PROBLEMES ANESTHESIQUES AU COURS DE LA CHIRURGIE POUR PTH ET PTG

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PROBLEMES ANESTHESIQUES AU COURS DE LA CHIRURGIE
POUR PTH ET PTG

• Dr KHALIL TARMIZ
• SERVICE DANESTHESIE-REANIMATION CHU F HACHED
  SOUSSE

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INTRODUCTION

• CHRURGIE ORTHOPEDIQUE MAJEURE
• FONCTIONNELLE
• SUJETS AGES
• RISQUE OPERATOIRE
• BALANCE BENEFICE / RISQUE

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RISQUE OPERATOIRE

• TERRAIN
• ? sujets âgés
• ? tares
• PARTICULARITES DE LA CHIRURGIE

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CONSULTATION DANESTHESIE

• CLE DE VOÛTE
• MINIMUM UN MOIS AVANT LACTE
• EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE
• STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE

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RISQUE LIE AU TERRAIN

• SUJETS AGES
• AGE PHYSIOLOGIQUE / CHRONOLOGIQUE
• RETENTISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DU VIEILLISSEMENT

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• SNC
• ALTERATIONS DES FONCTIONS
• COGNITIVES ET DE COORDINATION
• TROUBLES SENSORIELS
• ? EPISODES CONFUSIONNELS PO

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• CŒUR
• TROUBLES DE LA RELAXATION
• ? FONCTION CONTRACTILE
• ? PERFUSION CORONAIRE
• ? REACTIVITE AUX BETA AGONISTES
• ? DIMINUTION TOLERANCE AU REMPLISSAGE VASCULAIRE
  AVEC UN RISQUE ACCRU DIVG ET DOAP

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POUMONS

• ALTERATION DE LA MECANIQUE VENTILATOIRE
• ? FORCE MUSCLES RESPIRATOIRES
• ? PROPRIETES ELASTIQUES
• AUG RIGIDITE DE LA CAGE THORACIQUE
• ? DEBITS VOLUMES (sauf VR)
• ? REPONSE VENTILATOIRE A HYPOXEMIE ET HYPERCAPNIE
• ? CLAIRANCE MUCOCILIAIRE
• ? REFLEXE TOUX DEGLUTITION

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REINS

• ALTERATION VASCULARISATION RENALE, FILTRATION
  GLOMERULAIRE, FONCTIONS TUBULAIRES
• RISQUE IRA PERIOPERATOIRE

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SQUELETTE ET PEAU

• OSTEOPOROSE ET ARTHROSE
• SOUS AG RISQUE DE FX LUXATION ETIREMENTS
• ESCARRES

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LES TARES

• FREQUENCE ACCRU DES MALADIES CARDIOVASCULAIRES
  ET RESPIRATOIRES
• MEDICAMENTS
• AUTRES PATHOLOGIES LIEES A LAGE (NEURO,
  RHUMATISMES)

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CHIRURGIE

• FONCTIONNELLE
• HEMORRAGIQUE
• DOULOUREUSE
• RISQUE LIE A LA POSITION (PTH)
• RISQUE THROMBOEMBOLIQUE
• RISQUE LIE AU CIMENT
• RISQUE INFECTIEUX

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CONSULTATION DANESTHESIE

• CLE DE VOÛTE
• MINIMUM UN MOIS AVANT LACTE
• EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE
• STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE

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RISQUE CARDIAQUE

• LA CARDIOPATHIE ISCHEMIQUE 1ère CAUSE DE
  MORTALITE APRES PTH
• LHISTOIRE CLINIQUE ET LEXAMEN PHYSIQUE DU
  PATIENT ELEMENTS CLES DE LEVALUATION
• 3 ELEMENTS
• FACTEURS LIES AU PATIENT
• CAPACITE FONCTIONNELLE
• RISQUE LIE A LA CHIRURGIE

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FACTEURS LIES AU PATIENT

• 1- MAJEURS
• - Angor instable
• - IDM récent (7j-1mois)
• - IC décompensée (III-IV)
• - Valvulopathie sévère
• - Arythmie sévère

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FACTEURS LIES AU PATIENT

• 2- INTERMEDIAIRES
• - Angor stable
• - IDM ancien
• - IC équilibrée (I-II)
• - Diabète
• - Insuffisance rénale

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FACTEURS LIES AU PATIENT

• 3-MINEURS
• - Âge avancé gt70 ans
• - Anomalie ECG (ST- BBG)
• - ACFA
• - AVC
• - HTA

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CAPACITE FONCTIONNELLE

• La tolérance à lexercice physique est un
  déterminant majeur du risque opératoire
• Évaluée par lappréciation de lénergie requise
  pour diverses activités physiques
• MET équivalent métabolique (1METconsommation
  dO2 chez un adulte au repos 3,5ml/kg/min)

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RISQUES LIES A LA CHIRURGIE
Risque élevé gt 5 de complications Risque intermédiaire lt 5 de complications Risque faible lt 1 complications
- Aorte et chirurgie vasculaire périphérique - Chirurgie lourde (pertes sanguines et liquidiennes) - Urgences Carotides, ORL (carcinologie) Thoracique et abdominale Orthopédie, prostate Superficielle, endoscopie Chirurgie distale et ophtalmologique
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EVALUATION DE LA FONCTION RESPIRATOIRE

• BRONCHOPATHIE CHRONIQUE
• ASTHME
• INSUFFISANCE RESPIRATOIRE
• EVALUER LE BENEFICE DUNE PREPARATION
  RESPIRATOIRE (KINE, BETA MIMETIQUES)

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Examen anesthésique

• ALLERGIE
• INTUBATION DIFFICILE (PR, SPA)
• ANOMALIES DE LHEMOSTASE (ALR)

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EVALUATION DU RISQUE LIE A LA CHIRURGIE
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RISQUE LIE A LA POSITION

• DECUBITUS LATERAL (PTH)
• DIMINUTION DU RETOUR VEINEUX PAR COMPRESSION CAVE
  HYPOTENSION
• DIMINUTION IMPORTANTE DE LA CRF AU NIVEAU DU
  POUMON DECLIVE

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RISQUE LIE A LA POSITION

• MICROATELECTASIES, ALTERATION DU RAPPORT V/Q , ?
  DE LA DIFFERENCE ALVEOLO-ARTERIELLE EN O2
• HYPOXEMIE PEROPERATOIRE
• DEPLACEMENTS DE LA SONDE DINTUBATION

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RISQUE LIE A LA POSITION

• COMPRESSIONS NERVEUSES
• RHABDOMYOLYSE
• INSTALLATION

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RISQUE LIE AU GARROT

• COMPRESSION VASCULAIRE, NERVEUSE, MUSCULAIRE,
  CUTANEE
• STASE SANGUINE FAVORISANT LA FORMATION DE THROMBI

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• CONSEQUENCES DE LA LEVEE DU GARROT
• Diminution modérée de la PA
• Accélération FC
• Parfois embolies massives
• Choc anaphylactique (rifamycine)
• Déficit neurologique
• Rhabdomyolyse
• À distance favorise la survenue dinfections du
  site opératoire

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• RESPECTER LES CONTRE-INDICATIONS
• Artérite
• Pontage vasculaire
• Fistule artério-veineuse
• Lambeau pédiculé
• UTILISER UN MATERIEL ADAPTE
• 350 mm Hg max pour un garrot à la cuisse

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RISQUE HEMORRAGIQUE

• PTH
• 2000 ml EN MOY
• 1/3 EN PEROP
• 1/3 REDONS 48H
• 1/3 HEMATOME

• PTG
• GARROT
• 1500-2000 ML
• ½ REDONS
• ½ HEMATOME

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STRATEGIE TRANSFUSIONNELLE

• TRANSFUSION HOMOLOGUE
• TECHNIQUES DEPARGNE SANGUINE
• Transfusion autologue programmée (TAP)
• Erythrocytaphérèse
• Récupération per et post opératoire
• Erythropoïétine

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TAP transfuser le patient par son propre sang

• Prélever du sang quelques semaines avant
  lintervention fer Ac folique EPO
• 5 culots globulaires 1 PFC max
• Lourde
• Coût élevé
• Culots non utilisés ? jetés

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Contre-indications absolues

• Non cardiaques
• Anémie, hémoglobinopathies
• Hypovolémie
• Malnutrition
• Infection bactérienne évolutive
• Sténose carotides
• AIT

• Cardiaques
• Angor instable
• Sténose serrée du tronc commun
• RAO critique
• IAO syncopale
• Index cardiaque non contrôlé

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Contre-indications relatives

• HTA non contrôlée
• Masse corporelle gt 30 kg
• Abord veineux difficile
• Carence en fer
• Grossesse
• Éloignement du centre de prélèvement

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hémolyse
infection
transfusion
Risque pour le patient
prélèvement
anémie
Cardio-vasculaire
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Bénéfices TAP controverse
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Vanderlinde E. BMJ 2002 324 772-775
Fig. 1.   The degree of anxiety and concern about
the safety of blood transfusion over the
centuries
37
(No Transcript)
38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
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Indications actuelles

• GROUPES RARES
• IMPASSE TRANSFUSIONNELLE

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ERYTHROCYTAPHERESE

• Variante de la TAP classique
• Prélever 24 à 72 heures avant intervention
• Hématocrite résiduelle 30-32
• Ne permet pas de stimuler lérythropoïèse
• ? ? anémie à larrivée au bloc

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ERYTHROPOÏETINE

• Glycoprotéïne analogue à lEPO naturelle
• Son activité biologique nest pas distinguable de
  lhormone naturelle
• EPREX
• But stimuler lerythropoïèse ? ? Nb de GR ? ?
  Hte

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TAP EPO

• Chirurgie orthopédique
• Hémoglobine 10 13 g/dl
• Sans carence martiale
• Nécessité de 4 CG (F) ou 5 CG (H)
• 40.000 UI X 2 / semaine après chaque prélèvement
• Commencer 3 semaines avant intervention

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EPO SEULE

• Chirurgie orthopédique
• Hémoglobine 10 13 g/dl
• Sans carence martiale
• 40.000 UI / semaine S/C (aug Hte 2) à J-21,
  J-14, J-7 et J-1 (ne pas dépasser 15 g/dl)
• fer oral 200 mg/jour

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• LEPO diminue le recours et donc les risques liés
  à la transfusion homologue (et autologue)
• Efficacité prouvée
• Sintègre dans une stratégie transfusionnelle
  prenant en compte
• - le saignement calculé (besoin réél)
• - la masse érythrocytaire du patient
• - le seuil transfusionnel décidé

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HEMODILUTION NORMOVOLEMIQUE INTENTIONNELLE

• Prélever du sang immédiatement avant
  lintervention
• Hémoglobine gt 12
• Perte sanguine prévisible gt 1500 ml
• Efficacité prouvée en chirurgie cardiaque et
  orthopédique

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Récupération du sang

• En peropératoire
• Pas dintérêt PTH simple
• Coût

• Postopératoire
• Approche
• Transfusion limitée à 800 ml
• Durée 6 heures
• Risque infectieux

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Les stratégies proposées

• Toutes fonctions de l'Hb initiale (1 mois avant)
  10 lt Hb lt 13g Hb gt 13g/dl
• Du seuil transfusionnel décidé en fonction du
  patient
• Du saignement peri opératoire fonction du
  chirurgien

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Les seuils

• 7 g perop, 8 g postop. pour ASA 1 (inchangé)
• 10 g en cas de pathologie coronaire évolutive ou
  
• dInsuffisance cardiaque avérée
• 8 g sinon, monitorage du segment ST
• Anticiper pour ne pas descendre au dessous du
  seuil

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Risque thromboembolique

• Chirurgie à risque élevé

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(No Transcript)
52
(No Transcript)
53
(No Transcript)
54
(No Transcript)
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• HBPM traitement prophylactique de référence
  après PTH et PTG
• HNF et AVK ne doivent pas être utilisés en
  première intention
• Laspirine ne peut être considérée comme une
  mesure prophylactique
• Le fondaparinux plus efficace que les HBPM mais
  aug risque hémorragique majeur

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• Les moyens prophylactiques mécaniques, notamment
  la CPI, réduisent le risque TE postopératoire
  mais ne sauraient être prescrits seuls en 1ère
  intention
• Ils constituent toutefois une alternative de
  premier choix en cas de risque hémorragique
  contre-indiquant un tt antithrombotique
• La contention élastique tt adjuvant

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Quand ?

• Compte tenu du recours fréquent à des techniques
  dALR, une administration postopératoire des HBPM
  est préférable
• Ladministration péri-opératoire (2h avant-4h
  après) doit être évitée (surcroît du risque
  hémorragique)

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Durée ?

• PTH jusquau 42ème jour postopératoire
• PTG jusquau 14ème jour postopératoire sauf
  risque surajouté

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Risque lié au scellement

• 100 de phénomènes emboligènes
• Fibrino-cruorique, air, bébrits graisseux, ciment
  
• Favorisés par lalésage et hyperpression
  intramédullaire

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Manifestations cliniques

• Baisse brutale de la Pet CO2
• Baisse de la PaO2
• Baisse de la SpO2
• Parfois désaturation au réveil

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Prévention

• ? Détection des patients à risque
• ? Récuser ciment
• ? Se préparer stop N20, O2 pur, optimiser la
  volémie
• ? Chirurgien trou de trépan dans la
  diaphyse, redon au fond du fût médullaire

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Risque infectieux

• Bilan infectieux systématique avant toute
  chirurgie prothétique
• ECBU
• Examen ORL
• Examen stomato ? soins dentaires

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Antibioprophylaxie
1) Permet de réduire infection de 4 à lt 1 2)
Cible Staph Méti S (70 des infections) 3)
Oxacilline, céfazoline, céfamandole,
céfuroxime 4) Vancomycine si allergie aux
bêta-lactamines ou si suspicion de colonisation
par le SMR 5) Début induction 6) Durée 48h
maximum
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AG vs ALR

• pas davantages en termes de morbidité ou de
  mortalité
• Choix fonction des habitudes du MAR, du terrain,
  de lexistence dune CI à lALR (dont le refus du
  patient)

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ALR

• Inconvénients
• Risque déchec
• Sédation perte benef
• Bloc sympa étendu
• Bloc moteur étendu
• Frissons
• Inconfort (si gt2h)
• Anxiété/stress
• Toxicité AL

• Avantages
• Préserver la vigilance
• Éviter IOT
• Coopération postop
• Analgésie postop
• Diminue TV

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Douleur

• Analgésie multimodale
• Anticipée
• Rôle ALR
• Nouvelles techniques blocs tronclaires et
  plexiques
• Importance pour kiné et réinsertion

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Conclusion (1)

• Chirurgie fonctionnelle
• Sujet âgé
• Consultation danesthésie
• Évaluation du terrain
• Évaluation du risque chirurgical
• Bénéfice/risque
• Établir stratégie de prise en charge

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Conclusion (2)

• Évaluation fonctions cardiovx respi
• Problèmes dIOT
• CI ALR
• Stratégie transfusionnelle
• Stratégie de prévention de la MTE
• Choisir le type danesthésie
• Stratégie de prise en charge de la douleur

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Merci