USO DE FARMACOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ADICCION DE TABACO

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USO DE FARMACOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ADICCION
DE TABACO
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CONTENIDOS

• Importancia de la utilización de fármacos en el
  tratamiento para dejar de fumar
• Fármacos
• Sustituto de nicotina
• Bupropion
• Varenicline

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Cuál es el objetivo de la farmacoterapia en la
cesación tabáquica?

• Los fármacos están destinados a tratar la
  adicción física a la nicotina.
• Mejoran los síntomas de abstinencia.
• No sustituyen la decisión de dejar de fumar ni
  influyen sobre la dependencia psicológica o
  socio-conductual.

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Por qué usar fármacos para ayudar a dejar de
fumar?

• Duplica el porcentaje de éxito de cualquier
  intervención
• para dejar de fumar.
• La mayoría de los pacientes no tratados que
  recaen
• en las primeras semanas lo hacen frecuentemente
• por sufrir abstinencia.
• Existe contundente evidencia de su eficacia y
  costo-efectividad.

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FÁRMACOS 1 Línea US Public Health Service
Guidelines 2008

• Reemplazo de Nicotina OR
• Parches (OTC) 1.9
• Chicles (OTC) 1.5
• Inhalador Oral (Rx) 2.1
  
  
• Spray nasal (Rx) 2.3
• Comprimidos 2.0
• Bupropion 2.0
• Varenicline 3.1

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Cuándo usar farmacoterapia?
Todo paciente que consulta para dejar de fumar
debería tener la opción de recibir alguna clase
de farmacoterapia, exceptuando las siguientes
situaciones

• Contraindicación médica
• Embarazadas y lactancia
• Adolescentes
• Fumadores con baja dependencia física
• (Test de Fagestrom)

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Que opciones farmacológicas eficaces existen?

• Primera línea
• Sustitutos de nicotina
• Parches
• Chicles
• Spray nasal
• Comprimidos (son de disolución oral)
• Bupropion
• Varenicline
• Segunda línea
• Nortriptilina
• Clonidina

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Terapia de Reemplazo Nicotínico
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TRN FUNDAMENTOS PARA SU USO

• Reduce los síntomas físicos de la abstinencia de
  nicotina.
• Son completamente seguros

MEJORA LA TASA DE EXITOS
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Sustituto de Nicotina
Acción prolongada, inicio lento ? Parches

• Simple de usar
• Niveles de nicotina continuos
• Mayor adherencia
• No hay control de la dosis 

Acción corta (suministro intermitente) Inicio
Intermedio ? oral (chicles, comprimidos,
inhalador) Inicio rápido ? nasal (spray)

• Control de la dosis
• Mayor fluctuación de los niveles de nicotina en
  sangre
• Requiere mayor información para utilizar en
  forma correcta

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Sustituto de Nicotina

• FDA APROBO SU USO DE LA SIGUIENTE MANERA
• Comenzar el Día que deja de fumar
• No fumar durante el uso de sustituto nicotínico
• No combinar productos de TRN Tiempo de uso 8-12
  semanas (máximo 6-12 meses)

• Otra forma de utilizar Basados en la evidencia
  USPHS, no aprobado por la FDA
• Combinar sustitutos de acción larga con
  sustitutos de acción corta.
• Usar parches de alta dosis.
• Prolongar el tiempo de uso.
• Comenzar dos semanas antes del día D para dejar
  de fumar.
• Reducción gradual.

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Niveles plasmáticos de nicotina al fumar y al
suministrar TRN
Rigotti N. N Engl J Med, Vol. 346, 14, 2002.
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Eficacia de los Sustitutos de Nicotina

• Todas las formas de TRN son similares en
  eficacia.
• Aumentan las tasas de cesación de 2 a 3 veces más
  que el placebo.
• La efectividad de la TRN es independiente de la
  intensidad de la intervención psico-social.

Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster
Nicotine replacement therapy for smoking
cessation. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2008
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TRN Precauciones

• Pacientes con enfermedad cardiovascular
• Infarto de miocardio reciente
• Arritmias graves
• Angina severa o que este empeorando
• Enfermedad activa de la articulación
  tempormandibular (chicle solamente)
• Embarazo/lactancia
• La edad mínima que aprobó la FDA para TRN 18
  años

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Productos disponibles

• Parches
• Nicotinell tts parches por 10, 20, 30cm2. ( 7, 14
  y 21Unidades)
• Chicles
• Nicorette de 2 y 4 mg.
• Comprimidos de nicotina
• Niquitin Nicotina 2mg y 4 mg. Comp. x 24
• Spray nasal
• NIUX Nicotina 500 mcg.

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Chicles Nicorette de 2 y 4 mg.

• Comenzar el día D.
• Terapia sustitutiva
• 1 chicle por hora, hasta un máximo de 24 chicles
  por día (2 mg) y 14 chicles (4 mg).
• Terapia de rescate (combinación)
• 1 chicle ante la necesidad urgente de fumar
  combinado con otro tratamiento de base (parches
  de nicotina o bupropion).

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Chicles de nicotina instrucciones para su uso

Masticar lentamente
Reinicie la masticación cuando el sabor o el
hormigueo se atenúan
Dejar de masticar al primer indicio de sabor
picante, a menta o cítrico u hormigueo
Estacione
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Chicles de nicotinaeducación adicional para
pacientes

• El chicle no proporciona alivio tan rápido como
  el fumar
• Masticar el chicle muy rápido puede causar una
  liberación excesiva de nicotina produciendo
• Mareos
• Nauseas / vómitos
• Irritación de la boca y la garganta
• Hipo
• Indigestión

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Chicle de nicotinaResumen

• DESVENTAJAS
• Mascar chicle puede no ser socialmente aceptable
• Es difícil de usar con prótesis dentales
• Los pacientes deben utilizar una técnica adecuada
  para evitar efectos adversos
• Los pacientes pueden estar subtratados si no son
  usados en forma adecuada como monoterapia.

• VENTAJAS
• El uso del chicle puede ayudar a controlar la
  necesidad imperiosa de fumar.
• Puede retrasar la ganancia de peso
• Los pacientes pueden titular la dosis para
  manejar los síntomas de abstinencia.

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Parches transdérmicos de Nicotina

• La nicotina se absorbe bien a través de la piel.
• Evita el primer paso hepático.
• Los niveles plasmáticos de nicotina tienen menos
  fluctuaciones que al fumar.
• Alivia los síntomas de abstinencia
• Menores probabilidades de dependencia

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Parches transdérmicos Instrucciones para su uso

• Elegir un área de piel de la porción superior del
  cuerpo o del brazo
• Asegurarse que la piel este limpia, seca y sin
  pelo
• No afeitarse, porque puede aumentar la irritación
  de la piel
• Aplicar el parche en un lugar diferente cada día
• No utilizar el mismo lugar hasta que halla
  transcurrido una semana

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Parches transdérmicos Instrucciones adicionales

• El agua no daña el parche, si está correctamente
  colocado. Los pacientes se pueden bañar, nadar o
  hacer ejercicios con el parche.
• NO cortar el parche para ajustar la dosis
• La nicotina se evaporará velozmente
• El parche se volverá inútil
• Mantenga los parches nuevos y usados lejos del
  alcance de niños y mascotas

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Parches transdérmicos resumen

• VENTAJAS
• El parche provee niveles constantes de nicotina
• Es fácil de usar y de conseguir
• Los parches son la TRN de mayor adherencia y
  tolerancia.

• DESVENTAJAS
• El paciente no puede titular la dosis
• Pueden aparecer reacciones alérgicas al adhesivo
• No se puede utilizar en pacientes con
  enfermedades cutáneas severa
• No es un sustituto oral que reemplace el
  cigarrillo

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Como indicar los Parches de Nicotina Nicotinell
tts parches por 10, 20, 30cm2, por 7, 14 y 21U.

• Dosis
• lt de 10 cigarrillos/día Inicio con parches de
  20cm2 (14 mg)
• 10 a 40 cigarrillos/día Inicio con parches de
  30cm2 (21 mg)
• gt de 40 cigarrillos/día Inicio con 2 parches
  (35-42 mg)
• Tiempo y reducción de la dosis Duración 8
  semanas (esquema habitual) a partir del día D.
• 4 semanas parches de 30cm2
• 2 semanas parches de 20cm2
• 2 semanas parches de 10cm2

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Spray Nasal de NicotinaDosis y administración

• NIUX Nicotina 500 mcg
• 1 mg nicotina por dosis
• (2 puff, uno de 0.5 mg en cada narina)
• Inicio 1-2 dosis por hora
• Aumentar hasta un máximo de 5 dosis/hora o 40
  mg/d (80 puff ½ frasco)
• Utilizar por lo menos 8 dosis en las 68 primeras
  semanas.
• Descenso gradual por las siguientes 46 semanas.

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Spray Nasal de Nicotina Instrucciones para el uso
(cont)

• Sonar la nariz (si no está limpia)
• Hechar la cabeza hacia atrás lentamemente e
  introducir el pico del frasco en la narina lo más
  profundo que pueda, no molesta
• Respire por la boca y aplique un puff en cada
  narina
• No sniff o inhalar mientras se aplica el puff

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Spray Nasal de Nicotina Resumen

• DESVENTAJAS
• Irritación nasal o bucal
• Puede producir dependencia
• Los pacientes deben esperar 5 minutos antes de
  conducir o manejar maquinarias pesadas
• Los pacientes con obstrucción nasal crónica o
  enfermedad reactiva severa de la vía aérea no
  deben utilizar el spray

• VENTAJAS
• Los pacientes rápidamente pueden titular la dosis
  para manejar los síntomas de abstinencia.

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Comprimidos de Nicotina

• NIQUITIN
• Niquitin 2mg Comp. x 24
• Niquitin 4mg Comp. x 24
• USO
• Disolver en la boca, no masticar ni tragar

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Comprimidos de nicotina Resumen

• DESVENTAJAS
• Si se mastica puede provocar
• irritación bucal, de garganta
• Acidez
• Hipo
• Nauseas
• Mareos
• Deben ser utilizados en forma adecuada ya que
  puede ser subtratado el sindrome de abstinencia.

• VENTAJAS
• Es mas aceptado socialmente que el chicle.
• Factibilidad de usar uno por hora.
• Puede titularse la dosis
• Previene el aumento de peso.

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Forma de uso

• Esquema de tratamiento
• 1 - 6 semana 1 comprimido cada 1 ó 2 horas
• 7 - 9 semana 1 comprimido cada 2 ó 4 horas
• 10 - 12 semana 1 comprimido cada 4 u 8 horas
• Efectos adversos
• En menos de un 10 puede producir Nauseas, hipo,
  pirosis, cefalea y tos.

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Bupropión
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Bupropionmecanismo de acción

• Antidepresivo atípico se cree que afecta los
  niveles de varios neurotransmisores cerebrales
• Dopamina
• Norepinefrine
• Efectos clínicos
• ? compulsión por cigarrillos
• ? síntomas de abstinencia

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Eficacia del Bupropion

• El bupropion aproximadamente duplica al placebo
  OR 1.94, 95 CI (1.72 to 2.19)
• En un solo estudio comparado contra parches, fue
  superior el bupropion (pero el parche fue similar
  al placebo)

Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants
for smoking cessation. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.
CD000031. DOI 10.1002/14651858.CD000031.pub3.
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BupropionFarmacocinetica

• Absorción
• Biodisponibilidad 520
• Metabolismo
• Importante metabolismo hepático (CYP2B6)
• Eliminación
• Orina (87) y materia fecal (10)
• Vida media
• Bupropion (21 horas) metabolitos (2027 horas)

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BupropionContraindicación

• Pacientes con enfermedad convulsiva
• Pacientes con antecedentes de anorexia o bulimia
• Pacientes tratados con IMAO
• Pacientes en cesación abrupta de alcohol o
  sedantes (incluyendo benzodiazepinas)

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BupropionCuidados y Precauciones

• El Bupropion debe ser usado con extrema
  precaución en pacientes con
• Antecedentes de traumatismo de cráneo
• Tratamientos que disminuyen el umbral convulsivo
• Antipsicóticos
• Antidepresivos
• Teofilina
• Cirrosis hepática severa

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BupropionEfectos Adversos

• Los efectos adversos que se reportan con mayor
  frecuencia son
• Insomnio (evitar administrarlo al acostarse)
• Boca seca
• Los efectos adversos que se reportan con menor
  frecuencia son
• Temblor
• Erupción cutánea
• Convulsiones 1/1000 pacientes

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Bupropion Resumen

• DESVENTAJAS
• Está aumentado el riesgo de convulsiones
• Se debe evitar en pacientes con
• - Antecedentes de convulsiones
• - Anorexia o bulimia
• - Medicaciones que bajan el umbral convulsivo

• VENTAJAS
• Bupropion es fácil de usar
• Se puede usar con NRT.
• Puede ser útil en pacientes con depresión.
• Es económico en relación a la TRN y varenicline.

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Cómo indicar Bupropion?

• Presentación
• Odranal 150mg. por 30 y 60 comp. y Wellbutrin
  150 mg. por 30 y por 60 comp.
• Dosificación
• -1 comprimido por día durante los tres primeros
  días.
• -A partir del cuarto día 2 comprimidos por día
  con un intérvalo de 8 horas.
• Comenzar 7 a 14 días antes del día D.
• Duración 9 semanas (esquema habitual).

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Varenicline

• Desarrollado en 1997 a partir del cytisine, es un
  agonista parcial del receptor nicotínico de la
  acetilcolina.
• Activa selectivamente los receptores a4ß2,
  generando
• Por el efecto de agonista, un aumento de
  dopamina, que a su vez produce una disminución
  del deseo imperioso de fumar y del síndrome de
  abstinencia.
• Por el efecto antagonista, bloquea los
  receptores y disminuye así el efecto de la
  recompensa (o alivio) que experimenta el fumador
  al fumar, durante el período de abstinencia.

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TASA DE ABANDONO AL FINALIZAR EL TRATAMIENTO
(9/12 SEMANAS)
100
OR3.85 (95 CI 2.70, 5.50)
OR3.85 (95 CI 2.69, 5.50)
60
OR1.93 (95 CI 1.40, 2.68)
OR1.90 (95 CI 1.38, 2.62)
40
44
44
Response Rate ()
30
30
20
18
18
0
N344
N342
N341
N352
N329
N344
Study I
Study II
plt0.0001
Varenicline
Bupropion
Placebo
Jorenby et al JAMA 200629656-63 Gonzales et
al, JAMA 200629647-55
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VARENICLINE - Seguridad

• La FDA advirtió (febero del 2008) "síntomas
  neuropsiquiátricos graves presentados en
  pacientes que tomaron varenicline incluyeron
  cambios en el comportamiento, agitación,
  depresión, ideación suicida e intento de
  suicidio.
• Varenicline puede aumentar el riesgo de síntomas
  psiquiátricos en algunos pacientes. El riesgo
  potencial no está aún bien definido.
• Recomendaciones
• Utilizar con precaución en pacientes con
  depresión mayor.
• No usar en pacientes con riesgo o ideación
  suicida.
• Realizar seguimiento.
• Avisar al paciente y familiares que consulten al
  médico y suspendan la medicación ante cambios en
  el comportamiento o ideación suicida.

Bridget M. KuehnRisk Spark ConcernsSmoking-Cessati
on Drug With SuicideJAMA. 2009301(10)1007-1008

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Reporte 2009

• Un análisis de los informes de eventos
  adversos presentado a la FDA entre mayo 2006
  (cuando se aprobó la vareniclina) y noviembre de
  2007, encontró 116 casos de ideación suicida y 37
  casos de comportamiento suicida, más de la mitad
  con resultado de muerte (http//www.fda.gov/cder/d
  sn/2009v2no1/DSNVol2Num1.pdf).
• En la mitad de los pacientes, ya sea la
  presentación de informes ideación suicida o
  comportamiento suicida había una historia de
  problemas psiquiátricos, el 26 no había
  historia, y el 24 tenía una desconocida historia
  psiquiátrica.

Bridget M. KuehnRisk Spark ConcernsSmoking-Cessati
on Drug With SuicideJAMA. 2009301(10)1007-1008
(doi10.1001/jama.2009.293)
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Presentación y posología

• -Champix kit de inicio contiene 11 comp. de
  0.5mg, y 14 de 1mg.
• -Champix por 28 y 56 comp.
• Posología
• -Día 1 al 3 0,5mg, una vez al día.
• -Día 4 al 7 0,5mg, dos veces al día.
• -Desde el día elegido para dejar de fumar 1mg,
  dos veces al día (mañana y noche).
• Completar 12 semanas de tratamiento

Eliminación principalmente renal se debe ajustar
con VFG lt a 50 ml/min, y debería no usarse con
VFG lt a 30ml/min
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Con que criterio se elige uno u otro fármaco?

• Intentos previos del paciente.
• Preferencias del paciente.
• Perfil de efectos adversos y contraindicaciones
  de los fármacos.
• Costos.
• Experiencia profesional.

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Nuevo uso de drogas de reemplazo nicotinico
(Evidencia respaldada USPHS, no aprobada por
FDA)

• Combinar sustitutos de acción prolongada con
  formas de sustitutos de acción corta.
• Ampliar el tiempo del uso del parche. (Regimenes
  mas prolongados).
• Usar el parche a dosis mas altas.
• Comenzar dos semanas antes de el día D para Dejar
  de fumar.
• Reducir en forma gradual el consumo de tabaco
  hasta el día D.

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Farmacoterapia combinada

• Sustitutos combinados (parche chicle) o (parche
  spray nasal )
• Es más efectivo que la monoterapia.
• Aumenta el costo y dificulta la adherencia.
• Parche Bupropion
• Es marginalmente más efectivo que la monoterapia.
• Escasa evidencia (sólo un estudio positivo).
• Reservado para casos especiales como muy alta
  dependencia, consumo mayor a 40 cig/día,
  reiterados intentos previos frustrados.

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Costo de la medicación (6-09)
Tratamiento completo (sin descuento O.S.)
Parche de nicotina 30-20-10 (4-2 y 2 semanas) 564,40 (2 meses)
Chicle de nicotina (trat. único) 1 chicle /hora- 14 chicles/d 807 (2 meses)
Comprimido de nicotina 800 (2 meses)
Spray nasal (trat. único) 20 dosis/d 1420 (2 meses)
Spray nasal de (complemento) 10 dosis/d 710 (2 meses)
Bupropion (oral) (150 mg /dia) 131 (2 meses)
Varenicline 921 (trat. completo)
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Conclusiones

• Es imprescindible implementar un tratamiento
  farmacológico sólo si el paciente está preparado
  para dejar de fumar.
• La farmacoterapia en cesación tabáquica duplica
  la chance de éxito.
• Casi todos los pacientes deberían recibir un
  fármaco para dejar de fumar.
• Los tratamientos más costo-efectivos son el
  bupropion y los parches en monoterapia.