Gouvernance et rapports de pouvoir

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Gouvernance et rapports de pouvoir à lhôpital

• 1. Les instances
• 2. Lhôpital au filtre de la sociologie des
  organisations
• 3. Une lutte de pouvoir
• 4. Les pôles

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1. Les instances

• Le conseil dadministration
• La direction
• La commission médicale détablissement
• Le conseil exécutif
• Conseils de service et conseils de pôle
• Les instances représentatives du personnel

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Le conseil dadministration

• Arrête la politique générale de l'établissement,
  sa politique d'évaluation et de contrôle
• Délibère sur  le projet d'établissement et le
  contrat pluriannuel  la qualité et la politique
  de sécurité des soins, les conditions d'accueil
  et de prise en charge des usagers  les questions
  financières  l'organisation interne de
  l'établissement, ses structures  la politique
  sociale  les questions immobilières  les
  politiques de coopération et de réseau de
  l'établissement
•  Nouvelle gouvernance  (  Hôpital 2007 ), le
  conseil dadministration se recentre sur les
  orientations stratégiques des hôpitaux,
  lévaluation et le contrôle de leur mise en œuvre

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La direction

• Pouvoir décisionnel fort
• Décisions relatives à la stratégie de lhôpital,
  aux recrutements non médicaux, aux décisions
  dachat, aux arbitrages financiers, de travaux,
  déquipement
• Composée des directeurs fonctionnels (finances,
  ressources humaines, achat, qualité), des
  ingénieurs (travaux, biomédicaux, informatique),
  du directeur des soins infirmiers et de la
  personne chargé de la communication.

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La commission médicale détablissement

• Mission consultative à légard des questions
  dordre général ayant trait à lorganisation et
  au fonctionnement de létablissement
• Autorité décisionnelle sur les questions à
  caractère individuel qui concernent les
  catégories de personnel quelle représente. En
  coordination avec le chef détablissement (dans
  les hôpitaux locaux) ou le conseil exécutif (dans
  les autres établissements publics de santé), elle
  prépare les décisions dans ces matières

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Le conseil exécutif

• Doit rapprocher le monde médical et le monde
  administratif
• Présidé par le directeur
• Associe à parité - le directeur et les membres
  de léquipe de direction- le président de la CME
  et des praticiens désignés par celle-ci, dont au
  moins la moitié doivent exercer des fonctions de
  responsable de pôle
• Nombre de membres limité à 12 dans les CH autres
  que les CHU, et 16 dans les CHU

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Le conseil exécutif (2)

• Prépare le projet médical ainsi que les plans de
  formation et d'évaluation
• Elaboration, mise en œuvre et suivi du projet
  détablissement du contrat dobjectifs et de
  moyens
• Contribue à l'élaboration et à la mise en œuvre
  éventuelle du plan de sauvegarde ou de
  redressement
• Donne un avis sur la nomination des responsables
  de pôle d'activité clinique et médico-technique
  et des chefs de services
• Désigne les professionnels de santé avec lesquels
  la commission des soins infirmiers peut conduire
  des travaux conjoints dans les matières relevant
  de ses compétences

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Le conseil de service

• Institué dans chaque service ou département
• Permet l'expression des personnels
• Favorise les échanges d'information
• Participe à l'élaboration du projet de service ou
  de département et du rapport d'activité
• Faire des propositions sur le fonctionnement du
  service

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Le conseil de pôle

• Equivalent du conseil de service au niveau du
  pôle
• Participe à lélaboration du projet de contrat
  interne, du projet de pôle et du rapport
  dactivité du pôle, dans le respect de la
  déontologie médicale
• Permet lexpression des personnels, favorise les
  échanges dinformation
• Fait toutes propositions sur les conditions de
  fonctionnement du pôle et de ses structures
  internes notamment sur la permanence des soins
  et la mise au point des tableaux de service

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Les instances paritaires

• Commission administrative paritaire donne des
  avis  décisionnels  (avis toujours suivis
  deffet) sur la carrière des agents titulaires
• Comité technique paritaire équivalent dans le
  secteur public du comité dentreprise, est
  consulté et émet aussi des avis quant à
  lorientation de lactivité de lhôpital et sa
  gestion financière
• Comité dhygiène, de sécurité et des conditions
  de travail également consulté sagissant des
  questions relatives à son champ de compétence

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2. Lhôpital au filtre de la sociologie des
organisations

• Lempreinte religieuse de lhôpital
• Une structure de travail très ancienne (la plus
  ancienne ?)
• Hôtel-Dieu de Lyon (549), de Paris (651)
• Médecins laïcs et externes paramédicaux
  religieux et internes
• Une institution charitable, humanitaire, aux
  mains de lEglise confession à lentrée
• Le temporel et lintemporel
• Lappropriation du temps dautrui comme marque de
  pouvoir

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Les cinq parties constitutives de lorganisation
selon Mintzberg

• le centre opérationnel(agents chargés de
  lactivité constitutive de lorganisation)
• le sommet stratégiquemanagers, membres et
  président du conseil dadministration, comité
  directeur, et leurs assistants)
• la ligne hiérarchique opérationnelle(directeurs
  dusines, responsables régionaux des ventes,
  chefs dateliers, responsables des ventes)
• la technostructure(planification stratégique,
  comptabilité, contrôle, formation, recherche
  opérationnelle, ordonnancement de la production,
  méthodes)
• les fonctionnels de support logistique(conseil
  juridique, relations publiques, relations
  sociales, recherche et développement,
  tarification, paie, réception, vaguemestre,
  restaurant dentreprise)

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Le schéma type dune organisation selon Mintzberg
14
Cinq types dorganisation suivant le poids
relatifs des composantes

• Entrepreneuriale simple
• Mécaniste
• Divisionnalisée
• Bureaucratie professionnelle
• Innovatrice ou adhocratie

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Les parties clés des types dorganisation
Type dorganisation Partie clé
Entrepreneuriale simple Sommet stratégique
Mécaniste Technostructure
Divisionnalisée Ligne hiérarchique
Bureaucratie professionnelle Centre opérationnel
Innovatrice ou adhocratie Fonctions de supports logistique
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Les quatre premiers types dorganisation
Organisation entrepreneuriale ou structure
simple
Organisation mécaniste
Organisation innovatrice ou adhocratie
Organisation divisionnalisée
17
La bureaucratie professionnelle
La bureaucratie professionnelle
Lorganisation type
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Les caractéristiques des bureaucraties
professionnelles

• Partie clé de lorganisation  centre
  opérationnel
• Séparation tranchée entre professionnels et non
  professionnels
• Spécialisation horizontale importante
• Regroupement en unités par fonction et par marché
• Planification et contrôle faibles
• Seuls mécanismes de liaison observables dans la
  partie administrative
• Ligne hiérarchique contrôlée par les
  professionnels
• Centre opérationnel caractérisé par un travail
  qualifié, standardisé, empreint dune grande
  autonomie individuelle

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Les tensions entre composantes

• Opposition entre identité professionnelle et
  identité institutionnelle
• Le professionnel sidentifie plus avec sa
  profession quavec lorganisation où il la
  pratique
• Propension des professionnels à obtenir, en plus
  du contrôle sur leur propre travail, le contrôle
  collectif sur les questions administratives qui
  les concernent
• Les administratifs ne conservent leur pouvoir
  quà deux conditions que leur action serve
  efficacement les intérêts des professionnels
  que les questions stratégiques soient sous le
  contrôle de ces derniers

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Lhôpital, une bureaucratie professionnelle

• Division entre professionnels (soignants) et non
  professionnels (non soignants)
• Centre opérationnel constitué par les médecins
  (surtout) et les filières médico-technique et
  soins/rééducation 
• Au sommet stratégique le Conseil
  dadministration, la commission médicale
  détablissement (CME) et le conseil exécutif
• Techno-structure département dinformation
  médicale cellule de contrôle de gestion
  certains membres de la direction des finances
• Fonctions de support logistique tenues par la
  filière technique et la filière administrative
• Deux lignes hiérarchiques

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Organigramme simplifié dun établissement public
de santé
22
Larchitecture institutionnelle dun EPS
23
Organigramme simplifié dun établissement de
santé privé
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Lanalyse stratégique des organisations quatre
principes

• Lindividu refuse de nêtre quun instrument au
  service de lorganisation  il se comporte comme
  un stratège en se ménageant une zone dautonomie
  autour de lui, la zone dincertitude
• La rationalité de lindividu dans lorganisation
  est toujours contingente et limitée (lindividu
  arrête son choix à la première solution
  satisfaisante qui se dégage)
• Le pouvoir est une relation déchange qui fait
  lobjet de négociations
• La somme des relations entre les acteurs
  constitue un système dactions concret que
  lanalyse stratégique a pour vocation de révéler

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Lanalyse stratégique des organisations trois
concepts

• Le système daction concret
• la zone dincertitude
• le pouvoir

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Le système daction concret

• Lorganisation inscrit son existence et son
  activité dans un environnement en perpétuelle
  mutation
• Face à cette évolution incessante, elle doit
  procéder à des ajustements selon un rythme que ne
  peut suivre son organisation formelle, stable
  et/ou inerte
• Ladaptation aux évolutions de lenvironnement de
  lorganisation se fait donc par le biais des
  relations entre les membres de lorganisation
• Ces ajustements ne sont pas naturels, ils sont
  construits.
• Un système daction concret est donc à définir 
   () comme un ensemble humain structuré qui
  coordonne les actions de ses participants par des
  mécanismes de jeux relativement stables et qui
  maintient sa structure, cest-à-dire la stabilité
  de ses jeux et les rapports entre ceux-ci, par
  des mécanismes de régulation qui constituent
  dautres jeux  (Crozier, Friedberg)

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Le pouvoir

•  Le pouvoir de A sur B se résume en la capacité
  de A dobtenir que B fasse quelque chose quil
  naurait pas fait sans linitiative de A. 
• Le pouvoir du  demandeur  vers le  demandé 
• Du  demandé  vers le  demandeur  
• Pouvoir et capacité de rétorsion
• Pouvoir et responsabilité

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Capacité daction et possibilité dagir
Responsabilité finale Irresponsabilité finale
Capacité de nuisance Pouvoir limitésur autrui Pouvoir maximal sur autrui
Incapacité de nuisance Sous le pouvoir dautrui Hors dune relation de pouvoir
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Les sources de pouvoir

• Quatre sources de pouvoir correspondant aux
  différents types de sources dincertitudes
  particulièrement pertinentes pour une
  organisation
• Issu de la compétence
• Issu des relations organisation/environnement
• Lié à la transmission des informations
  pertinentes 
• Lié à lutilisation et à la transformation des
  règles organisationnelles

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Trois moyens dexercice du pouvoir 

• La coercition
• La rémunération
• Lallocation et la manipulation de rétributions
  symboliques

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Les zones dincertitude

•  Le pouvoir réside donc dans la marge de liberté
  dont dispose chacun des partenaires engagés dans
  une relation de pouvoir 
• Aucun individu naccepte dêtre considéré comme
  un simple ustensile
• Chacun poursuit des objectifs propres qui ne sont
  pas nécessairement conformes à ceux de
  lorganisation
• Lobjectif des individus engagés dans une lutte
  de pouvoir est daccroître leur marge dautonomie
  en restreignant celle des autres
• Importance est liée à celle que revêt cette zone
  dincertitude pour lorganisation 

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Lhôpital, toujours une bureaucratie
professionnelle ?

• Une  double dualité 
• Deux légitimités, avec composante interne et
  externe, qui ne se plaquent pas sur les deux
  filières hiérarchiques
• Trois composantes professionnelles médicale,
  soignante et administrative

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3. Une lutte de pouvoir

• Lhôpital confronté à la rareté depuis le début
  des années 1980
• Lorganisation support transformée en
  organisation dirigeante
• Les administrateurs professionnalisés aux yeux
  des professionnels
• La réaction de lorganisation soignante
• La lutte de pouvoir entre organisation soignante
  et organisation dirigeante
• La  Dysorganisation 
• Limpuissance relative du management
• La dispersion du contrôle des dépenses

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4. Les pôles

• Un apport certain une tentative de dépassement
  de lesprit de clocher hospitalier
•  Patrimonialisme  et  féodalité  hospitalière
•  Biologie A et biologie B 
• Association des soignants à la gestion des unités
  de soins et de létablissement

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Les précédents

• Services
• Fédérations de médecine
• Centres de responsabilité
• Amendement  liberté  (organisation des soins et
  fonctionnement médical de lhôpital dans le
  respect du projet d'établissement)
• Les départements (1984 à 1987) en remplacement
  des services

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Les mirages de la nouvelle gouvernance

• Des facteurs de crise toujours présents
• Un changement déchelle des difficultés ?
• Une déconcentration des insuffisances
  organisationnelles ?
• Une exportation des difficultés financières ?
• La coexistence des services et des pôles
• Un niveau supplémentaire de décision
• Un  patrimonialisme  de pôles ?

37
Bibliographie

• CROZIER M. (1986),  Lanalyse stratégique
  appliquée en milieu hospitalier  pertinence et
  méthodologie , Gestions hospitalières, n 261,
  décembre, p. 787-791.
• CROZIER M., FRIEDBERG E. (1977), Lacteur et le
  système, Editions du Seuil, Paris.
• CROZIER M., FRIEDBERG E. (1987), Le pouvoir
  comme fondement de laction organisée, in
  CHANLAT J. F., SEGUIN F. (Ed.), Lanalyse des
  organisations. Une anthologie sociologique, tome
  II, Les composantes de lorganisation, Gaëtan
  Morin Editeur, Boucherville, p. 377-396.
• FRIEDBERG E. (1988),  Lanalyse sociologique des
  organisations , Pour, n 28.
• HOLCMAN R., (à paraître),  La dysorganisation,
  un fonctionnement sous-optimal recherché par ses
  acteurs et qui les satisfait , Revue française
  de gestion.
• HOLCMAN R., (2007), La fin de lhôpital public ?,
  Rueil-Malmaison, Lamarre.
• HOLCMAN R., (2006),  Lavènement de la gestion
  par pôle, dernier avatar de la lutte de pouvoir à
  lhôpital ? , Gestions hospitalières, n 456, p.
  329-337.

38
Bibliographie (2)

• HOLCMAN R., (2006), Lordre sociologique, élément
  structurant de l'organisation du travail.
  Lexemple des bureaucraties professionnelles 
  ordre soignant contre ordre dirigeant à
  lhôpital, Th. Doct. Sciences de gestion, Paris,
  Conservatoire national des Arts et Métiers.
• MINTZBERG H. (1982), Structure et dynamique des
  organisations, Editions dorganisation, Paris.
• MINTZBERG H. (2003), Le pouvoir dans les
  organisations, Editions dorganisation, Paris.
• MINTZBERG H. (2004), Le management. Voyage au
  centre des organisations, Editions
  dorganisation, Paris.
• SMITH H. L., (1970), Un double système
  dautorité, le dilemme de lhôpital, in HERZLICH
  C. (textes présentés et commentés par), Médecine,
  maladie et société, Ecole pratique des Hautes
  études-Mouton, Paris, p. 259-262.
• VINCENT G. (1988),  La répartition des pouvoirs
  à lhôpital. Synthèse de la législation
  hospitalière , Journal dEconomie médicale, n
  3, p. 169-176.

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Liens
Lien Adresse internet
APM International(agence de presse) http//www.apmnews.com/main.php
Dossier LExpress Les dix plaies de lhôpital  http//www.lexpress.fr/info/sciences/dossier/sante/dossier.asp?ida442756
Fédération hospitalière de France http//www.fhf.fr/
Focus(agence de presse) http//www.agence-focus.fr/
Hospimedia(agence de presse) http//www.hospimedia.fr/page.php
Ministère de la santé www.sante.gouv.fr
Robert Holcman(site personnel) www.robertholcman.net