PROTECCI

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PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA

• Parte 13
• Accidentes y Emergencias
• Conferencia 2 Emergencias

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Emergencias

• Algunas coincidencias con conferencias previas
• Las emergencias pueden ocurrir, por tanto es
  esencial el estar preparados
• Referencia importante OIEA TECDOC 1162 Generic
  procedures for assessment and response during a
  radiological emergency (2000)

Procedimientos genéricos para evaluación y
respuesta durante una emergencia radiológica
disponible solo en Inglés
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Aclaración de términos

• Glosario de la NBS
• Accidente Todo suceso involuntario, incluidos
  los errores de operación, fallos de equipo u
  otros contratiempos, cuyas consecuencias reales o
  potenciales no sean despreciables desde el punto
  de vista de la protección o seguridad.
• Plan de emergencia Conjunto de operaciones que
  han de realizarse en caso de accidente.

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NBS Apéndice V Situaciónes de exposición de
emergencia

• RESPONSIBILIDADES
• V.1. Se supone que el Estado habrá determinado
  previamente, para las situaciones de exposición
  emergencias, la asignación de responsabilidades
  para la gestión de las intervenciones entre la
  autoridad reguladora, las entidades
  intervinientes nacionales y locales, así como los
  titulares registrados o los titulares
  licenciados.
• La responsabilidad comienza desde bien arriba...

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Objetivos

• Comprender la necesidad de un plan para una
  emergencia en radioterapia
• Ser capaz de responder adecuadamente ante una
  emergencia en un departamento de radioterapia
• Identificar la información que necesita ser
  reportada en caso de una emergencia

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Contenido

1. Planificación para una emergencia
2. Respuesta a una emergencia y mitigación
3. Investigación y reportes

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1. Planificación para una emergencia

• Considerar qué pudiera suceder
• Intentar su prevención
• Prepararse para una situación de emergencia
• Interna (sobredosis a pacientes,
  malfuncionamiento de equipos)
• Externa (exposición del publico y/o contaminación
  del medio ambiente)

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Necesidad de diferenciar tipos de planes de
emergencia para

• Accidentes que involucran la exposición del
  paciente (conferencia anterior)
• Accidentes que involucran el medio ambiente fuera
  del hospital
• Fuentes radioactivas usadas en radioterapia
  liberadas al público
• Emergencias radiológicas de orígenes diferentes
  pueden requerir que el personal de radioterapia
  aporte experiencia y equipos de monitorización

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Accidentes que involucran la exposición del
paciente

• Consideradas en las NBS en el contexto de
  exposición medica (Apéndices II 28,29)
• Discutido en detalle en la conferencia anterior
• El accidente de Panamá es un ejemplo

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Accidentes que involucran fuentes provenientes de
un departamento de radioterapia causando la
exposición del público general

• Cubiertas en el apéndice V Situaciones de
  Exposición de Emergencia
• Incluye también fuentes de braquiterapia que
  abandonan el hospital
• Cubiertas en más detalle en la parte 15 del curso

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Accidentes externos donde se requieren equipos
y/o experiencia del personal de radioterapia

• El personal de radioterapia (en particular el
  oficial de protección radiológica y/o el experto
  calificado en física de radioterapia) tiene
  experiencia única que puede ser útil también en
  otras situaciones de emergencia radiológica
• La evaluación por oncólogos de las radiaciones a
  personas que se sospecha recibieron una
  exposición de emergencia puede ser útil
• El plan de emergencia del Departamento de
  Radioterapia puede ser vinculado al plan de
  desastres del hospital o área

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NBS Apéndice V Situaciones de exposiciones de
emergencia

• PLANES DE EMERGENCIA
• V.2. Se deberán preparar planes de emergencia,
  que especifiquen como se cumplirán las
  responsabilidades para la gestión de las
  intervenciones en el emplazamiento, fuera del
  emplazamiento y mas allá de las fronteras
  nacionales, según proceda.

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Planificación y preparación para emergencias en
radioterapia

• Evaluación de los riesgos
• Adquisición de equipos de emergencia
• Desarrollo de procedimientos escritos
• Entrenamiento

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NBS apéndice V.4

• Los planes de emergencia deberán incluir los
  siguientes puntos, según proceda
• Asignación de responsabilidades en relación con
  la notificación a las autoridades competentes y
  el inicio de la intervención
• Identificación de las diversas condiciones de
  funcionamiento y de otro tipo de la fuente que
  pudieran originar la necesidad de una
  intervención
• Los niveles de intervención, basados en la
  consideración de directrices contenidas en la
  Adenda V, correspondientes a las acciones
  protectoras procedentes y el alcance de su
  aplicación, teniendo en cuenta los posibles
  grados de gravedad de los accidentes o las
  emergencias que pudieran sobrevenir

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NBS apéndice V.4 (cont.)

• Los planes de emergencia deberán incluir los
  siguientes puntos, según proceda ...
• los procedimientos, incluidas las medidas en
  materia de comunicaciones, para contactar con las
  entidades intervinientes que corresponda y para
  obtener la asistencia de los servicios de lucha
  contra incendios, asistencia medica, policía y
  demás pertinentes
• una descripción de los métodos y la
  instrumentación a utilizar para evaluar el
  accidente y sus consecuencias en el emplazamiento
  y fuera de él
• una descripción de las disposiciones relativas a
  información publica en caso de accidente
• los criterios para poner fin a cada acción
  protectora.

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Ejemplos

• Puede usted reseñar un ejemplo de emergencia en
  un departamento de radioterapia?

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Plan de Emergencia preguntas que debemos hacer

• Existe un plan de emergencia escrito?
• El plan es periódicamente revisado y
  actualizado?
• Tiene el personal conocimiento del plan y ha
  recibido entrenamiento en la respuesta que se
  requiere?
• Ej. Existen procedimientos para el personal
  cuando una fuente de braquiterapia o teleterapia
  falla al retornar a posición blindada?
• Existen registros de similares u otros
  accidentes?

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Por favor, observe que

• Estas son también preguntas que la autoridad
  reguladora puede hacerle...

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NBS apéndice V.3.

• Las autoridades competentes deberán velar por
  que
• Se preparen y aprueben planes de emergencia para
  todas practica o fuente que pueda hacer necesaria
  una intervención de emergencia
• Las entidades intervinientes participen en la
  preparación de los planes de emergencia según
  proceda
• Al fijar el contenido, las particularidades y el
  alcance de los planes de emergencia se tengan en
  cuenta los resultados de todo análisis de
  accidente y todas las enseñanzas derivadas de la
  experiencia de funcionamiento y de los accidentes
  que hayan ocurrido con fuentes de tipo similar

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NBS apéndice V.3 (cont.)

• Las autoridades competentes deberán velar por
  que
• Los planes de emergencia se revisen y actualicen
  periódicamente
• Se adopten disposiciones para el adiestramiento
  del personal encargado de ejecutar planes de
  emergencia y dichos planes se ensayen a
  intervalos adecuados juntamente con las
  autoridades designadas al efecto
• Se facilite información, previamente, a los
  miembros del publico que razonablemente se prevea
  pudieran ser afectados por un accidente

Pruebe el plan de emergencia!
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Entrenamiento

• El personal debería ser entrenado para tratar
  con las situaciones identificadas
• Ejercicios y simulacros deberían ser ejecutados
• Retroalimentación de los ejercicios para la
  mejora de los entrenamientos

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Simulacros de emergencia

• Deberá entrenarse y llevarse a cabo regularmente
  toda acción relevante para tener habilidades en
  el momento que ocurra un accidente
• Los simulacros regulares son importantes, ej.
• Retirada manual de una fuente de braquiterapia
• Retirada de un paciente de la mesa de tratamiento
  ante una falla del suministro eléctrico

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Ejercicios y simulacros de emergencias

• Pueden ser planificados
• Pueden no ser anunciados para probar la respuesta
  ante una situación real
• El segundo punto puede ser usado también para
  auditar la preparación para emergencias

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Ejercicios y simulacros de emergencia

• Documentación importante
• La planificación debe hacerse cuidadosamente para
  evitar interferencia con el tratamiento de
  pacientes
• Es esencial que el personal rinda informe
• Las evidencias deberían ser publicas y
  consideradas en la revisión de planes de
  emergencias y programas de entrenamientos

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Equipos de emergencia

• Parte integral del plan de emergencia
• Manuales, procedimientos, documentación
• Monitores de radiación
• Otros artículos requeridos de acuerdo a la
  aplicación especifica
• Solo son útiles si el personal esta entrenado
  para su uso

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2. Respuesta y mitigación de una emergencia

• Los procedimientos de emergencia detallan medidas
  de mitigación
• Los procedimientos deberían ser sucintos, sin
  ambigüedades y ubicados donde se prevea serán
  necesarios
• Las responsabilidades de los individuos deberán
  ser identificadas

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Respuesta a emergencias acciones iniciales

• Rectificar la situación (ej. Detener la
  irradiación, retiro manual de la fuente)
• Asegurarse de que los pacientes sean puestos en
  condiciones de seguridad
• Aislar la zona
• Notificar al supervisor y/o al oficial de
  protección radiológica

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Preguntas breves para ilustrar

• Considere un paciente con un implante radioactivo
  (ej. Semillas de Au-198) tiene un paro cardiaco
  Qué se debe hacer?

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Algunas sugerencias adicionales a la respuesta de
la pregunta

• El bienestar del paciente es la prioridad más
  alta por tanto se debe comenzar la reanimación de
  inmediato. Tanto el grupo de paro cardíaco como
  el de protección radiológica deben ser informados
  y llamados inmediatamente. La dosis recibida por
  cualquier persona en contacto cercano con un
  paciente que tiene un implante no excede
  típicamente 1 mSv en una hora. El oficial de
  protección radiológica debería intentar estimar
  la dosis recibidas por todas las personas
  involucradas.

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Otros puntos importantes

• Todo incidente debería ser reportado por escrito
• Un accidente puede necesitar una investigación
  formal
• Las dosis pueden ser reconstruidas y deberían ser
  reportadas para todas las personas involucradas
  se incluye el paciente!
• Reportar un incidente fuera del hospital puede
  ser requerido por la legislación

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Pregunta rápida

• Qué es para usted un accidente radiológico en
  radioterapia?

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3. Investigación

• NBS apéndice II INVESTIGACION DE EXPOSICIONES
  MEDICAS ACCIDENTALES
• II.29. Los titulares registrados y los titulares
  licenciados deberán investigar rápidamente los
  incidentes siguientes
• todo tratamiento terapéutico administrado por
  equivocación a un paciente o a un tejido, o
  utilizando un fármaco incorrecto, o con una dosis
  o fraccionamiento de la dosis que difieran
  considerablemente de los valores prescritos por
  el facultativo médico que pudieran provocar
  efectos secundarios agudos indebidos
• ...
• todo fallo del equipo, accidente, error,
  contratiempo u otro suceso insólito que pueda ser
  causa de que un paciente sufra una exposición
  apreciablemente diferente a la prevista.

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Investigación

• Los titulares registrados y los titulares
  licenciados deberán, con respecto a toda
  investigación prescrita en el párrafo 11.29
• calcular o estimar las dosis recibidas y su
  distribución en el organismo del paciente
• indicar las medidas correctoras necesarias para
  evitar la repetición de tal incidente
• aplicar todas las medidas correctoras que les
  competan
• presentar a la autoridad reguladora, lo antes
  posible una vez acabada la investigación o con
  arreglo a otros plazos especificados por la
  autoridad reguladora, un informe por escrito que
  exponga la causa del incidente e incluya la
  información especificada en los apartados a)-c)
  que sea procedente, así como cualquier otra
  información prescrita por la autoridad reguladora

Cuán malo fue? Que hacer para que sea correcto?
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Un flujorama puede ser útil
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Niveles de investigación

• NBS IV.18. Los titulares registrados y los
  titulares licenciados deberán realizar
  investigaciones en debida forma, según
  especifique la autoridad reguladora, cuando
• (a) Una magnitud o parámetro de funcionamiento
  relacionado con la protección y la seguridad
  sobrepase niveles de investigación o se salga de
  los límites del régimen de funcionamiento
  estipulado
• (b) Sobrevenga un fallo de equipo, accidente,
  error, contratiempo u otro suceso o circunstancia
  insólitos que pueda ser causa de que una magnitud
  rebase cualquier límite o restricción de
  funcionamiento aplicables.

Se superó el límite (o podría superarlo)?
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En la práctica de radioterapia

• Los niveles de investigación son aplicables
  principalmente a la exposición ocupacional
• Para la exposición medica la definición de
  incidente/accidente pudiera ser relevante
• Ej. si la dosis total administrada es diferente
  de la prescrita en más del 10
• Esto pudiera ser o bien demasiado, o bien
  insuficiente...

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Investigación

• Debería llevarse a cabo tanpronto como sea
  posible luegodel incidente
• Frecuentemente útil Una declaración escrita de
  todos los testigos antes de que hablen entre sí
• Reunión de revisión del incidente que incluya un
  representante de la gerencia superior
• Evaluación del impacto en el personal y en los
  pacientes
• Información al paciente (s) afectado (s)

38
Investigación

• Experiencia de otros profesionales (ej. del área
  de Salud Ocupacional, Ambiental) puede ser útil
• Pudiera ser guiada mejor por un experto externo
• Es importante la retroalimentación
• Un reporte escrito debe ser suministrado

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Reportar a

• Gerencia del hospital
• Autoridad reguladora
• OIEA?
• Organizaciones profesionales?

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La ayuda puede estar disponible

• Asistencia en caso de accidentes radiológicos
• Ej. Asistencia externa luego del incidente
  radiológico de Panamá

41
La respuesta

• El ION (Hospital) contactó al oficial de la
  OMS/OPS quien hizo una evaluación con el tiempo
  de tratamiento suministrado y otros parámetros.
  La OPS también la confirmo.
• ION solicitó un grupo de experto del MD Anderson
  quienes ejecutaron una misión en abril de 2000 y
  confirmó las diferencias en las dosis
• En mayo 14 ION informó al Ministerio de Salud y a
  la DSR
• En Mayo 22 una solicitud formal de asistencia fue
  solicitada por el organismo
• La misión comenzó en Mayo 27

42
Los términos de referencia para el equipo de
expertos del OIEA

• Asegurar que las fuentes de radiación están en
  condiciones seguras
• Evaluar las dosis a pacientes
• Ejecutar una evaluación médica, diagnostico y
  conserjería en tratamientos
• Evaluar temas en los cuales el OIEA puede
  coordinar asistencia para minimizar las
  consecuencias

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Base de datos

• Existen varias bases de datos que permiten una
  evaluación exhaustiva de las causas de los
  accidentes y las emergencias en radioterapia
• Ejemplos OIEA RADEV
• Esta base de datos se basa en reportes exactos e
  inmediatos

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Diseminar la información dentro de la comunidad
profesional

• Una oportunidad para aprender
• Asegurar que investigaciones legales no son
  interferidas
• Asegurar que nadie sea identificado

45
Acciones luego de un accidente en radioterapia

• Investigación
• Reporte
• Acciones para evitar la recurrencia del accidente
• no necesariamente el cierre de la instalación
  de radioterapia

46
Un comentario final La radioterapia puede curar
el cáncer

• Un cáncer fuera de control puede parecerse
  justamente a un efecto determinístico de las
  radiaciones y puede matar a un paciente de la
  misma forma

47
La radioterapia deberá continuar...

• Una unidad de tratamientos puede tratar a cientos
  de pacientes al año aún cuando solo una
  fracción de ellos es curado esto constituye una
  contribución significativa a la salud pública
• Evidentemente, un accidente
• debe ser evitado
• deberá ser investigado y
• su recurrencia debera hacerse imposible,
• Sin embargo, si fuera posible

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Resumen

• Es esencial estar preparados para una emergencia
  radiológica en radioterapia
• Los elementos importantes de ello son
  entrenamiento, procedimientos escrito, equipos de
  emergencia y simulacros regulares
• Todo accidente y emergencia debera ser
  investigado y reportado
• Un reporte puede ser requerido también para el
  órgano regulador

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Preguntas?
50
Pregunta
Defensa en profundidad pudiera ser una parte
importante de la preparación para una emergencia.
Por favor, discuta el enfoque de defensa en
profundidad en el contexto de evitar la pérdida
de una fuente en braquiterapia.
51
Las respuestas deberían incluir al menos los
siguientes puntos

1. Procedimiento de recepción de fuentes
2. Almacenamiento e identificación de fuentes
3. Contabilidad de las fuentes
4. Monitorización de la sala de tratamientos
   incluyendo las salidas
5. Monitorización del paciente previo al alta
6. Comprobaciones independientes
7. Inventario de fuentes
8. Chequeos regulares de todas las fuentes en
   reserva - identificación, prueba de fuga