa media adyacente se disecan) es el
  tratamiento de elección para la HP por TEPc.
  Indicada si existe obstrucción pulmonar
  hemodinámicamente significativa.
• Los porcentajes de mortalidad se encuentran entre
  4-20.
• Este tratamiento permite eliminar el trombo en
  arterias principales, lobares y porción
  proximal de las arterias segmentarias
• Los hallazgos de TC angiografía que predicen una
  buena respuesta
• - extensa enfermedad vascular central y poca
  afectación de vasos periféricos
• - hipertrofia de arterias bronquiales se
  correlaciona positivamente con una menor tasa de
  mortalidad después de la intervención.
• El tratamiento médico es por el momento meramente
  paliativo se recomienda anticoagulación de por
  vida

36
TEPc para recordar

• El TEPc es más frecuente de lo que se creía
• Los pacientes presentan síntomas inespecíficos y
  muchas veces clínicamente no se piensa en esta
  posibilidad
• Es necesario conocer los signos radiológicos para
  sospechar esta entidad y hacer el diagnóstico
• El reconocimiento del TEPc puede mejorar el
  pronóstico de algunos pacientes (ofrecerles
  posibilidad quirúrgica)
• La TC y la RM representan el futuro en el
  diagnóstico y manejo de la HP asociada aTEPc.

37
Referencias

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RV
RA
LV