Dr n. med. Jerzy Korczynski - PowerPoint PPT Presentation

1 / 31
About This Presentation
Title:

Dr n. med. Jerzy Korczynski

Description:

Krwawienia w pierwszej po owie ci y. Dr n. med. Jerzy Korczy ski Klinika Medycyny P odu i Ginekologii Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Piotr Sieroszewski – PowerPoint PPT presentation

Number of Views:123
Avg rating:3.0/5.0
Slides: 32
Provided by: umedLodz
Category:

less

Transcript and Presenter's Notes

Title: Dr n. med. Jerzy Korczynski


1
Krwawienia w pierwszej polowie ciazy.
Dr n. med. Jerzy Korczynski Klinika Medycyny
Plodu i Ginekologii Kierownik Kliniki prof. dr
hab. med. Piotr Sieroszewski
2
Krwawienia w pierwszej polowie ciazy omawiane
zagadnienia
Diagnostyka róznicowa i postepowanie
Poronienie.
Ciaza ektopowa

Zasniad groniasty.
Inne przyczyny krwawien (srom i krocze,
pochwa, szyjka)
3
Krwawienia w pierwszej polowie ciazy
  • Wystepuje u 20-40 kobiet
  • Etiologia jest czesto nieznana a celem
    diagnostyki jest wykluczenie/potwierdzenie
    podstawowych przyczyn
  • Rokowanie zalezy od wielu czynników i zwiazane
    jest z poronieniem samoistnym, ciazowa choroba
    trofoblastyczna, przedwczesnym odplywaniem plynu
    owodniowego, opóznionym wzrostem
    wewnatrzmacicznym plodu.
  • Nasilone krwawienie i wystepujace takze w II
    trymestrze-pogarszaja rokowanie
  • Czestosc wystepowania c. ch. t. w braku
    krwawienia, lekkim, lub nasilonym wynosi
    odpowiednio 6, 9, 13.8
  • Podobna zaleznosc dla straty ciazy przed 24 tyg
    0.4 1 and 2.0
  • Krwawienie przedluzone do II trymestru ciazy 7x
    zwieksza ryzyko przedwczesnego pekniecia pecherza
    plodowego.

4
Krwawienia w pierwszej polowie
ciazypostepowanie
  • Wywiad dotyczacy obecnych dolegliwosci
    (zatrzymanie miesiaczki, ból)
  • Wywiad dotyczacy przeszlosci polozniczej i chorób
    wspólistniejacych
  • Poronienia
  • Czynniki ryzyka
  • C. ektopowa
  • Zasniad

5
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyból
brzucha-glówny objaw towarzyszacy
  • Infekcje ukladu moczowego
  • Kamica nerkowa
  • Diverticulitis
  • Appendicitis
  • Guzy jajnika
  • Endometriosis
  • Endometritis
  • PID
  • IBS
  • miesniaki
  • Gastroenteritis
  • Sródmiazszowe zapalenie p moczowego
  • Ciaza (wszystkie mozliwe patologie)

6
Krwawienia w pierwszej polowie ciazybadanie
fizykalne
  • Ocena stanu ogólnego (!)
  • Ocena krwawienia (krew, skrzepy, tkanki?)
  • Obmacywanie powlok brzusznych
  • Badanie we wzierniku przedsionek pochwy
    (urazy-!), pochwa, szyjka, zapalenie, polipy,
    guzy, nadzerka, rak
  • Badanie dwureczne ocena przydatków (badalne,
    powiekszone, bolesne) szyjki macicy,
    powiekszenie/bolesnosc macicy.

7
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyusg
  • Ocena zawartosci macicy, przydatków, miednicy
    mniejszej
  • Czas trwania ciazy obliczany jest precyzyjnie na
    podstawie biometrii ultrasonograficznej.
  • dynamiczna obserwacja plodu i kosmówki.
  • ocenia sie ewentualne objawy krwawienia
    pozakosmówkowego, fale skurczowa miesnia macicy
    lub inne objawy zagrozenia ciazy

8
Krwawienia w pierwszej polowie ciazybadania
laboratoryjne
  • hCG tylko w serii oznaczen (!)
  • Progesteron
  • Estrogeny
  • Inhibina A
  • Papp-A

9
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyporonienie
  • Epidemiologia 15 ciaz, przed implantacja50,
    po implantacji12-24, po 8 tyg 10, po 13
    tyg1-2
  • Rodzaje poronien wg. klasyfikacji klinicznej
  • Poronienie zupelne
  • Poronienie niezupelne
  • Poronienie rozpoczynajace sie
  • Poronienie zagrazajace
  • Poronienie nawykowe
  • Poronienie zatrzymane, goraczkowe, septyczne

10
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyporonienie
rozpoczynajace sie
zagrazajace
niekompletne
zatrzymane
11
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyporonienie
  • Etiopatogeneza przyczyny zalezne od jaja
    plodowego, czynniki egzogenne, czynniki matczyne
    (hormonalne, anatomiczne, immunologiczne)
  • przyczyny zalezne od jaja plodowego
  • aneuploidie trisomie autosomalne50,
  • monosomia X 15-25,
  • triploidia 15,
  • tetraploidia5
  • anomalie strukturalne chromosomów3-8

12
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyporonienie
  • czynniki matczyne
  • hormonalne (niedomoga lutealna, nieprawidlowe
    endometrium, PRL, testosteron)
  • Immunologiczne ( cytokiny, HLA, zespól
    antyfosfolipidowy, p-ciala p-plemnikowe, p-
    trofoblastyczne)
  • Infekcje (rózyczka, opryszczka, cytomegalia,
    toksoplazmoza, grypa)
  • choroby metaboliczne tarczyca, cukrzyca

13
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyporonienie
  • czynniki matczyne
  • WRODZONE wady, narazenie na DES w zyciu
    plodowym, wady naczyn macicznych, wady szyjki
  • NABYTE uszkodzenia szyjki, zrosty
    wewnatrzmaciczne, miesniaki, endometrioza,
    adenomioza
  • VARIA leki, narkotyki, srodowisko, czynnik
    meski, coitus, wysilek fizyczny

14
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyporonienie
  • czynniki egzogenne

Aflatoxins (naturally occurring mixtures of)
4-Aminobiphenyl Arsenic and arsenic compounds
Asbestos Azathioprine Benzene Benzidine
Beryllium and beryllium compounds
N,N-Bis(2-chloroethyl)-2-naphthylamine
(Chlornaphazine) Bis(chloromethyl)ether and
chloromethyl methyl ether (technical-grade)
1,4-Butanediol dimethanesulfonate (Busulphan
Myleran) Cadmium and cadmium compounds
Chlorambucil 1-(2-Chloroethyl)-3-(4-methylcycloh
exyl)-1-nitrosourea (Methyl-CCNU Semustine)
Chromium VI compounds Cyclophosphamide
Cyclosporin (ciclosporin) Diethylstilbestrol
(DES) Epstein-Barr virus Erionite
Estrogen therapy, postmenopausal Estrogens,
nonsteroidal Ethylene oxide Etoposide in
combination with cisplatin and bleomycin
Formaldehyde Gallium arsenide Gamma radiation
Helicobacter pylori (infection with) Hepatitis
B virus (chronic infection with) Hepatitis C
virus (chronic infection with) Herbal remedies
containing plant species of the genus
Aristolochia Human immunodeficiency virus type 1
(infection with) Human papillomavirus type 16
Human papillomavirus type 18 Human T-cell
lymphotropic virus type I Melphalan
15
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyciaza
ektopowa-objawy
  • 3 klasyczne objawy ból w podbrzuszu (99),
    zatrzymanie miesiaczki (74), krwawienie (56)
  • Wystepuja zarówno w przypadkach niepeknietej jak
    i peknietej c. e.
  • Objawy kliniczne wystepuja najczesciej w 6-8
    tygodniu od daty OM, lub pózniej (!)
  • Objawy dodatkowe bolesnosc piersi, nudnosci,
    czestomocz
  • W przypadku krwawienia do j. brzusznej ból
    barków , parcie na stolec
  • 50 kobiet nie zglasza zadnych dolegliwosci w
    przypadkach niepeknietej c. e.

16
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyciaza
ektopowa-objawy
  • gt95 ectopic
  • pregs in fallopian
  • tubes
  • 70 ampulla
  • 12 isthmic
  • 11.1 fimbrial
  • 3.2 ovarian
  • 2.4 interstitial
  • 1.3 abdominal

17
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyciaza
ektopowa-czynniki ryzyka
  • Przebyta ciaza ektopowa po methotrexacie,
    salpingectomii, plastyce jajowodu ) 8, 9.8,
    oraz 15.4 odpowiednio
  • Nieprawidlowe jajowody
  • IUD
  • Przebyte zapalenia narzadu plciowego
  • nieplodnosc
  • Liczni partnerzy sexualni
  • Palenie tytoniu (ryzyko zalezne od dawki)
    uszkadza funkcje jajowodu, immunizacja ,
    sklonnosc do zapalenia
  • IVF 2.1 ciaz ektopowych
  • wiek lt18 roku zycia dla rozpoczecia wspólzycia

18
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyciaza
ektopowa-diagnostyka
  • Test ciazowy w kazdym przypadku bólu podbrzusza u
    kobiety w wieku rozrodczym
  • Diagnostyka USG (pecherzyk ciazowy poza macica)
  • Guz przydatków pusta macica dodatnie wartosci
    hCG (84 czulosc, 99 swoistosc), guz przydatków
    z przestrzenia plynowa wewnatrz, wolny plyn za
    macica

19
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyciaza
ektopowa-diagnostyka
  • Ilosciowe oznaczenia beta HCG
  • Usg TA TV
  • Laparoskopia
  • Ocena stezenia progesteronu w surowicy jest
    nieprzydatna
  • Laczenie kilku metod poprawia wykrywalnosc c. e.

20
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyciaza
ektopowa-diagnostyka
  • Pecherzyk ciazowy jest widoczny w 4-5 tyg od
    daty OM w badaniu US-TV.
  • W tym okresie najnizsze prawidlowe wartosci t
    serum beta HCG 2000 IU/Lt.
  • Kiedy beta HCG jest wyzszy i nie widdac p
    ciazowego w US nalezy podejrzewac c. e.
  • Brak podwojenia stezen beta HCG w ciagu 48 godz
    c. e.

21
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyciaza
ektopowa-dalsze losy ciazy
  • Pekniecie zwiazane z zespolem objawów krwawienia
    do j otrzewnej, najczestsza przyczyna zgonów
    kobiet w zw. z ciaza!
  • Poronienie trabkowe resorpcja lub reimplantacja
  • Resorpcja i wchlanianie zachodzi wylacznie w
    przypadkach stabilnych hemodynamicznie, z
    poczatkowymi wartosciami hCG lt2000 i tendencja
    malejaca.

22
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyciaza
ektopowa-leczenie
  • Zalezy od stadium rozwoju, stanu pacjentki i
    narzedzi diagnostycznych.
  • Opcje-
  • Chirurgia-laparotomia/laparoskopia
  • Chemoterapia-ogólnoustrojowa, miejscowa
  • Postepowanie wyczekujace - obserwacja

23
Krwawienia w pierwszej polowie ciazy Gestational
trophoblastic disease (GTD)
Gestational trophoblastic disease (GTD) rozwija
sie tuz po zaplodnieniu z warstwy komórek
trofoblastu, otaczajacych embrioblast
GTD jest grupa chorób o róznym przebiegu i
rokowaniu gdzie u podstaw schorzenia lezy w
kazdym przypadku nieprawidlowy rozwój komórek
trofoblastu.
24
Klasyfikacja gestational trophoblastic disease
25
Zasniad groniasty
Epidemiologia
Najczesciej w Azji 185 ciaz USA 11200 (3,000
ciaz zasniadowych/rok) Polska11200 Czynniki
ryzyka wiek ponizej 20 lub powyzej 40 roku
zycia, poronienia i zasniad w wywiadzie
26
Zasniad groniasty
Objawy
1. Krwawienie lub plamienie2. Wydobywanie sie
gronek z kanalu szyjki macicy3. Ból w
podbrzuszu(!) torbiel tekaluteinowa154.
Nudnosci i wymioty o znacznym nasileniu5.
Wybitna bolesnosc i obrzek brodawek sutkowych6.
narastajacy ucisk w podbrzuszuszybko rosnaca
macica
27
Zasniad groniasty
leczenie
1. opróznienie jamy macicy (perforacja!!) 2.
hysterektomia 3. chemioterapia
profilaktyczna-przeciwwskazana
28
Zasniad groniasty
Dalsze postepowanie
Calkowity spadek do wartosci prawidlowych HCG
73 dni
  • HCG
  • co1-2 tygodnie az 2 x HCG0
  • co1 miesiac przez 1 rok

OC przez 1 rok
  • Badanie ginekologiczne
  • co 2 tygodnie do czasu remisji
  • co 3 miesiace przez 1 rok

RTG klatki piersiowej przy podwyzszonym HCG
Chemioterapia w przypadku utrzymujacych sie
wartosci HCG lub przerzutów
29
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyvaria
  • Urazy sromu i krocza
  • Urazy postkoitalne
  • Przyczyny szyjkowe polip, miesniak,
    endometrioza,
  • Zapalenia pochwy i szyjki
  • Róznicowanie z krwawieniem z cewki i dolnego
    odcinka p pokarmowego(!)

30
Krwawienia w pierwszej polowie ciazyrak szyjki
macicy
  • Nieinwazyjny rak szyjki 2.3/1000 ciaz
  • Inwazyjny rak szyjki 1.3 /1000 ciaz
  • Kazdy nieprawidlowy wynik cytologii w ciazy
    wymaga badania kolposkopowego i biopsji
  • Podstawowym kryterium dalszego postepowania jest
    wykluczenie/potwierdzenie mikroinwazji w raku
    szyjki macicy

31
Krwawienia w pierwszej polowie
ciazypismiennictwo
  • Dudenhausen J, Pschyrembel W. Poloznictwo
    praktyczne i operacje poloznicze, PZWL,
    Warszawa,2007
  • Kistners Gynecology, Mosby, New York,1990
  • Chiang J, Berek, J. Epidemiology, clinical
    manifestations and diagnosis of gestational
    trophoblastic disease. UpToDate. 14, 2007.
  • Silva, et el. Human Chorionic Gonadotropin
    Profile for Women with Ectopic Pregnancy. Obset
    Gynecol 2006 107 605.
  • Yankowitz et al. Cervical ectopic pregnancy
    review of the literature. Obstet Gynecol Survey
    1990 45 405.
  • Regan L, Rai R. Epidemiology and the medical
    causes of miscarriage. Baillieres Best Pract Res
    Clin Obstet Gynecol 2000 14 839.
  • Wilcox et el. Incidence of early loss of
    pregnancy. New England J of Med 1988 319 189.
  • Tulandi, Togas. Spontaneous abortion risk
    factors, etiology, clinical manifestations, and
    diagnostic evaluation. UpToDate. 23, 2007.
  • Hemminki, E Treatment of miscarriage current
    practice and rationale. Obstet Gynecol 1999 91
    247.
  • Tulandi, Togas. Spontaneous abortion
    management. UpToDate. 11 2007.
Write a Comment
User Comments (0)
About PowerShow.com