Hypertension intracr

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Hypertension intracrânienneTraumatismes
craniensTumeurs cérébralesHémorragie méningée

• Dr Thierry Faillot
• Neurochirurgie Beaujon

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I. Hypertension intracrânienne

• Pression intracrânienne (PIC)
• Boîte crânienne inextensible chez ladulte
• PIC normale 10mmHg
• Variation avec retour veineux
• Variation avec pressions respiratoires
• Variation avec PaCO2
• importance de linstallation et dune bonne
  ventilation des patients

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Les 3 Compartiments

• VolLCRVolsang Voltissu Cste

Tissu
Sang
LCR
Compartiment rachidien
Circulation systémique (veines jugulaires)
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Hypertension intracrânienne

• Définition chiffrée (réanimation)
• HTIC si PICgt20mmHg
• A distance de soins ou manipulations
• Le plus souvent définition clinique
• Syndrôme dHTIC

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Courbe pression volume
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Conséquences de lHTICRisques vitaux (HTIC
aigue)

• Retentissement de la PIC sur la perfusion
  cérébrale
• Risque dischémie cérébrale
• Pression de perfusion cérébrale Pression
  artérielle moyenne-PIC
• Compensation possible au début par HTA réflexe
• Risque de décompensation brutale et grave.
• Engagements
• Temporal
• Cérébelleux
• amygdalien

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HT intracrânienne (adulte)

• Céphalées inhabituelles
• Par leur durée
• Leur résistance aux antalgiques
• Volontiers occipitales
• Prédominance matinale au début
• Nausées vomissements
• Œdème papillaire au fond dœil

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Hypertension intracrânienneHydrocéphaliesTumeurs
cérébrales

• Dr Thierry Faillot
• Neurochirurgie Beaujon

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TUMEURS INTRACRANIENNES
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TUMEURS INTRACRANIENNES

• Topographie et nature variable selon lâge
• Adulte tumeurs sus tentorielles majoritaires
• Enfant prédominance des tumeurs sous
  tentorielles
• Adulte 50 gliomes, 20 métastases, 20
  méningiomes, 10 tumeurs diverses.
• Enfant80 tumeurs gliales, 15 tumeurs
  diverses (embryonnaires, hypothalamo
  hypophysaires, etc)

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Tumeurs sus tentorielles présentation clinique
HTIC
Déficit
Epilepsie
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TUMEURS SUS TENTORIELLES
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

• En routine
• TDM (scanner) sans et avec injection
• IRM sans et avec gadolinium
• En fonction des besoins
• IRM fonctionnelle
• Imagerie métabolique
• Artériographie indications rares

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TUMEURS SUS TENTORIELLES

• Méningiomes (20)
• Tumeurs cérébrales proprement dites
• tumeurs primitives gliomes (50)
• tumeurs secondaires métastases (20)
• Lymphomes (?)
• Formes particulières hypophyse, pinéale

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Cas concret

• Mme B., 50 ans, droitière, présente
• des céphalées depuis 3 ans,
• une recrudescence des céphalées depuis 6 mois
  avec des vomissements depuis 15 jours,
• des paresthésies de lhémicorps droit depuis 1
  an,
• Hier, survenue dune crise comitiale généralisée
  suivie dune hémiplégie post-critique et dune
  anarthrie régressive

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Méningiome
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Méningiomes

• Tumeur des méninges (arachnoïde)
• Tumeur bénigne, évolution lente.
• Une histoire de filles.
• Traitement chirurgical.
• Possibilité de récidives tardives

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Cas concret 2

• M. T. âgé de 38 ans
• Asthénie importante depuis 2 mois
• Indifférence à son entourage depuis 2 mois
• Céphalées depuis 1 mois non soulagées par les
  antalgiques et saccompagnant de vomissements
• Somnolence depuis 15 jours.

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Gliome de haut grade
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Tumeurs primitives du système nerveux

• Tumeurs gliales le plus souvent gliomes
• Gliome de bas grade tumeur infiltrante,
  lentement évolutive, épilepsie isolée chez
  patient jeune (20-25ans)
• Gliome de haut grade tumeur maligne, patient
  plus âgé (40-50 ans), évolution plus rapide
  HTIC, déficit, épilepsie.
• 50 des bas grades dégénèrent dans les 5 à 10
  ans.

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CAS CLINIQUE 3

• Mme D, 58 ans, droitière, présente
• Des céphalées depuis 6 semaines
• Des troubles de lattention et de la mémoire
  depuis un mois
• Une aphasie motrice à type de manque du mot
  depuis 15 jours saggravant progressivement
• Dans ses antécédents cancer du sein opéré,
  radiothérapie et chimiothérapie il y a un an

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Métastases

• Primitif poumon, sein, rein, colon-rectum,
  thyroïde, mélanome.
• Les plus fréquentes des tumeurs intracraniennes
• Volontiers multiples
• Prendre en compte le cancer de départ, le bilan
  dextension, létat général du patient décision
  multidisciplinaire

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Lymphomes

• Rare, mais en progression constante.
• Complication de limmunodépression
• SIDA
• Mais aussi corticothérapie prolongée, chimio,
  immunosuppression après greffe.
• Augmente aussi chez les patients
  immunocompétents virus EBV?

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TUMEURS SUS TENTORIELLES TRAITEMENT

• EXÉRÈSE CHIRURGICALE, la plus complète possible,
  chaque fois que possible, en respectant la
  fonction.
• Les Buts
• Obtenir un diagnostic histologique
• Soulager lhypertension intracrânienne
• Faciliter laction du traitement complémentaire
• Les Moyens
• Microscope opératoire
• Cavitron
• Neuronavigation
• Stimulation du cortex peropératoire
• BIOPSIE dans tous les autres cas
• Traitement symptomatique V, dérivation
• Parfois geste palliatif réservoir de
  chimiothérapie

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Traitement

• TRAITEMENT COMPLÉMENTAIRE EN FONCTION DE LA
  NATURE DE LA LÉSION
• Radiothérapie conventionnelle.
• Chimiothérapie systémique ou locale
• Radiochirurgie si petite lésion (lt3cm)
• Hormonothérapie, radioisotopes

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Traitement médical

• Corticoïdes
• régime ss sel, ss sucre supplémentation
  potassique.
• Antiépileptiques
• profil Sécurité demploi/efficacité.
• Durée du tt post-op?
• Prévention des CTE risque accru
• Bas de contention, HBPM

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transitoire
Accidents Vasculaires Cérébraux
Ischémique
constitué
artériels
avc
Hémorragie sous-arachnoïdienne rupture
danévrysme
Hémorragique

• Hémorragies cérébrales
• HTA
• Rupture de MAV
• anticoagulants

Veineux thrombophlébite
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Hémorragies intracraniennes

• Hémorragie sous arachnoïdienne (méningée)
• par rupture danévrysme intracrânien()
• idiopathique (dg délimination)
• post-traumatique
• Hématomes intracérébraux
• hypertension artérielle
• rupture de malformation artérioveineuse
• accidents des anticoagulants

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I.Hémorragies méningées

• Hémorragies sous arachnoïdiennes

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Définition

• Irruption de sang dans lespace sous arachnoïdien
  du fait de
• rupture de malformation artérielle (anévrysme)
• traumatisme crânien (sévère)
• cause inconnue (formes idiopathiques)

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Anévrysme Artériel Intracrânien

• 1 dans la population générale
• Plus fréquent en Europe du nord et au japon
• Parfois multiples
• Rares formes familiales (Europe du Nord)
• Surtout terrains prédisposants Ehlers Danlos,
  coarctation aortique, Marfan, PKR, angiodysplasie

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Anévrysme artériel intracrânien

• Siège au niveau du polygone de Willis
• Partie antérieure surtout carotide interne,
  communicante antérieure, bifurcation sylvienne.
• Circulation postérieure (tronc basilaire, PICA)
  et formes distales (péricalleuse) plus rares

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Cérébrale antérieure
Carotide interne
Cérébr .moy.
Comm .post.
Choroid. Ant.
Tronc basilaire
Artère vertébrale
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(No Transcript)
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Anévrysme artériel intracrânien

• Le plus souvent sacciforme.
• Déficience du tissu conjonctif au niveau de la
  média.
• Développement à partir de zones de faiblesse
  pariétales au niveau des bifurcations artérielles
  du fait des turbulences hémodynamiques.
• Rôle de l HTA?

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Anévrysme artériel intracrânienModes de
découverte

• Rupturehémorragie sous arachnoïdienne
• compression dun nerf crânien ( migraine
  ophtalmoplégique )
• formes pseudotumorales (AAIC géants)
• embolies distales (AAIC géants)
• découverte fortuite

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Clinique

• Céphalée brutale
• Survenue à leffort inconstante
• Syndrôme méningé
• Pas de signe de localisation (VI possible)
• Pas de trouble grave de la conscience
• Température normale (au début)

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Clinique

• Formes graves
• mort subite (troubles du rythme cardiaque)
• Coma dinstallation brutale.
• Hémiplégie par hématome compressif
• formes vues tardivement au stade d ischémie
  secondaire

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Clinique

• Formes à minima
• Toute céphalée brutale, même résolutive en
  quelques heures HSA jusquà preuve du
  contraire
• Le diagnostic de céphalée paroxystique bénigne
  (Thunderclap headache) est un diagnostic
  délimination.

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Examens complémentairesDiagnostic de l HSA

• Scanner cérébral en urgence (non injecté).
• Ponction lombaire si scanner normal (formes vues
  tardivement)

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Examens complémentairesDiagnostic de l anévrisme

• De plus en plus souvent angioscanner ou angioIRM
  en première intention
• Lartériographie cérébrale reste lexamen de
  référence. Elle est la première étape du
  traitement endovasculaire

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Complications 1.Resaignement

• Il est constant.
• Plus grave que le saignement initial (Ne pas
  passer à côté des formes mineures!!!)
• Pic de fréquence fin de 1è semaine (lyse du
  caillot) mais parfois plus tardif.
• Lobjectif N1 du traitement est de le prévenir.

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Complications 2 Vasospasme

• Mécanisme mal élucidé vasoconstriction mais
  aussi prolifération des cellules endothéliales
  dorigine inflammatoire
• Fréquence et intensité corrélées à limportance
  du saignement.
• Peut aussi sobserver dans les HSA traumatiques

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Complications 2 Vasospasme

• Survenue en général retardée gt 48 h
• Traduction clinique variable
• découverte systématique (A, DTC)
• modifications cliniques discrètes (décalage
  thermique, somnolence, majoration des céphalées)
• manifestations ischémiques graves (déficit)
• Traitement préventif Nimodipine
• Pas de traitement curatif validé.

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Complications 3 hydrocéphalie

• A la phase aiguë saignement intra-ventriculaire
  ou blocage des espaces de résorption nécessité
  d un drainage externe.
• A distance développement dune hydrocéphalie
  communicante par trouble chronique de la
  résorbtion

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Traitement

• Dans la plupart des cas tt endovasculaire.
• Occlusion du sac anévrysmale par coils
  détachables ou fermeture de laxe artériel
  porteur dans les anévrysmes géants

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Avant embolisation
Après embolisation
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Traitement

• Place de la chirurgie de plus en plus restreinte.
• Evacuation dun hématome compressif.
• Anévrysmes à collet large, anévrysmes sylviens?
• Anastomose EC-IC dans les anévrysmes géants?
• Dérivation dune hydrocéphalie.

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(No Transcript)
50
HSA idiopathiques

• Mécanisme?
• Topographie périmésencéphalique
• théoriquement bénignes, pas de récidive, pas de
  complications.