Kin

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• Kinésithérapie, la revueVol 6, N 56-57  -
  septembre 2006p. 13
• Doi KIN-09-2006-00-57-1779-0123-101019-200607853
  
• Lurgence en kinésithérapie respiratoire ?Pascal
  Gouilly 1, Laurent Kostur 2 1 Cadre de
  santé kinésithérapeute, Coordinateur du GTK.
  Service de Rééducation, CHR Metz, 57000 Metz.
• 2 Cadre de santé kinésithérapeute. Hôpital
  denfant Brabois, Vandoeuvre les Nancy.
• Existe t-il une urgence en kinésithérapie
  respiratoire ?
• Est-ce que médecins et kinésithérapeutes sont
  daccord sur les pathologies, les termes ? Un
  questionnaire a été diffusé auprès de
  professionnels pour connaître, entre autres,
  leurs différents points de vue sur les
  pathologies nécessitant ou pas une kinésithérapie
  respiratoire et dans quels délais. Cette enquête
  a été menée sous légide du groupe de travail de
  kinésithérapie (GTK) de la Société de Pneumologie
  de Langue Française (SPLF). Elle a recueilli
  lavis de 96 praticiens médicaux (généralistes,
  pneumologues, réanimateurs et pédiatres) et 296
  masseurs kinésithérapeutes (MK salariés et
  libéraux) sur le temps minimum dintervention du
  kinésithérapeute en pathologie respiratoire. Les
  questions ciblaient des situations de diagnostics
  médicaux, des déficiences et/ou incapacités
  observées et des actes thérapeutiques. Il en
  résulte une chronocartographie dintervention du
  kinésithérapeute.

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• Soixante dix pour cent des MK et 78  des
  médecins pensent quil existe une urgence en
• kinésithérapie respiratoire. Soixante trois pour
  cent des professionnels pensent que le terme de
•  prise en charge aiguë  est plus adapté.
  Souhaitons que ces éléments contribuent à faire
  avancer
• la position de la kinésithérapie respiratoire
  dans la stratégie de prise en charge des
  patients.
• Pascal Gouilly
• pgouilly_at_wanadoo.fr
• http//www.em-consulte.com/article/137060/resultat
  recherche/4

3

• Urgence immédiate
• L'urgence en kinésithérapie respiratoire peut
  se décliner sur 3 modes l'urgence immédiate,
  secondaire et programmée.
• L'urgence immédiate peut s'installer de manière
  brutale ou à bas bruit même s'il ne peut y
  avoir d'ambiguïté entre l'urgence médicale et
  l'urgence en kinésithérapie respiratoire, nous
  savons que les deux se complètent. L'expérience
  nous a montré que dans les inhalations, dans les
  encombrements massifs, la ventilation
  endo-thoracique, bien qu'indispensable, présente
  l'énorme inconvénient d'impacter au plus profond
  les sécrétions mobilisées 1, 3. L'urgence
  en kinésithérapie de désencombrement dont la
  finalité est d'essayer de retarder la ventilation
  assistée, s'impose d'elle-même. Les réanimateurs
  avisés le savent bien et ont appris à passer ce
  cap difficile avec l'aide du kinésithérapeute
  spécialiste. Mais plus les réserves respiratoires
  sont faibles, les deux extrêmes de la vie, plus
  la kinésithérapie doit être attentive et
  prévisionnelle. Aussi faut-il distinguer, à
  oxygénothérapie égale, les patients immédiatement
  améliorés par le désencombrement de ceux qui, au
  contraire, s'aggravent et conduisent malgré tous
  les efforts à l'usage d'une respiration
  artificielle 5 M. et coll. Kinésithérapie et
  réanimation respiratoire, Masson, 1994 pp.
  104-13..
• Le kinésithérapeute, auteur de sa propre urgence
• Une kinésithérapie trop intense, trop longue
  impose un travail excessif aux muscles
  ventilatoires déjà en situation défavorable de
  fatigue. Ces muscles, sollicités de manière
  démesurée, rendent impossible une ventilation
  correcte et de ce fait ne génère pas une
  respiration tissulaire efficace.

4

• La détresse respiratoire
• La détresse respiratoire à bas bruit trouve le
  plus souvent son origine dans deux tableaux
• Il peut s'agir d'un encombrement progressif chez
  des malades secrétants telles la mucoviscidose,
  la bronchite chronique, l'infection pulmonaire.
• Elle comporte aussi la fatigue des muscles
  ventilatoires chez des patients présentant une
  dyspnée, une ventilation paradoxale ou bien une
  pause respiratoire. Par exemple, elle s'illustre
  dans la myopathie, la paraplégie, la tétraplégie,
  les troubles de la conscience ou de la commande.
• Peu d'éléments cliniques en soulignent la
  gravité. L'évolution s'installe progressivement
  le malade un peu plus gris respire un peu plus
  vite, un peu plus mal. L'auscultation est moins
  significative. Ce contexte clinique ne laisse pas
  préjuger d'un avenir compromis à court terme. Les
  examens paracliniques, eux, comme les gaz du
  sang, l'ionogramme, reflètent la réalité.
• Deux paramètres cliniques conjugués
  potentialisent leurs effets encombrement
  bronchique et fatigue des muscles respiratoires
  1.
• L'encombrement impose une charge supplémentaire
  aux muscles ventilatoires. Ces derniers sont donc
  soumis à des sollicitations plus importantes les
  rendant incapables de répondre à la demande. Ils
  s'épuisent et ne jouent plus leur rôle dans le
  désencombrement. L'aspiration bronchique peut
  être le dernier recours avant l'intubation 14
  C. Kinésithérapie respiratoire en pédiatrie.
  Masson 1989 pp 18-19, 31, 81.. Elle renforce
  ou se substitue à l'action insuffisante de la
  kinésithérapie. Les techniques de rééducation
  respiratoire se font à l'évidence sous oxygène
  associées aux gestes de réanimation.

5

• Kinésithérapie et thérapeutiques inhalées
• En urgence, il arrive que les thérapeutiques
  inhalées ne soient pas une indication judicieuse,
  mais elles peuvent être d'un apport précieux. La
  pertinence de la kinésithérapie s'envisage
  d'autant que celles-ci s'avèrent inutiles si les
  voies aériennes sont encombrées. Tout aérosol
  augmente la viscosité de l'air et donc majore
  aussi la résistance des voies aériennes. De ce
  fait, il conditionne un surcroît de travail des
  muscles respiratoires. Ces raisons argumentent la
  nécessité de désencombrer le patient au décours
  des séances de nébulisation tout en tenant compte
  des conditions de travail des muscles
  respiratoires et privilégiant leur meilleure
  course tension-longueur. Leur participation
  serait ainsi moindre et le désencombrement
  favoriserait l'hématose. Une absence
  d'amélioration amène le prescripteur à envisager
  une autre voie thérapeutique 1.
• Comment définir l'urgence à cette période
• Il s'agit d'un geste à effectuer dans les
  meilleurs délais afin d'optimiser chez un patient
  une situation respiratoire pour lequel tout
  retard est facteur d'aggravation. Ce geste
  éminemment technique est couplé à une assistance
  médicale, la surveillance des paramètres 5 M.
  et coll. Kinésithérapie et réanimation
  respiratoire, Masson, 1994 pp. 104-13., des
  thérapeutiques complémentaires voire
  l'aspiration, l'oxygénothérapie.
• Cliniquement, l'urgence immédiate dépeint le
  plus souvent le tableau suivant
• Le malade encombré, asphyxique, cyanosé avec des
  pauses respiratoires, tacky ou bradycarde. Sa
  gazométrie révèle une PaO2
• basse, une PaCO2
• inquiétante, un PH franchement acide et une base
  excess aux alentours de 30.
• Le patient dans ce contexte de pré-réanimation
  est soumis à une kinésithérapie judicieusement
  dosée qui devient un essai thérapeutique
  pré-intubation.

6

• Urgence secondaire
• L'urgence secondaire peut être illustrée par une
  bronchiolite de moins de 3 mois, une
  mucoviscidose qui s'aggrave, une crise d'asthme
  qui dure à la limite de l'état de mal asthmatique
  8 K et coll. Dyspnea in acute bronchial asthma
  in an emergency room. Ann Allergy 1994 Mar 72
  (3) 250-4....
• La résistance des voies aériennes se trouve
  augmentée par des causes multiples. Elle peut se
  mesurer par la technique d'oscillations forcées
  comme l'a réalisé Ducharme et Davis chez des
  asthmatiques en crise aiguë. Cette méthode
  devient l'alternative attractive de la
  spirométrie irréalisable chez des patients trop
  jeunes ou trop dyspnéiques 6 GM. Measurement
  of respiratory resistance in the emergy
  departement feaibility in joung children with
  acute asthma, Chest 1997 Jun 11 (6)
  1519-25.. Mais elle s'objective cliniquement
  par la participation excessive des muscles
  accessoires signant simultanément le
  dysfonctionnement et la fatigue du diaphragme. Au
  balancement thoraco-abdominal peut s'associer
  chez les plus petits l'enfoncement du plastron
  sternal. Les atteintes musculaires,
  myopathies-paraplégies-tétraplégies, peuvent au
  hasard d'une grippe a priori banale, faire
  basculer l'état du patient vers la détresse
  respiratoire. De même que le retard hydrique, une
  perte d'électrolytes, un encombrement, une
  augmentation de la viscosité des secrétions, des
  infections intercurrentes 13 JF. Recognition
  and emergy management of infectious causes of
  upper airway obstruction in children. Sem Respi
  Infect 1995 Mar 10 (1) 21-30., une
  sollicitation abusive des muscles respiratoires
  ou une dépression des centres respiratoires
  concourent à cette décompensation.

7

• Quand réaliser la kinésithérapie respiratoire ?
• La kinésithérapie s'impose dans la journée voire
  dans les quelques heures qui suivent 1, 14
  C. Kinésithérapie respiratoire en pédiatrie.
  Masson 1989 pp 18-19, 31, 81.
  complémentaire au traitement médical visant à
  lutter contre l'infection, le bronchospasme,
  l'inflammation des voies aériennes, à renforcer
  les muscles ventilatoires et aussi à abaisser la
  viscosité des secrétions... Si le désencombrement
  est de rigueur, une surveillance clinique, un
  contrôle de la fréquence cardiaque/respiratoire
  et aussi de la Sa02,
• de la capnographie revêtent une exigence
  constante.
• Roback et Baskin, lors d'une étude pour
  déterminer si la chute de la saturation en
  oxygène et l'évaluation clinique concomitante
  discréminent et prédisent l'admission ou non en
  urgence d'enfants atteints de bronchiolite 12
  MN. Failure of oxygen saturation and clinic
  assessment to predict which patients with
  bronchiolitis from the emergy department will
  return requiring admission. Pediatr Emerg Care
  1997 feb 13 (1) 9-11.. Egleston et Ben
  Aslam ont examiné la fiabilité de l'usage de la
  capnographie expiratoire comme indicateur de
  l'obstruction des voies aériennes de patients non
  intubés présentant un wheezing mais dont la
  fonction respiratoire est très compromise. Les
  résultats de leur étude leur permettent d'étudier
  la corrélation des variations de la courbe
  capnographique au degré de sévérité de
  l'obstruction 7 H et coll. Capnography for
  monitoring non-intubed spontaneously breathing
  patients in an emergency room setting. J. Accid
  Emerg Med 1997 Jul 14 (4) 222-4..

8

• Les conseils de circonstance et les petits moyens
• concourent à instaurer plus de confort associés
  à un traitement de prévention et d'hygiène
  bronchique 11 B. Bronchial hygiene therapy.
  Crit Care Clin 1995 Jan 11 (1) 79-96..
  Fractionner les repas plusieurs fois par jour
  limite l'obstacle à la dynamique du diaphragme.
  Privilégier la position assise ou semi-assise
  optimise simultanément la course du diaphragme et
  celle des inspiratoires accessoires par
  l'obtention d'une meilleure courbe
  tension/longueur. Respecter une rectitude du
  rachis et l'équilibre des ceintures favorise la
  ventilation des bases et des sommets pulmonaires.
  Faciliter la respiration naso-nasale pour
  humidifier, filtrer et réchauffer l'air inspiré
  se révèle un acte important de kinésithérapie
  1.
• Les conditions
• dans lesquelles les séances de désencombrement
  du poumon et des voies aériennes supérieures, se
  réalisent à distance des repas.
• Les limites de la kinésithérapie
• peuvent s'apprécier par la seule clinique. La
  dyspnée et la cyanose dominent le tableau.
  Rarement les examens confortant une situation
  habituelle pour le professionnel sont obtenus.
  Une augmentation de la dyspnée devrait se
  résoudre par une ventilation calme la cyanose,
  illustration de la désaturation se traiterait par
  un apport d'oxygène. L'insuffisance respiratoire
  chronique grave (IRCG) constitue un modèle
  typique de cet état au même titre que
  l'encombrement post-intubation. L'évaluation
  clinique révèle au kinésithérapeute les
  phénomènes inhérants au contexte post-intubation
  tels l'œdème laryngé, le spasme laryngé 10.
  De ce fait, la contribution de l'oxymètrie 9
  EM et coll. Contribution of routine pulse
  oximetry to evaluation and amenagement of
  patients with respiratory illness in a pediatric
  emergy department. Ann Emerg Med 1995 Jan 25
  (1) 36-40., la capnographie rendent vigilants
  les praticiens et les confortent dans
  l'adaptabilité de leurs gestes thérapeutiques
  tels l'allongement du temps de repos, le
  relâchement de la ventilation...

9

• Urgence programmée
• Il s'agit le plus souvent de malades
  s'encombrant vite
• Dans le cas de la bronchiolite, les
  particularités de l'anatomie et la physiologie de
  l'appareil respiratoire des nouveaux-nés et
  nourrissons doivent alerter les professionnels de
  la fragilité de cette fonction vitale.
• Dans le cadre de la mucoviscidose,
  l'encombrement bronchique peut s'épaissir de
  telle façon à donner l'illusion d'absence de
  sécrétions.
• L'encombrement de l'asthmatique peut déclencher
  ou aggraver une crise.
• L'atélectasie est la complication majeure du
  post-opératoire immédiat.
• L'action du kinésithérapeute s'exerce dans les
  24 à 36 heures de l'arrivée du patient au cabinet
  ou dans le service afin d'améliorer le confort
  respiratoire du patient ou de pallier les
  conséquences physio-pathologiques de l'acte
  chirurgical, de l'induction anesthésique 3,
  4, 10 et de l'éventuelle ventilation
  assistée.

10

• Conclusion
• Le kinésithérapeute peut être témoin et
  acteur de certaines urgences respiratoires
  qu'elles soient immédiates, secondaires ou
  programmées.
• L'évaluation clinique du patient sur les risques
  respiratoires, la connaissance et la précision
  des gestes à réaliser appartient au protocole
  thérapeutique de tout praticien spécialisé en
  kinésithérapie respiratoire.
• La démarche professionnelle se centre sur la
  prévention des complications si possible, sur
  l'efficacité en toute sécurité. Elle tient compte
  de l'impératif à ne pas renforcer l'inconfort
  respiratoire ni aggraver le patient.
• Les solutions rencontrées lors des urgences en
  kinésithérapie respiratoire n'exigent pas
  seulement la connaissance de la physio-pathologie
  mais s'élaborent à partir d'un savoir observer et
  évaluer la situation litigieuse et d'une
  expérience professionnelle. La rapidité et la
  pertinence de la mise en place d'une procédure
  d'urgence conditionne cette efficience.
• http//www.em-consulte.com/article/78468

11
ANATOMO-PATHOLOGIE, CHIRURGIE DU TORTICOLIS
CONGENITAL 

• A. ABID, J. KNORR, J. SALES DE GAUZY Unité
  dorthopédie Pr. JPh. CAHUZAC. Hôpital des
  Enfants. CHU Toulouse.
• Le torticolis musculaire congénital est défini
  comme une attitude anormale et permanente de la
  tête et du cou par rapport au plan des épaules.
  Sa physiopathologie reste mystérieuse. La
  déformation est liée à une rétraction du muscle
  sterno-cléido-mastoïdien entraînant une
  inflexion, une translation et une rotation
  opposée de la tête. Son évolution est
  imprévisible. Sur le plan anatomo-pathologique,
  plusieurs théories ont été rapportées. La plus
  récente soriente vers une étiologie anténatale
  du fait de la flexion du cou fœtal entraînant une
  ischémie musculaire avec constitution dun
  véritable syndrome de loge responsable de la
  rétraction. Dans la plupart des cas, le
  torticolis musculaire congénital régresse
  spontanément en quelques mois avec des simples
  postures et des conseils domestiques. Ce sont
  surtout les formes tumorales et les formes
  fibreuses qui justifient dun traitement par
  étirement musculaire et parfois par chirurgie. Il
  ny a plus de place actuellement pour
  lappareillage et limmobilisation. De
  nombreuses techniques chirurgicales ont été
  proposées  résection, allongement, ténotomie uni
  ou bipolaire, ténotomie percutanée Cette
  chirurgie est en général proposée après lâge de
  18 mois et après avoir éliminé une cause
  sous-jacente (tumorale, malformation).

12
LE TORTICOLIS POSTURAL DU NOURRISSON - PREVENTION
ET KINESITHERAPIE

• Un constat
• La 5ème rencontre de lAssociation de
  Kinésithérapie Pédiatrique de Midi Pyrénées (AKP
  MIP) du 28 mai 2005 sur le thème du torticolis
  congénital a fait un constat  de plus en plus de
  nourrissons présentent une asymétrie dans la
  statique de leur colonne cervicale qui inquiète à
  juste titre les parents. Une simple position
  préférentielle se majore et sinstalle par
  linstallation dun méplat des os du crâne ou
  plagiocéphalie  le torticolis postural. Bénin
  au départ, il peut, si le protocole de prévention
  et de kinésithérapie nest pas mis en place très
  précocement, devenir un réel problème
  orthopédique pour lenfant.
• De quoi parlons-nous ?
• Du torticolis postural. Le torticolis est une
  attitude vicieuse de la tête et du cou. Le
  torticolis postural se définit donc comme une
  attitude vicieuse congénitale ou débutant les
  premiers jours de vie, sinstallant
  progressivement pour saggraver avec raideur
  musculo tendineuse et déformation osseuse si
  aucun geste durgence (prévention
  kinésithérapie) nest apporté rapidement.
• Le torticolis postural du nourrisson rentre dans
  le cadre des torticolis chroniques, tout en se
  différentiant du torticolis musculaire
  (rétraction du Sterno Cleido Mastoïdien) ou du
  torticolis par malformation du rachis cervical,
  ou encore du torticolis produit par une tumeur.
  Il se différencie de lautre grand groupe des
  torticolis aigus essentiellement traumatiques.

13

• Par quel mécanisme ?
• Le torticolis postural du nourrisson sinstalle
  à partir dune position préférentielle. Dans la
  majorité des cas, cette position préférentielle
  sinstalle progressivement dans les deux ou trois
  derniers mois de vie in utéro, de façon plus ou
  moins marquée en fonction de la place du bébé
  dans le ventre de sa maman. De ce fait,
  lintensité de cette position est extrêmement
  variable dun nourrisson à lautre. Elle
  sintègre également souvent dans une posture
  globale de lenfant ( syndrome postural) qui
  garde  en mémoire  sa position fœtale en
  virgule. La position préférentielle devient une
  habitude et un confort pour le nourrisson. Or les
  os du crâne sont particulièrement malléables  le
  nourrisson avant lâge de 1 an est un bloc
  cartilagineux qui se déforme facilement.
  Progressivement la zone osseuse du crâne au
  contact du lit va sécraser pour former un méplat
  ou plagiocéphalie postérieure dorigine
  positionnelle (PPOP).
• Ainsi, la position préférentielle du nourrisson
  au crâne bien rond de la naissance se transforme
  en une déformation osseuse entraînant raideur
  musculaire et limitations dans les amplitudes
  articulaires de la colonne cervicale (rotation
  inclinaison) et cela, bien souvent sur les deux
  premiers mois de vie.
• Ce phénomène sest largement majoré depuis les
  années 1992, date à laquelle et à juste titre, la
  position pour dormir sur le dos est préconisée
  pour lutter contre la mort subite du nourrisson.
  La position ventrale permettait spontanément au
  bébé dalterner sa position de sommeil sur une ou
  lautre joue. Il est, bien entendu, hors de
  question de remettre en cause cette mesure du
  sommeil sur le dos devant les excellents
  résultats obtenus concernant ce drame de la mort
  inexpliquée du tout petit. Il faut donc modifier
  notre façon de faire et le chapitre suivant est
  essentiel.

14

• La prévention
• Que se soit lacteur de santé (personnel de
  maternité, médecin référent, pédiatre,
  paramédicaux), mais également les spécialistes
  de la petite enfance (assistante maternelle,
  personnel de crèche), il faut expliquer aux
  parents lenjeu capital  ne pas laisser un
  nourrisson sinstaller dans une position
  privilégiée

15

• La kinésithérapie 
• Le médecin va établir son diagnostic
  différentiel et dans le cas du torticolis
  postural, il va confier son petit patient à un
  kinésithérapeute. Le kinésithérapeute va dans un
  premier temps faire son bilan diagnostic. En
  fonction de lintensité de la position
  préférentielle, le masseur kinésithérapeute va
  dégager ses objectifs et organiser sa
  rééducation.
• Conjointement, le kinésithérapeute proposera 
• 1. une information aux parents pour leur
  expliquer lenjeu et les associer à la
  rééducation 2. une réactualisation des conseils
  de base qui restent si importants et qui doivent
  être (débutés) poursuivis avec la même intensité
  et régularité (voir paragraphe précédent) 3.
  compléter ces conseils en fonction de la façon de
  faire de chaque bébé  possibilité dutiliser des
  sacs de riz enveloppés dans un gant de toilette,
  sur élévation dun coin de matelas, bandeau de
  mousse 4. apprendre aux parents des
  mobilisations simples qui peuvent être
  renouvelées pluri quotidiennement 5. mettre en
  place la rééducation.
• Celle-ci ne se limite pas à la seule
  sphère cervico céphalique, comme lexplique notre
  confrère Bernard Chastan mais dans lorganisation
  posturale globale du nouveau né en utilisant ses
  compétences psychomotrices.

16

• Le torticolis postural du nourrisson est une
  urgence en kinésithérapie pédiatrique.
  LAssociation de Kinésithérapie Pédiatrique Midi
  Pyrénées tire sur la sonnette dalarme pour
  remettre à sa place le rôle prépondérant du
  Masseur Kinésithérapeute dans la prise en charge
  du torticolis postural. Ce message clair dune
  prise en charge de prévention et de
  kinésithérapie doit être relayé par le corps
  médical, les paramédicaux, lensemble du
  personnel spécialiste de la petite enfance, pour
  parvenir aux parents.
• ... Castres - Tarn
• http//www.akpmip.org/article5.html?artsuite5

17
Cahiers de KinésithérapieVol 195, N 1  - mars
1999p. 13

• Doi CKI-03-1999-195-1-0007-9782-101019-ART75

L'urgence en kinésithérapie dans le secteur de la
chirurgie thoracique
A Bisserier
1 MCMK, Centre Chirurgical Marie Lannelongue F
92350 Le Plessis-Robinson.
18

19

• Références
• 1 Barthe J et coll. Pneumokinésithérapie Doin
  1988 148-9, 198-201, 230-6, 268-77.
• 2 Bisserier A. Drainage et éxérèse pulmonaire.
  Cah Kinésithér 1992 Fasc 158, n 6 64-9.
• 3 Bisserier A, Barthe J. La toux du vieillard.
  Cah Kinésithér 1998 Fasc 192, n 4 39-45.
• 4 Bolliger CT, Jordan P et coll. Pulmonary
  function and exercise capacity after lung
  resection. Eur Respi J 1996 9 415-21.
• 5 Bolliger CT, Perruchoud AP. Fonctional
  evaluation of the lung resection candidate. Eur
  Respir J 1998 11 198-212.
• 6 Brasfeld D. Score de Brasfeld AJR 1980 134
  1195-8.
• 7 Delplanque D, Antonello M et coll .
  Kinésithérapie et réanimation, Masson 1994
  104-13.
• 8 Shwachman H, Kulczycki IL. Score de
  Shwachman et Kulczycki . Am J Dis Child 1958 96
  6-15.
• 9 Vincon C, Fausser C. Kinésithérapie
  respiratoire en pédiatrie 1989 Masson 18-9,
  31, 81.
• http//www.em-consulte.com/article/78437