Pneumonias Comunit

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PneumoniasComunitárias

• Wilson Rocha Filho
• Hospital Infantil João Paulo II
• Hospital Felício Rocho
• www.alergopneumoped.com.br

2
PNEUMONIAS
Epidemiologia

• Infecções respiratórias agudas são responsáveis
• por 50 das consultas de emergência
• São responsáveis por 30 das internações
• Principal causa de morte no 1º ano de vida
• 2,8 milhões de crianças morrem anualmente

3
PNEUMONIAS
Principais causas de óbito

• Dificuldade no acesso aos serviços de saúde
• Não percepção da gravidade do quadro
• Pessoal não capacitado para diagnóstico e
• tratamento
• Falta de medicamentos disponíveis
• Desnutrição

4
PNEUMONIAS
Colonização do trato respiratório

• 100 das crianças estão colonizadas com
• pneumococo no 2º ano de vida
• A partir daí a colonização ? 20 ao ano
• Colonização de adultos sadios ?
  Streptococcus pneumoniae 30-40
• ? Stafilococcus aureus 20-70 ?
  Haemophilus influenzae
• não B 60-90
• tipo B 3 - 7

5
É Realmente Pneumonia
6

• Metade dos casos de pneumonia diagnosticados por
  plantonistas de Pronto Socorro foi considerada
  inexistente por um grupo de pneumologistas

AJRCCM 152 1149-1153, 1995
7
Interpretação equivocada do RX
Pneumonia
Principal causa de erro no diagnóstico
8
(No Transcript)
9
INSPIRAÇÃO
EXPIRAÇÃO
10
(No Transcript)
11
(No Transcript)
12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
14
(No Transcript)
15
Critérios da OMS para Diagnóstico de Pneumonia

• gt 60 IRPM em 2 meses de idade
• gt 50 IRPM entre 2 meses e 1 ano de vida
• gt 40 IRPM entre 1 e 4 anos
• gt 30 em escolares e adolescentes

Taquipnéia
Tosse, dispnéia, tiragem, batimento de aletas
nasais
Crepitações fixas ou evidências de consolidação
pulmonar
Ausculta
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Pneumoniaviral oubacteriana
17
Infecções virais do trato respiratório
Epidemiologia

• 26 milhões de faltas escolares por ano
• 6 a 12 episódios por ano em menores de 5 anos
• Maior prevalência entre 6 meses e 3 anos
• Menor incidência na idade escolar e adolescência

• Principal causa de pneumonia na infância

18
Pneumonia Viral x Bacteriana
Diagnóstico diferencial

• Clínico
• Radiológico
• Laboratorial

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PNEUMONIA
Apresentação clínica
SINTOMAS VÍRUS BACTÉRIA Início gradual
súbito Febre lt 39º C gt 39º
C Mialgia presente ausente Tosse
Rouquidão presente ausente
20
PNEUMONIA
Exame físico
SINAIS VÍRUS
BACTÉRIA Toxemia Ausculta
roncos e localizada
crepitações MVF ? difusas
sopro tubário Sibilos presente
ausente
21
PNEUMONIA
Exames laboratoriais
VÍRUS
BACTÉRIA Leucócitos lt 15.000 gt
15.000 Diferencial linfocitose
neutrofilia PCR elevado
VHS
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Achados clínicos e laboratoriais de crianças de
baixo nível sócio econômico com diagnóstico de
pneumonia
VÍRUS BACTÉRIA Duração da febre lt 2
dias 12 0 gt 2 dias
88 100 Temperatura lt 38,5º C
82 18 gt 38,5º C 18
82 Leucócitos totais lt 15.000 62
48 gt 15.000 38 52 Neutrófilos lt
70 88 43 gt 70 22
57
Sunakom, Pediatric Infec Dis J
23
PNEUMONIAS
Aspectos radiológicos
VÍRUS
BACTÉRIA

• Condensações irregulares
• Limites imprecisos
• Infiltrados peri-hilares
• Difuso, vários lóbulos
• Hiperinsuflação e atelectasia

• Infiltrados bem
• definidos
• Limitação lobar
• Condensações periféricas
• Lesões mais localizadas
• Derrame e pneumatoceles

24
Pneumonia Viral x Bacteriana
Escore radiológico
Vírus Bactéria
Infiltrado lobar bem definido 0 2 lobar
irregular 0 1 limites imprecisos
-1 0 intersticial -1 0 Localização loba
r 0 1 multi-lobar bem definida
0 1 difusa, mal definida -1 0 Derrame
pleural mínimo borramento seio
0 1 significativo 0 2 Atelectasia/pneumato
cele pneumatocele óbvia 0 2 pneumatocele
duvidosa 0 1 atelectasia -1 0
25
Pneumonia Viral x Bacteriana
Escore clínico / laboratorial
Vírus
Bactéria
Temperatura
lt 39º C
³ 39º C
(1)
Sibilos
Presentes
Ausentes
(-1)
PCR
lt 48
gt 48
(-1)
Leucócitos
lt 20.000
gt 20.000
(1)
Polimorfonucleares
lt 10.000
gt 10.000
(1)
PolimorfonuclearesImaturos
lt 500
gt 500
(1)
Adaptado de Glezen WP, Kendigs Disorders of
Respiratory Tract in Children, 6ª Edição, 1998.
Capítulo 26 518-526
26
ESCORE RADIOLÓGICO
ESCORE CLÍNICO E LABORATORIAL
gt 0 (zero) ? PNM bacteriana (valor preditivo
positivo 70) ? 0 (zero) ? PNM viral
(valor preditivo positivo 95)
Sensibilidade 84 Especificidade
87
Semi. Respir. Infec. 21 130 1987
27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
32
RX
LABORATÓRIO
CLÍNICA
ANTIBIÓTICO
Insegurança
IVAS
Acompanhamento inadequado
Pressão familiar
33
INTERNAÇÃO
34
Abordagem da criança com PNEUMOPATIA (PNT) aguda
PNT leve
PNT muito grave
PNT grave
IVAS
Sem taquipnéia ou tiragem
Taquipnéia e tiragem
Taquipnéia sem tiragem
Taquipnéia e tiragem fatores de risco
Sintomáticos ATB se escore gt0
sintomáticos
Sintomáticos ATB se escore gt0
observação
Internação
domicílio
Critérios da OMS adaptado
35
Abordagem do Paciente com Pneumonia Comunitária
Menor de 2 meses
Não
Derrame pleural Desnutrição Doenças
crônicas Neoplasias Cardiopatias Imunossupressão
Não
Palidez cutâneo-mucosa Desidratação Temperatura lt
35º ou ³ 40º C Distúrbio de comportamento Dificuld
ade na ingestão de líquidos Toxemia Necessidade
de O2 ou cianose
Não
Tratamento ambulatorial
Adaptado de Fine MJ. NEJM
36
Abordagem do Paciente com Pneumonia Comunitária
Menor de 2 meses
Sim
Não
Inter-nação
Derrame pleural Desnutrição Doenças
crônicas Neoplasias Cardiopatias Imunossupressão
Risco de óbito aumentado
Sim
Não
Sim
Palidez cutâneo-mucosa Desidratação Temperatura lt
35º ou ³ 40º C Distúrbio de comportamento Dificuld
ade na ingestão de líquidos Toxemia Cianose
Não
Tratamento ambulatorial
Adaptado de Fine MJ. NEJM 1977 336243-50
37
QUALANTIBIÓTICO
38

• O tratamento de pacientes com pneumonia não é
  uniforme, e regimes de antibióticos são
  geralmente selecionados baseados em costumes
  locais.

Alan Fein
AJRCCM 152 1149-1153, 1995
39
Pneumonia Comunitária Sem Derrame Pleural
0-2 meses
2 meses - 6 anos
gt 6 anos
Pneumococo Hemófilos Estafilococo Estreptococo
Penicilina
40
PNEUMONIAS
Tratamento domiciliar

• Penicilina benzatina
• Sulfametoxazole-trimetropin
• Amoxacilina
• Macrolídeo
• Associação de ATBs
• penicilina benzatina sulfa
• sulfa eritromicina

41
Antibioticoterapia Seqüencial
PNEUMONIA

• Consiste em administrar ATB por VO após um curto
  período de ATB venoso
• Dose do ATB por VO geralmente é o dobro da dose
  convencional
• Tratamento se mostrou seguro e eficaz
• Economia de US 880,00 por paciente.

Ehrenlranz NJ. Infect Control Hosp Epidemiol,
1992 1321-32
42
Antibioticoterapia Seqüencial
Variáveis analisadas

• 1. Toxemia
• 2. Febre ? 38º C
• 3. Exame físico compatível (pelo menos 2)
• crepitações localizadas
• egofonia
• murmúrio vesicular diminuído
• sub-macicez à percussão
• expansibilidade torácica assimétrica

43
Antibioticoterapia Seqüencial
Variáveis analisadas (cont.)

• 4. Hemograma alterado (pelo menos 1)
• leucócitos gt 15.000
• leucócitos lt 4.000
• bastões gt 700
• 5. Proteína C reativa (PCR) ? 48
• 6. RX de tórax compatível

44
Antibioticoterapia Seqüencial
Metodologia

• Grupo 1
• Antibioticoterapia venosa de curta duração
• Critério p/ ATB oral melhora de 3 das 6
  variáveis analisadas

• Grupo 2
• Antibioticoterapia convencional
• Critério p/ ATB oral
• 24 horas sem febre

45
Antibioticoterapia Seqüencial
Conclusão
O tratamento com antibioticoterapia seqüencial é
eficaz, diminui o tempo de internação, é
significativamente mais econômico que o
tratamento convencional e apresenta o mesmo
índice de sucesso