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Leucemia acuta

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Leucemia acuta Leucemia acuta E l espansione clonale incontrollata della normale ematopoiesi linfoide o mieloide con arresto della differenziazione cellulare ad ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Leucemia acuta


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Leucemia acuta

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Leucemia acuta
  • E lespansione clonale incontrollata della
    normale ematopoiesi linfoide o mieloide con
    arresto della differenziazione cellulare ad uno
    specifico stadio
  • 80-85 linfoide L. linfoblastica acuta (LLA)
  • 15 mieloide L. non linfoblastica (o mieloide)
    acuta
  • 2-5 Leucemia indifferenziata e L. mieloide
    cronica

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Generalità
  • Età presente in tutte le età con acme a 4-6 anni
  • Sesso lieve prevalenza maschile
  • Incidenza 3-4 casi/100.000 bambini/anno
  • Costituisce il 30 di tutti i tumori pediatrici
  • E la malattia neoplastica più frequente in età
    pediatrica

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Eziologia
  • Diversi agenti sono stati riconosciuti come
    possibile causa di leucemia
  • Radiazioni ionizzanti
  • Benzene
  • Insetticidi
  • Farmaci alchilanti
  • Farmaci inibitori delle topoisomerasi (etoposide)

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Genetica
  • Frequenza elevata nei gemelli monocoriali
  • Incidenza maggiore nei familiari di leucemici
  • Associazione a sindromi
  • Agammaglobulinemia
  • Atassia teleangectasia
  • Neurofibromatosi
  • Sindrome di Down

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Ancora eziologia
  • In realtà però la maggior parte dei casi è
    apparentemente sporadica
  • E probabile che ad unalterazione genetica
    somatica non conosciuta, forse già presente in
    utero, ne segue unaltra, secondaria ad un evento
    particolare, quale uninfezione, radiazioni

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Quadro clinico ed ematologico
  • Linvasione del midollo osseo da parte delle
    cellule leucemiche e la conseguente
    diminuzione/scomparsa dei progenitori delle
    normali serie cellulari sono alla base del quadro
    clinico ed ematologico

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Dati ematologici allesordio
  • Diminuzione dellemoglobina
  • Variabile numero di leucociti (spesso
    leucocitosi)
  • Diminuzione neutrofili
  • Presenza di blasti in circolo (striscio e
    citofluorimetria)
  • Piastrinopenia
  • LDH elevata
  • Uricemia elevata
  • Alterazioni fattori coagulazione, fibrinogeno
    basso (Leucemia mieloide)

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Dati clinici allesordio
  • Pallore
  • Astenia
  • Manifestazioni emorragiche (ecchimosi, petecchie,
    gengivorragia)
  • Febbre
  • Linfonodi aumentati di volume
  • Epatomegalia
  • Splenomegalia (massima nella Leucemia mieloide
    cronica)
  • Dolori osteoarticolari (osteolisi/fratture)
  • Ipertrofia gengivale (Leucemia mieloide acuta)
  • Segni neurologici (cefalea, deficit n.cranici,
    bulimia, anoressia, segni focali, convulsioni)
  • Tumefazione testicolare

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Diagnosi
  • Clinica
  • Quadro ematologico
  • Aspirato midollare (morfologia, citochimica,
    citofluorimetria, citogenetica, biologia
    molecolare)
  • Esame del liquor

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Diagnosi differenziale
  • Anemia aplastica
  • Porpora trombocitopenica idiopatica
  • Agranulocitosi
  • Mononucleosi infettiva
  • Leishmaniosi viscerale
  • Brucellosi
  • Artrite reumatoide
  • Neuroblastoma
  • Linfoma
  • Tumore testicolare
  • Tumore del sistema nervoso centrale

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Classificazione LLA
  • Classificazione FAB poco seguita
  • Citofluorimetria permette di individuare
    lorigine T o B dei blasti, il loro livello di
    maturazione (B matura, common, pre-B,
    pre-pre-B), la presenza di markers inusuali
    (mieloidi)
  • Citogenetica
  • t(411)
  • t(922) o cromosoma Philadelphia

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Clasificazione Leucemie mieloidi
  • Classificazione FAB
  • M1 Mieloblastica
  • M2 Mielocitica
  • M3 Promielocitica
  • M4 Mielomonocitica
  • M5 Monocitica
  • M6 Eritrocitica
  • M7 Megacarioblastica

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Importanza della biologia molecolare
  • Nei soggetti normali i geni delle immunoglobuline
    e del recettore dei linfociti T si riarrangiano
    frequentemente durante i processi infettivi ed
    ontogenetici e normalmente sono diversi nelle
    varie cellule
  • Durante il processo neoplastico le cellule
    leucemiche presentano tutte lo stesso
    riarrangiamento, che è quindi monoclonale

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Importanza della biologia molecolare
  • Individuato il riarrangiamento, il clone
    leucemico di ogni singolo bambino viene
    caratterizzato con la costruzione di una sonda
    paziente-specifica, utilizzabile per seguire il
    comportamento della malattia, ed in particolare
    la risposta al trattamento.
  • Grazie a questa sonda il clone leucemico può
    essere individuato anche quando è presente in
    quantità minima, non visibile al microscopio.
  • Lindividuazione della malattia residua minima
    ha un ruolo prognostico molto importante

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Fattori di rischio per la prognosi
  • In passato venivano considerati diversi fattori
    clinici ed ematologici che oggi sono divenuti
    poco significativi
  • Numero leucociti
  • Dimensioni fegato e milza
  • Immunofenotipo
  • Sesso
  • Slargamento mediastinico
  • Interessamento sistema nervoso centrale

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Fattori di rischio considerati oggi
  • Presenza di traslocazioni t(411) e t(922)
  • Risposta alla prefase steroidea
  • Presenza della malattia residua minima

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Trattamento
  • Antileucemico per la malattia sistemica
  • Profilassi e trattamento dellinfiltrazione del
    sistema nervoso centrale
  • Terapia di supporto

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Fasi della terapia della LLA
  • Induzione lobiettivo è il raggiungimento della
    remissione completa
  • Durata 80 giorni
  • Steroide
  • Vincristina
  • Daunoblastina
  • L-asparaginasi
  • Citosina arabinoside
  • Ciclofosfamide
  • 6-mercaptopurina
  • Metotrexate intratecale

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Fasi della terapia della LLA
  • Consolidamento lobiettivo è la stabilizzazione
    della remissione ottenuta insieme alla
    profilassi/terapia dellinfiltrazione del sistema
    nervoso centrale
  • Durata 56 giorni
  • Metotrexate endovena ad alte dosi
  • Metotrexate intratecale
  • 6-mercaptopurina

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Fasi della terapia della LLA
  • Reinduzione potenziamento della remissione
    completa agendo sulla malattia residua minima
  • Durata 2-3 mesi
  • Steroide
  • Vincristina
  • Adriblastina
  • L-asparaginasi
  • Citosina arabinoside
  • Ciclofosfamide
  • 6-tioguanina
  • Metotrexate intratecale
  • Radioterapia craniale

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Fasi della terapia della LLA
  • Mantenimento mantenimento della remissione
    agendo soprattutto sulla malattia residua minima
  • Durata fino a 2 anni dalla diagnosi
  • Metotrexate per os
  • 6-mercaptopurina
  • Metotrexate intratecale

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Recidiva della LLA
  • Nei rari casi di recidiva, circa il 15, occorre
    attuare un nuovo trattamento chemioterapico, più
    aggressivo, seguito dal trapianto di cellule
    staminali allogeniche
  • La recidiva è più grave quanto più è precoce
  • Se la recidiva non coinvolge il midollo osseo
    (solo neurologica o testicolare) la prognosi è
    migliore

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Terapia della LMA (esclusa la M3)
  • Induzione
  • Citosina arabinoside
  • Idarubicina
  • Etoposide
  • Consolidamento diversi blocchi di terapia
  • Citosina arabinoside
  • Idarubicina
  • Etoposide
  • Mitoxantrone
  • Trapianto di cellule staminali
  • Allogenico
  • Autologo

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Terapia della LMA M3
  • Con la sola chemioterapia la maggior parte dei
    pazienti morivano di CID non appena veniva
    iniziato il trattamento
  • La t(1517) coinvolge un punto critico di rottura
    a livello del recettore per lacido retinoico
  • Lacido trans-retinoico associato alla
    chemioterapia ha rivoluzionato la prognosi

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Terapia della LMC
  • Prima si utilizzava la chemioterapia o
    linterferone per mantenere la malattia nella sua
    fase cronica. Per ottenere la guarigione era poi
    necessario il trapianto.
  • Un nuovo farmaco, STI 571 o imatinib o glivec
    inibisce liperattività tirosin-chinasica delle
    cellule con la t(922) inducendo unapoptosi
    selettiva e ottenendo la remissione spesso anche
    citogenetica. Può essere associato alla
    chemioterapia.

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Terapia di supporto
  • Catetere venoso centrale
  • Sindrome da lisi tumorale (iperuricemia,
    iperpotassiemia, iperfosforemia, ipocalcemia)
  • Iperidratazione
  • Alcalinizzazione urina
  • Allopurinolo e Urato-ossidasi
  • Rischio infettivo
  • Profilassi/terapia infezioni batteriche, fungine
    e virali
  • Profilassi infezione da Pneumocystis
  • Terapia trasfusionale (eritrociti e piastrine)
  • Supporto psicologico (psicologa, scuola,
    volontari)

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Prognosi
  • Con gli attuali trattamenti nella LLA la
    possibilità di guarigione è intorno a 80
  • Nella LMA la guarigione si ottiene nel 50 dei
    casi
  • Nella LMA M3 la guarigione si ottiene nel 90 dei
    casi
  • Nella LMC la possibilità di guarigione è
    superiore a 80
  • Considerata lelevata possibilità di guarigione,
    a fronte però di un trattamento pesante, si
    comprende la necessità del supporto psicologico
    il cui obiettivo è ottenere non solo dei
    sopravviventi ma dei veri guariti anche sotto
    laspetto psicologico
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