Advanced Practice Nursing in Acute and Critical Care Environments: National ACNP Study

1
Updates in Sepsis New International
Guidelines Actualizaciones en Sepsis Nuevas
directrices internacionales
Ruth M. Kleinpell PhD RN FCCM Rush University
Medical Center Chicago Illinois USA
2
Federación Mundial de Enfermería en cuidados
críticos
más de 400.000 enfermeras de 40 países
www.wfccn.org
3

720 bed University Medical Center, Chicago
Illinois 720 camas, Centro Medico Universitario,
Chicago Illinois 22 bed Surgical ICU - 22
camas UCI Quirúrgica 21 bed Medical ICU - 21
camas UCI médica 25 bed NeuroSurgical ICU - 25
camas UCI neuroquirúrgica 25 bed CCU/CSU - 25
camas unidad coronaria Total admissions/year
8,349 - El total de ingresos / año 8.349
4
Sepsis

• Sepsis is a complex condition that occurs as a
  result of the systemic manifestation of infection
• La sepsis es una condición compleja que se
  produce como resultado de la manifestación
  sistémica de la infección

Angus et al Crit Care Med 2001291303-1310
Linde-Zwirble et al Crit Care Med
20048222-226 Weycker et al Crit Care Med
2003312316-2323
5
Sepsis

• Severe sepsis, which occurs when sepsis
  progresses to involve acute organ system
  dysfunction, contributes to increased severity of
  illness, length of stay and mortality rates of
  20 to 50
• La sepsis grave, que ocurre cuando la sepsis
  progresa a involucrar la disfunción aguda de
  órganos del sistema, contribuye a la mayor
  gravedad de la enfermedad, duración de la
  estancia y mortalidad de tasas de 20 a 50

Angus et al Crit Care Med 2001291303-1310
Linde-Zwirble et al Crit Care Med
20048222-226 Weycker et al Crit Care Med
2003312316-2323
6
Global Incidence - Incidencia Global

• 20 to 30 million persons affected annually
• 20 a 30 millones las personas son afectadas
  anualmente
• Worldwide, a person dies from sepsis every few
  seconds
• Mundialmente, una persona muere a causa de sepsis
  cada pocos segundos

http//www.biomerieux-diagnostics.com/upload/ENGLI
SH_WSD_Declaration-1.pdf
7
Stimulation of Mediator Release via WBC La
estimulación de la liberación de mediadores a
través de glóbulos blancos (WBC)

Journal of Critical Illness, 1991
8
Interruption of Endothelium Integrity La
interrupción de la integridad del endotelio

Journal of Critical Illness, 1991
9
Progression of Endothelial Dysfunction La
progresión de la disfunción endotelial
Journal of Critical Illness, 1991
10
Pathophysiologic Consequences Consecuencias
fisiopatológicas

• Progression of endothelial dysfunction
• Progresión de la disfunción endotelial
• Altered microcirculatory perfusion
• Perfusión alterada de la microcirculación
• Widespread inflammation
• Inflamación generalizada

11
Pathophysiologic Consequence Consecuencias
fisiopatológicas

• Sepsis-associated coagulopathy
• Coagulopatía asociada a la sepsis
• Impairment of fibrinolysis
• Deterioro de la fibrinolisis

12
Multiple Organ Dysfunction Syndrome Síndrome de
disfunción múltiple de órganos

• Progression of sepsis can lead to MODS
• La progresión de la sepsis puede llevar a MODS
• Major cause of mortality in sepsis
• Causas principales de mortalidad
  en la sepsis

13
Multiple Organ Dysfunction Syndrome Síndrome de
disfunción múltiple de órganos

• Results from
• Resultados de
• Inadequate tissue/organ perfusion
• Tejido inadecuado / perfusión del órgano Cellular
  injury
• Lesión celular
• Ischemia
• Isquemia

14
Sepsis Treatment - Tratamiento de Sepsis

• Goal Immediate Stabilization
  of the Patient
• Meta Estabilización inmediata del paciente
• Circulatory support with fluid, inotropes and
  vasopressors
• Apoyo circulatorio con fluidos, inotrópicos y
  vasopresores

15
Sepsis Treatment -Tratamiento de Sepsis

• Supportive treatment with oxygenation,
  ventilation
• Tratamiento complementario con oxigenación,
  ventilación
• Locate and treat focus of infection
• Localizar y tratar la infección
  concentrada
• Antibiotics source control
• Los antibióticos y control de código fuente
• Appropriate antibiotic therapy reduces
  septic mortality by 10-15
• Terapia antibiótica apropiada reduce la
  mortalidad séptica por un 10 -15
  

16
Sepsis Survival - Sepsis y Supervivencia
Shock séptico a menudo se diagnostica y se trata
demasiado tarde
Pacientes en terapia antibiotica
sobrevivientes
17
Targeting Sepsis -Focalización de Sepsis

• Evidence based guidelines for the treatment of
  sepsis were released in 2004 and updated in 2008
  
• Normas para el tratamiento de la sepsis basadas
  en la evidencia fueron lanzadas en 2004 y
  actualizadas en 2008

Townsend et al 2005 Implementing the Surviving
Sepsis Campaign. Society of Critical Care
Medicine, the European Society of Intensive Care
Medicine, and the International Sepsis
ForumDellinger et al 2008 CCM 36296-327.
18
Targeting Sepsis -Focalización de Sepsis

• Surviving Sepsis Campaign Guidelines have been
  promoted to improve outcomes for patients with
  severe sepsis
• Normas de la campaña sobreviviendo la
  sepsis han sido promovidas para mejorar
  resultados para pacientes con sepsis grave

Townsend et al 2005 Implementing the Surviving
Sepsis Campaign. Society of Critical Care
Medicine, the European Society of Intensive Care
Medicine, and the International Sepsis
ForumDellinger et al 2008 CCM 36296-327.
19
Surviving Sepsis Campaign Guidelines for
Management of SevereSepsis/Septic
Shock 2004 Normas para el manejo de la sepsis
grave / shock séptico2004
20
Surviving Sepsis Campaign Guidelines for
Management of SevereSepsis/Septic
Shock 2008 Normas para el manejo de la sepsis
grave / shock séptico2008
21
Critical Care Medicine 200836296-437
Evidence-based recommendations Outline the
management of severe sepsis and septic
shock Identify key recommendations for treatment
Recomendaciones basadas en la evidenciaDescribir
el manejo de la sepsis grave y el shock
sépticoIdentificar las recomendaciones
principales para el tratamiento
22
Critical Care Medicine 200836296-437
The GRADE system Grade 1 Strong Grade 2
Weak Quality of Evidence Grade A High Grade B
Moderate Grade C Low Grade D Very Low
El sistema de GRADOGrado 1 - FuerteGrado 2 -
DébilCalidad de la evidenciaGrado A -
AltoGrado B - ModeradoGrado C - BajoGrado D -
Muy bajo
23
Surviving Sepsis Campaign Guidelines for
Management of SevereSepsis/Septic Shock 2012
Normas para el manejo de la sepsis grave / shock
séptico2012
24
re
25
Surviving Sepsis Campaign International
guidelines for management of severe sepsis and
septic shock 2012 Campaña Sobreviviendo la
Sepsis Normas internacionales para el manejo de
la sepsis grave y el shock séptico 2012 R.
Phillip Dellinger, MD Djillali Annane, MD
Mitchell M. Levy, MD Steven Opal, MD Herwig
Gerlach, MD Jonathan Sevransky, MD Charles L.
Sprung, MD Sean Townsend, MD Ruth Kleinpell,
RN-CS, PhD Cliff Deutschman, MD Derek Angus,
MD, Flavia Machado, MD Joseph Carcillo, MD
Richard Beale, MD Jean-Louis Vincent, MD Andrew
Rhodes, MD Rui Moreno, MD for the International
Surviving Sepsis Campaign Guidelines
Committee Objective To provide an update to
the Surviving Sepsis Campaign Guidelines for
Management of Severe Sepsis and Septic Shock,
last published in 2008 Objetivo Proporcionar
una actualización de las Normas para el manejo
de sepsis grave y shock séptico de la campaña
sobreviviendo la sepsis", última publicación en
2008
Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In
Publication - Dellinger RP. et al Medicina de
Cuidados Críticos. en la Publicación
26
Surviving Sepsis Campaign International
guidelines for management of severe sepsis and
septic shock 2012 Campaña Sobreviviendo la
Sepsis Normas internacionales para el manejo de
la sepsis grave y el shock séptico 2012 R.
Phillip Dellinger, MD Djillali Annane, MD
Mitchell M. Levy, MD Steven Opal, MD Herwig
Gerlach, MD Jonathan Sevransky, MD Charles L.
Sprung, MD Sean Townsend, MD Ruth Kleinpell,
RN-CS, PhD Cliff Deutschman, MD Derek Angus,
MD, Flavia Machado, MD Joseph Carcillo, MD
Richard Beale, MD Jean-Louis Vincent, MD Andrew
Rhodes, MD Rui Moreno, MD for the International
Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee

Design Modified Delphi method with a consensus
committee of 65 international experts
representing 26 international organizations.
Diseño Método Delphi modificado con un comité
de consenso de 65 expertos internacionales que
representan a 26 organizaciones
internacionales.
Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In
Publication - Dellinger RP. et al Medicina de
Cuidados Críticos. en la Publicación
27
Initial Resuscitation - Resucitación Inicial

• We recommend the protocolized resuscitation of a
  patient with sepsis-induced shock, defined as
  tissue hypoperfusion (hypotension persisting
  after initial fluid challenge or blood lactate
  concentration 4 mmol/L).
• Se recomienda la resucitacion protocolizado
  de un paciente con shock inducido por sepsis, que
  se define como hipoperfusión del tejido
  (hipotensión persistente después del reto inicial
  de fluido o concentración sanguínea de lactato 4
  mmol / L).
• Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In
  Publication - Dellinger RP. et al Medicina de
  Cuidados Críticos. en la Publicación

28
Initial Resuscitation - Resucitación Inicial

• During the first 6 hrs of resuscitation, the
  goals of initial resuscitation of sepsis-induced
  hypoperfusion should include all of the following
  as one part of a treatment protocol
• Durante las primeras 6 horas de resucitación, los
  objetivos de la resucitación inicial de
  hipoperfusión inducida por la sepsis debe
  incluir todo lo siguiente como parte de un
  protocolo de tratamiento
• Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In
  Publication - Dellinger RP. et al Medicina de
  Cuidados Críticos. en la Publicación

La presión venosa central (PVC) 8-12mm HgLa
presión arterial media (MAP) 65 mm HgLa
diuresis 0.5mL.kg-1.hr -1Venoso central (vena
cava superior) o la saturación venosa mixta de
oxígeno 70 o 65, respectivamente     
(Grado 1C)
29
Diagnosis - Diagnóstico

• We recommend obtaining appropriate cultures
  before antimicrobial therapy is initiated if such
  cultures do not cause significant delay (gt45
  minutes) in antimicrobial administration.
• Le recomendamos obtener cultivos apropiados
  antes de iniciar la terapia antimicrobiana si
  estos cultivos no causan retraso significante (gt
  45 minutos) en la administración de
  antimicrobianos.

Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In
Publication - Dellinger RP. et al Medicina de
Cuidados Críticos.en la Publicación
30
Diagnosis - Diagnóstico

• To optimize identification of causative
  organisms, we recommend at least two blood
  cultures be obtained before antimicrobial therapy
  with at least one drawn percutaneously and one
  drawn through each vascular access device, unless
  the device was recently (lt48 hr.) inserted (1C)
• Para optimizar la identificación de los
  organismos causantes, se recomienda obtener al
  menos dos hemocultivos antes de la terapia
  antimicrobiana, con al menos uno obtenido por vía
  percutánea y uno obtenido a través de cada
  dispositivo de acceso vascular, a menos que el
  dispositivo haya sido insertado (1C)
  recientemente (lt48 hr.)

Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In
Publication - Dellinger RP. et al Medicina de
Cuidados Críticos. en la Publicación
31
Fluid therapy Terapia de Fluido

• We recommend crystalloids be used in the initial
  fluid resuscitation in patients (Grade 1A).
• Recomendamos que cristaloides sean usados en los
  fluidos de la resucitación inicial de pacientes
  (grado 1A).
• We recommend that initial fluid challenge in
  patients with sepsis-induced tissue hypoperfusion
  with suspicion of hypovolemnic be started with
  1000 mL of crystalloids (to achieve a minimum of
  30ml/kg of crystalloids in the first 4 to 6
  hours). (Grade 1B).
• Se recomienda el reto inicial con líquidos en
  pacientes con hipoperfusión del tejido inducida
  por la sepsis con sospecha de hypovolemnic ser
  iniciados con 1000 ml de cristaloides (para
  lograr un mínimo de 30ml/kg de cristaloides en
  las primeras 4 a 6 horas). (Grado 1B).

Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In
Publication - Dellinger RP. et al Medicina de
Cuidados Críticos.en la Publicación
32
Fluid therapy Terapia de Fluido

• We suggest adding albumin in the initial fluid
  resuscitation regimen of severe sepsis and
  septic shock if the serum albumin is known or
  anticipated to be low (Grade 2B).
• Sugerimos agregar albúmina en el régimen de
  líquido de resucitación inicial de la sepsis
  grave y el shock séptico si se sabe o se prevé
  que la albúmina sérica esta baja (Grado 2B).

Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In
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Cuidados Críticos. en la Publicación
33
Vasopressors - Los Vasopresores

• We recommend that vasopressor therapy initially
  target a mean arterial pressure (MAP) of 65 mm
  Hg (grade 1C).
• Se recomienda que el objetivo inicial de la
  terapia vasopresora sea una presión arterial
  media (MAP) de 65 mm Hg (Grado 1C).
• We recommend norepinephrine as the first choice
  vasopressor (Grade 1 B).
• Recomendamos norepinefrina como la primera
  elección de vasopresor (Grado 1 B).

Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In
Publication - Dellinger RP. et al Medicina de
Cuidados Críticos. en la Publicación
34
Vasopressors - Los Vasopresores

• We recommend epinephrine (added or substituted)
  when an additional agent is needed to maintain
  adequate blood pressure (Grade 2B).
• Recomendamos epinefrina (añadido o sustituido)
  cuando un agente adicional es necesario para
  mantener una presión arterial adecuada (Grado
  2B).
• We suggest vasopressin 0.03 units/minute can be
  added to or substituted for norepinephrine (Grade
  2).
• Sugerimos vasopresina 0.03 unidades / minuto se
  puede agregara a o ser sustituido por
  norepinefrina (Grado 2).

Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In
Publication - Dellinger RP. et al Medicina de
Cuidados Críticos. en la Publicación
35
Corticosteroids - Los corticosteroides

• We suggest that a minimum of five day course of
  continuous infusion of intravenous hydrocortisone
  (200-300 mg daily and no higher) be used only in
  adult septic shock patients who require
  persistent high dose of vasopressors to keep
  adequate blood pressure despite adequate fluid
  resuscitation (Grade 2C).
• Se sugiere que un curso mínimo de cinco días de
  infusión intravenosa continua de hidrocortisona
  (200-300 mg al día y no más alto) sea utilizada
  únicamente en pacientes adultos con shock séptico
  que requieren dosis altas y persistentes de
  vasopresores para mantener una presión arterial
  adecuada a pesar de resucitación adecuada con
  fluidos (grado 2C).

Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In
Publication - Dellinger RP. et al Medicina de
Cuidados Críticos. en la Publicación
36
Corticosteroids - Los corticosteroides

• We recommend that corticosteroids not be
  administered for the purpose of treating severe
  sepsis in the absence of shock (Grade 1C).
• Se recomienda que los corticosteroides no sean
  administrados para el propósito de tratar la
  sepsis grave en ausencia de shock (Grado 1C).

Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In
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Cuidados Críticos.en la Publicación
37
Mechanical Ventilation of Sepsis-Induced
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
Ventilación mecánica del síndrome de
dificultad respiratoria aguda inducida por el
sepsis (SDRA)

• We recommend that clinicians target a tidal
  volume of 6 mL/kg versus 12 ml/kg (predicted)
  body weight in patients with ARDS (some
  exceptions are accepted based on patient
  respiratory drive and demand) (grade 1A).
• Se recomienda a los clínicos que la meta sea un
  volumen corriente de 6 ml / kg en vez de 12 ml /
  kg (previsto) de peso corporal en pacientes con
  SDRA (algunas excepciones son aceptados basadas
  en la demanda y unidad respiratoria del paciente)
  (grado 1A).

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Cuidados Críticos.en la Publicación
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Other recommendationsOtras recomendaciones

• Stress ulcer prophylaxis
• Deep vein thrombosis prophylaxis
• Nutritional considerations
• Source control
• Blood product administration
• Sedation analgesia
• Renal replacement

Úlcera del estrés profilaxisTrombosis venosa
profunda profilaxisConsideraciones
nutricionalesControl de la fuenteAdministración
del productos sanguíneosSedación y
analgesiaSustitución renal
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Publication - Dellinger RP. et al Medicina de
Cuidados Críticos.en la Publicación
39
Consideration for Limitation of
SupportConsideración de Limitación de Apoyo
Setting Goals of Care Estableciendo objetivos de
la atención

• Recommendation 1 We recommend that
  identification of goals of care, prognosis for
  achieving those goals and the level of certainty
  for the prognosis be discussed with patients and
  families.  (1B)
• Recomendación 1 Recomendamos que la
  identificación de los objetivos de la atención,
  el pronóstico para lograr esos objetivos y el
  nivel de certidumbre para el pronóstico seán
  discutidos con los pacientes y sus familias. (1B)

Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In
Publication - Dellinger RP. et al Medicina de
Cuidados Críticos.en la Publicac
40
Consideration for Limitation of
SupportConsideración de Limitación de Apoyo
Setting Goals of Care Estableciendo objetivos de
la atención

• Recommendation 2 We recommend that these
  communications should be incorporated into
  treatment plans with integration of palliative
  care principles, and as appropriate, end-of-life
  care planning. (1B)
• Recomendación 2 Recomendamos que estas
  comunicaciones sean incorporadas en los planes de
  tratamiento con la integración de los principios
  de los cuidados paliativos, y en caso apropiado,
  la planificación de la atención al fin de vida.
  (1B)

Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In
Publication - Dellinger RP. et al Medicina de
Cuidados Críticos.en la Publicac
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Consideration for Limitation of
SupportConsideración de Limitación de Apoyo
Setting Goals of Care Estableciendo objetivos de
la atención

• Recommendation 3 It is suggested that goals of
  care be addressed as early as feasible but no
  later than within 72 hours, depending on cultural
  considerations (Grade 2C)
• Recomendación 3 Se sugiere que los objetivos de
  la atención sean señalados lo antes posible, pero
  no a más tardar de 72 horas, dependiendo de las
  consideraciones culturales (Grado 2C)

Dellinger RP. et al Critical Care Medicine. In
Publication - Dellinger RP. et al Medicina de
Cuidados Críticos.en la Publicac
42
Critical Care Challenges Which Patients Are
Candidates for Treatment? Retos de
Cuidados Críticos Cuales pacientes son
candidatos para el tratamiento?
43
Summary Optimizing Outcomes in Severe Sepsis
Resumen Optimizar los resultados en la sepsis
grave

• Role of Astute Clinical Assessment
• EARLY Recognition Treatment
• Función de la evaluación clínica astutoEl
  reconocimiento y tratamiento temprano
• Appropriate Therapy Use
• Uso de la terapia adecuada

44
Gracias!