ENFERMEDADES DE LAS MOTONEURONAS

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ENFERMEDADES DE LAS MOTONEURONAS

• T. Sevilla
• Hospital La Fe

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Enfermedades de las motoneuronas

• Enfermedad de la MN superior
• Esclerosis Lateral Primaria
• Paraplejía espástica hereditaria
• Parapesia espástica tropical (HTLV-1)
• Adrenomieloneuropatía
• Enfermedad de la MN inferior
• Poliomielitis aguda
  Atrofia bulbar progr.infancia
• Síndrome postpolio
  Enf. Kennedy/atrofia bulboespina
• Amiotrofia focal benigna
  Atrofia ms. progresiva
• Atrofia ms espinal inf/juvenil (AME) AME
  adulto
• Enfermedad de la MN superior e inferior
• Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA)

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Enfermedad MNSanatomía

• Cels. están en cortex tractos corticoespinal
  (TCE) y corticobulbar (TCB)
• MNS está rostral a MNI controla su actividad.
• TCB proyecta a núcleos de V,VII, IX, X y XII.
• TCE lateral (tracto piramidal) y proyecta a las
  IN y MN del asta anterior de ME, controlan los
  mov. extremidades.
• TCE anterior no se cruza proyecta a las IN y MN
  que controlan mov. axiales.
• Los ax. TCE proveen actividad excitatoria alfa
  glutamatérgica a las alfa MN

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(No Transcript)
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Síntomas y signos MNS

• Pérdida destreza (lentitud al ejecutar mov.)
• Pérdida fuerza muscular (debilidad)
• Espasticidad ( tensión ms al estiramiento)
• Hiperreflexia y reflejos patológicos (Babinski)
• Parálisis pseudobulbar (risa y llanto espontáneo
  e inmotivado)
• Espasmos flexores (movimientos bruscos piernas)

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ESCLEROSIS LATERAL PRIMARIA Clínica

• Incidencia 2-4 ELA.
• No signos de afectación MNI
• Inicio aprox. 50 a. paraparesia espástica que
  asciende a MS y eventualmente ms. bulbar
• Signos clínicos de afectación MNS
• Curso lento, tras años puede aparecer atrofia
• No alteración de la sensibilidad

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ELPdiagnóstico dif. y trto

• Tumores (RM)
• Infecciones (mielitis retrovirales, HIV, HTLV-1),
• Enf. desmielinizantes (LCR, RM)
• Adrenomieloneuropatía (Ac. grasos c larga )
• Mielopatía cervical espondilótica (RM)
• Degeneración combinada subaguda (B12)
• Encefalomielitis paraneoplásica (Ac anti Hu)
• Paraparesia espástica hereditaria (genética)
• Mielopatía tiroidea e hiperparatiroidea (Ca y P)
• Trto antiespásticos como Baclofén y tizanidina

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PARAPARESIA ESPASTICA HEREDITARIA

• Espasticidad de EI, variable grado debilidad
• Formas puras y complicadas (asociadas a NO,
  sordera, n. periférica, alt. extrapiramidales
  etc.)
• Prevalencia 0.5-11.9/100.000
• Herencia mayoría AD, tb. AR y X-L
• Genética 40-50, espastina (gt30 genes/loci).
• Diagnóstico Hª familiar, si no hay, excluir
  otras causas (ELP, etc)

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MIELOPATIA ASOCIADA A HTLV-1PARAPESIA ESPASTICA
TROPICAL

• HTLV-1 (Human T-cell lymphotrophic virus, Type I)
  es un retrovirus que causa mielopatía progresiva
  de EI.
• Áreas Japón, Caribe, África tropical, áreas de
  centro y Sudamérica.
• Grupos de riesgo Adictos drogas vía parenteral,
  inmigrantes de países de alto riesgo, frecuente
  asociado a coinfec. HTLV-II y HIV
• Mielopatía en 1 de los infectados, la mayoría
  asintomáticos.

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MIELOPATIA ASOCIADA A HTLV-1

• Transmisión Vertical (madre-hijo), sexual,
  parenteral.
• Inicio después de los 30 a. con paraparesia
  espástica, neuropatía sensit. dolorosa, alt.
  esfínteres y a veces neuritis óptica.
• LCR proteínas altas, pleocitosis
• Diagnóstico serología positiva
• Asociada a HTLV-II evolución más rápida

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ADRENOMIELONEUROPATIA

• Adrenoleucodistrofianiños 4-8 años con insuf.
  adrenal, demencia, cuadriparesia, ceguera,
  sordera y crisis epilépticas.
• Adrenomieloneuropatía paraparesia espástica y
  neuropatía en jóvenes o adultos
• Herencia X-L, las mujeres portadoras pueden
  tener paraparesia leve.
• Dx acúmulo de ac. grasos de cadena muy larga en
  plasma, eritrocitos o fibroblastos

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ENFERMEDADES DE LAS MNI Neuroanatomía

• Interneuronas la mayoría cels. del aa ME
• Reciben el control motor supranuclear excitatorio
  e inhibitorio de los tractos motores CE, CB,
  sistema límbico y NP.
• Esta red media mov.reflejos y voluntarios
• Todas estas vías IN convergen en MNI que inervan
  los ms. esqueléticos
• MNI en TE y ME, envían axones a fibras ms

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(No Transcript)
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Síntomas y signos afectación MNI

• Pérdida de fuerza muscular (debilidad)
• Pérdida de masa muscular (atrofia)
• Hipotonía
• Hipo o arreflexia
• Fasciculaciones contrac. ms. espontáneas, por si
  solas no indican enfermedad.
• Calambres mov. abruptos, involuntarios y
  dolorosos del músculo. Mejoran con masaje

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MNI laboratorio

• Examen electrodiagnóstico las fibras que han
  perdido inervación descargan actividad espontánea
  eléctrica (fibrilac., ondas)
• Biopsia muscular atrofia de grupos de fibras
  musculares junto a fascículos indemnes.

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POLIOMIELITIS AGUDAsíntomas

• Etiología poliovirus, trans. feco-oral, entra en
  tej. linfoide, sangre y SNC.
• Incubación, 3-6 días
• Viremia 2-3 días 90 asintomáticos, 10 síndr.
  gripal con fiebre, tos diarrea, etc.
• lt 1 síndrome paralítico agudo (mialgia,
  fasciculaciones, parálisis focal fulminante y
  asimétrica)
• Afecta cualquier ms (gt extrem, lt bulbares)

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POLIOMIELITIS signos

• Debilidad
• Reflejos deprimidos o ausentes
• Hipotonía
• Hipo o arreflexia
• Fasciculaciones
• Atrofia
• Tras la 1ª semana se inicia la mejoría, 2/3
  quedan con algún daño funcional.

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POLIOMIELITISdiagnóstico

• Electrofisiología signos denervación, fasc.
• LCR pleocitosis, 1º polim. después linfos
• Diagnóstico específico identificando Ac IgM en
  LCR contra poliovirus
• Documentar título de Ac en suero contra el
  poliovirus (más de 4 veces)

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(No Transcript)
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POLIOMIELITIS D. Diferencial y prevención

• Encefalopatía por el v. del Nilo (serología)
• S. Guillain-Barré (LCR no cels, EMG
  desmielinizante)
• M gravis, neuralgia amiotrófica, parálisis
  periódica, polineuropatía por garrapatas.
• Tratamiento medidas de soporte y RHB
• Prevención vacuna trivalente Sabin que contiene
  los tres serotipos vivos atenuados.
• Si se viaja a lugares de prevalencia 1 dosis

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SINDROME POSTPOLIO

• Pacientes que han padecido la polio y han tenido
  un curso estable de al menos 10 a.
• Clínica puede aparecer dolor, fatiga, calambres,
  disartria, disfagia, intolerancia al frío y
  aumento de la atrofia.
• Diagnóstico por exclusión
• Tratamiento medidas de soporte, evitar
  actividades que causen fatiga.

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• Etiopatogenia una n. Motora que, en un
  principio, inervaba 1000 cels ms, puede acabar
  inervando 5.000-10.000 células, creando una
  unidad motora (UM) gigante.
• Estas adaptaciones no son estáticas ni
  permanentes. Tras la recuperación de la PM se
  asiste a un proceso de remodelación de las UM,
  con degeneración de los extremos de los axones
  (pérdida de viejas dendritas) y reinervación
  contemporánea (aparición de nuevas dendritas).
  Ese proceso hace que las UM mantengan la función
  muscular en un estado de equilibrio dinámico.
  Cuando se altera ese equilibrio, reaparece la
  debilidad y, ocasionalmente, la parálisis.

• Etiopatogenia una n.

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NEUROPATIA MOTORA MULTIFOCAL

• Se ha dado en el tema de neuropatías

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AMIOTROFIA FOCAL BENIGNA

• Inicio adolescencia, a veces hasta 4ª-5ª dec.
• Afecta preferentemente a sexo masculino, se
  describió en Japón e India (Hirayama)
• Atrofia idiopática progresiva de mano/antebrazo
• Hipo o arreflexia en segmento afecto
• No signos de MNS
• Dx EMG, RM cervical
• Dx dif ELA, NMM, radiculopatías, N. amiotro,
  siringomielia, tumor de las vainas nerviosas

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ATROFIA MUSCULAR ESPINAL INF Y JUVENIL

• Incidencia 1 por 6.000/10.000 nacimientos
• Clasificación en función de la edad de inicio,
  AME1 (Werdnig-Hoffman), AME 2 (intermedia),AME 3
  (Kugelberg-Welander)
• Genética los tres tipos mapean en el cromosoma
  5, contiene genes SMN 1 y 2 NAIP(proteina
  inhibidora de la apoptosis neuronal)

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Clínica AME1, AME2 y AME3

• AME1 inicio antes del nacimiento, nunca se
  pueden sentar y fallecen alrededor de 2a. por
  neumonía
• AME 2 inicio 18m., se pueden dar vueltas y
  llegan a sentarse, rara vez llegan a caminar,
  pronóstico varía (inf- 4ª decada)
• AME3 inicio 5-15 años, debilidad para caminar,
  posterior/ ms. escapulares y cuello,
  pseudohipertrofia pantorrillas

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(No Transcript)
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Diagnóstico y D. diferencial

• Dx demostrar mutación SMN1
• EMG muestra signos de denervación
• Biopsia atrofia de grupo
• CK puede estar elevada en AME3
• D. Dif con miopatías y distrofias ms congénitas
  AME1, con distrofias, miopatías metabólicas,
  infl. y endocr. AME2 y3

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OTRAS AME

• Atrofia espinal del adulto, AME4 inicio después
  de los 20 a., rara vez se encuentra deleción SMN
  1, general/ solo afecta cinturas
• Atrofia bulbar progresiva de la infancia o
  enfermedad de Fazio-Londe paresia facial y
  bulbar progresiva de la infancia, a veces fallo
  respiratorio.

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Enf. de Kennedy o atrofia bulboespinal X-L

• Inicio alrededor de los 30 a. con debilidad
  progresiva de los ms. cinturas tipo MNI,
  debilidad facial y amiotrofia lingual.
• Disartria y disfagia en 50
• Calambres/fasciculac gt faciales y periorales
• Ginecomastia 60-90
• Otras atrofia testicular, feminización,
  disminución de la fecundidad, diabetes mellitus.

No espasticidad Puede haber neuropatía sensitiva
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(No Transcript)
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Enf. Kennedy o atrofia bulboespinal X-L
Laboratorio

• Alteración EMG (puede haber neurop. Sensitiva)
• Elevación CK
• Alteraciones hormonales
• Genética expansión del triplete CAG de receptor
  del gen de los andrógenos localizado en el
  cromosoma X.

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Enfermedad de Tay-Sachs del adulto

• Afectación predominante de la MN inferior
  producida por un déficit de hexosaminidasa beta
  (hex A)
• Se diferencia de la ELA en que tienen una
  progresión muy lenta y puede haber disartria y
  atrofia cerebelosa manifiesta en RM

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ENFERMEDADES DE LA MNS Y MNI ELA

• Causa indeterminada
• Variantes ELP, AEP, ABP
• Dinámica y progresiva casos de inicio MNS y MNI,
  a veces inicio MNS o MNI
• 5-10 casos son hereditarios (AD)
• Prevalencia 3-8/100.000, ratio H/M 1.2-1.6/1
• Pico enfermedad 6ª década (2ª-85a)
• Duración media 3 años (gt1 década-meses)

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ELA etiología

• ELA familiar (10 de ELA)
• Excitotoxinas
• Estrés oxidativo
• Disfuncion neurofilamentos
• Alteración homeostasis del Ca
• Disfunción mitocondrial
• Activación apoptosis
• Citoquinas proinflamatorias

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Formas familiares en ELA

• Mutaciones SOD (superoxido dismutasa)
• 20 de ELA familiar, 1 de casos esporádicos
• 2. Senataxina
• Inicio juvenil
• Curso lentamente progresivo
• 3. FUS
• 4-5 ELA familiar, 0,5-0,7 de ELA esporádica
• 4. VAP (3 variantes)
• -ELA atipica calambres y fasciculaciones de curso
  lentamente progresivo
• -ELA rápidamente progresiva
• -Atrofia muscular espinal de inicio tardio

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Formas familiares ELA
5. TDP-43, dominante Curso lentamente progresivo
en la mayoría, rápido en algunas familias 6.
Angiogenina, dominante Forma clínica típica 7.
FIG4, dominante o esporádico 1-2 de ELA 8.
Dinactina, dominante Inicio ms craneal, solo 1
familia hallada 9. Alsina, recesiva Inicio en
infancia, generalmente antes de 10 años. Muy
lentamente progresiva 10 y 11. Otras cadena
pesada neurofilamentos, Periferina
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ELA clínica

• Debilidad focal que se disemina a ms. contiguos
• Inicio más frecuente en extremidades inferiores
  (ELA clásica), en 25 casos el inicio es bulbar
  (ELA bulbar)
• Rara vez inicio respiratorio (forma disneica)
• A veces debilidad hemicuerpo (forma Mills)
• Otros fasciculac., calambres, fatiga,
  alteraciones del sueño por hipoxia
• No debe de haber alt. sensib, extrapiramidales,
  demencia, paresia OCM, esfínter

Alterac función ejecutiva20-40 y demencia
frontotemporal 5
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ELA a) Reposo, b) protrusión
A
B
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ELA diagnóstico

• Hª, examen clínico y curso de la enfermedad
• Laboratorio obligado hemograma, bioquímica de
  sangre que incluya CK, VSG, RPR, hormonas
  tiroideas, IEF, B12, Rx tórax.
• Si solo afectación MNI Ac antiGM1
• Electrofisiología i)confirmar alteración MNI en
  las regiones clínica/ afectadas, ii) confirmar
  extensión a las clínica/ no afectadas, iii)
  excluir otros procesos patológicos) descartar
  bloqueos o desmielinización
• RM encefálica y espinal descartar tumores,
  cervicoartrosis, otras

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RM hiperin-tensidad FLAIR
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El Dx de ELA requiere

• (A1) evidencia de afectación MN inferior (MNI),
  clínica, electrofisiológica o patológica 
• (A2) evidencia de afectación de MN superior en
  el examen clínico
•  
• (A3) diseminación progresiva de los síntomas, de
  una región a otra, determinada por la Hª o el
  examen.

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ELA criterios diagnósticos

• Junto con la ausencia de
• (B1) evidencia electrofiológica o patológica de
  otra enfermedad que pudiera explicar los signos
  de degenerac. de MNI o MNS, y  
• (B2) evidencia de otra enfermedad en la
  neuroimagen que pudiera explicar los signos
  clínicos y electrofisiológicos observados.

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ELA D. diferencial

• Tumores (RM)
• Siringomielia, siringobulbia (RM)
• Mielopatía cervical espondiloartrósica (RM)
• Neuropatía motora multifocal (EMG)
• En casos bulbares miastenia gravis
• Todos los Dx dif de ELP
• Todos los DX de AMP

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ELA manejo y trto

• farmacoterapia específica (Riluzole, acción
  antiglutamatérgica)
• tratamiento sintomático (dietético, del insomnio,
  depresión, fallo respiratorio, etc)
• rehabilitación física (estiramientos, terapia
  ocupacional, dispositivos ortopédicos de ayuda)
• atención a las alteraciones de lenguaje
  (logopeda)
• cuidado nutricional (espesantes, gastrostomía)
• cuidado respiratorio (ventilación no invasiva,
  traqueotomía y ventilación invasiva)

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ELAotras asociaciones

• Complejo ELA- Parkinson- Demencia, en la isla de
  Guam (Pacifico Oeste), en Nueva Guinea y el la
  Península de Kii (Japon), la incidencia de ELA es
  entre 50-150 veces más frecuente que en otros
  lugares. Se piensa que factores genéticos y
  ambientales tengan que ver en la patogénesis.