Tratamiento de la Insuficiencia card

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Tratamiento de la Insuficiencia cardíaca.

• Pauta de tto elaborada por la sociedad española
  de cardiología
• Tratamiento de la insuficiencia cardíaca basado
  en la evidencia
• Rev Esp Cardiol Vol. 54, Núm. 6, Junio 2001
  715-734

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Insuf Cardíaca

• La insuficiencia cardíaca (IC) es una
  complicación grave. generalmente progresiva e
  irreversible. a la que están expuestos la mayoría
  de los pacientes cardíacos y. en particular, los
  que padecen de enfermedad coronaria. hipertensión
  arterial. valvulopatías o miocardiopatías.

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Definición

• Estado fisiopatológico y clínico en el cual una
  anormalidad cardíaca es responsable de que el
  corazón no pueda responder normalmente a los
  requerimientos de irrigación periférica o de que
  funcione con presiones de llenado elevadas.

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objetivos del tratamiento de la IC

• a) Suprimir los síntomas y mejorar la capacidad
  funcional y la calidad de vida.
• b) Prevenir la progresión del daño miocárdico o
  la caída en IC.
• c) Prevenir las complicaciones (reducir la
  morbilidad), recaídas y reingresos.
• d) Reducir la mortalidad.

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• Es imprescindible para iniciar el tto tener un Dg
  claro, identificando causas, mecanismos y
  gravedad.

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Plan de tto

• Tratamiento sintomático.
• Tratamiento etiológico.
• Tratamiento de las complicaciones.

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TRATAMIENTO SINTOMÁTICO O PALIATIVO DE LA
INSUFICIENCIA CARDÍACA SISTÓLICA
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IECA

• Deben considerarse el tratamiento inicial
  estándar de la IC y de la disfunción ventricular
  asintomática.

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• Los ensayos clínicos de prevención o tratamiento
  de la IC V-Heft II, CONSENSUS, SOLVD(enalapril),
  SAVE (captopril) AIRE (ramipril) y TRACE
  (trandolapril), han confirmado que los IECA son
  eficaces en la reducción de la mortalidad, la
  prevención de la dilatación ventricular
  (remodelado ventricular), la prevención de las
  recaídas y en la reducción de la frecuencia de
  reingresos hospitalarios.

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EVIDENCIA

• Los IECA reducen la mortalidad de los pctes con
  IC ligera a grave (nivel I) y mejoran el
  pronóstico de los que están en fases
  asintomáticas (nivel II)
• Los IECA reducen la mortalidad en pctes con IAM
  reciente y disfunción ventricular (nivel I)

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EVIDENCIA

• Los IECA reducen el riesgo de hospitalización por
  IC (nivel I) y mejora los síntomas y la clase
  funcional en las distintas fases de la
  enfermedad(nivel II).
• La eficacia de las dosis elevadas de IECA es
  superior que la de las dosis bajas (nivel II)

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Antagonistas de los receptores de la
angiotensina II

• Su empleo está avalado por los resultados del
  estudio ELITE, que muestra una reducción de la
  mortalidad en pacientes en IC de clases II-III
  (62 en clase II) mayores de 65 años del 3,8 al
  1,4 (46) a los 48 meses.

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Diuréticos

• Se recomiendan en el tratamiento inicial de los
  pacientes en IC, asociados a los IECA sólo cuando
  aparecen edemas o síntomas secundarios a la
  retención de líquidos (congestión pulmonar). Su
  objetivo es controlar la congestión central o
  periférica.

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EVIDENCIA

• No se dispone de información sobre el efecto del
  tratamiento con diuréticos de asa sobre la
  mortalidad o la frecuencia de ingresos por
  insuficiencia cardíaca.
• El tratamiento con diuréticos de asa mejora los
  síntomas de los pacientes con insuficiencia
  cardíaca (nivel III)

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EVIDENCIA

• La combinación con una tiazida o con
  espironolactona mejora los síntomas de pacientes
  refractarios al tratamiento con diuréticos de asa
  (nivel VIII).
• El tratamiento con espironolactona a dosis bajas
  reduce la mortalidad de los pacientes con
  insuficiencia cardíaca de moderada a grave
  tratados con IECA (nivel II).

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EVIDENCIA

• El tratamiento con espironolactona a dosis bajas
  reduce la frecuencia de ingresos por
  insuficiencia cardíaca y mejora los síntomas
  (nivel II).
• La ginecomastia es un efecto indeseado destacable
  del tratamiento con espironolactona a dosis bajas
  (nivel II).

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Digoxina

• La digoxina debe añadirse a los diuréticos e IECA
  (tratamiento triple), para reforzar la eficacia
  del tratamiento cuando la respuesta al
  tratamiento de la IC sistólica es subóptima y
  persisten los síntomas, siempre que no existan
  contraindicaciones. El uso de la digital está
  particularmente indicado en pacientes en IC y
  fibrilación auricular rápida.

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EVIDENCIA

• El tratamiento con digoxina no reduce la
  mortalidad total de los pacientes con
  insuficiencia cardíaca (nivel II).
• El tratamiento con digoxina reduce la frecuencia
  de ingresos hospitalarios por insuficiencia
  cardíaca (nivel II) y mejora la sintomatología de
  los pacientes con insuficiencia cardíaca (nivel
  II).

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EVIDENCIA

• El tratamiento con digoxina mejora la fracción de
  eyección (nivel III), mientras que su efecto
  sobre la tolerancia al ejercicio ha sido variable
  (nivel III).

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Betabloqueadores

• Deben utilizarse como tratamiento suplementario
  de los IECA y los diuréticos ( con o sin
  digoxina) en pacientes en IC de origen isquémico
  o miocardiopático, en situación clínica estable
  (mantienen una presión arterial gt 90 mmHg y una
  frecuencia cardíaca gt 70 /min y no han requerido
  ninguna modificación del tratamiento en el último
  mes), pero que continúan sintomáticos a pesar de
  recibir el tratamiento estándar (IECA y
  diuréticos) y no existen contraindicaciones

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Contraindicaciones

• Hipotensión
• Bradicardia
• Enfermedad del seno
• Bloqueo AV avanzado de grados II y III (si no es
  portador de marcapasos)
• Asma
• Extremarse el cuidado en pacientes diabéticos
  porque pueden enmascarar la hipoglucemia.
• IC descompensada

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EVIDENCIA

• El tratamiento con bloqueadores b-adrenérgicos
  reduce la mortalidad de los pacientes con
  insuficiencia cardíaca de moderada a grave
  tratados con IECA (ni-vel I).
• El tratamiento con bloqueadores b-adrenérgicos
  reduce la mortalidad de los pacientes con
  antecedentes de infarto agudo de miocardio (nivel
  I).

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EVIDENCIA

• El tratamiento con bloqueadores b-adrenérgicos
  reduce el número de ingresos hospitalarios por
  insuficiencia cardíaca, mejora la clase funcional
  y la fracción de eyección (nivel I).

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Antagonistas del Calcio

• El nifedipino, el diltiazem o el verapamilo, los
  inhibidores del calcio de primera generación,
  están contraindicados en pacientes con IC o
  disfunción ventricular asintomática, ya que
  pueden precipitar o agravar la IC.

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Otros inótropos ()

• En forma crónica aumentan la mortalidad (nivel
  II).
• Indicados en tto de insuf aguda, y en insuf
  crónica refractaria.

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Anticoagulantes

• Indicado en
• a) pacientes con historia de embolia pulmonar o
  sistémica
• b) fibrilación auricular paroxística o crónica
• c) evidencia ecocardiográfica de trombo mural
• d) con disfunción ventricular sistólica severa

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EVIDENCIA

• No se ha establecido que el tratamiento con
  anticoagulantes reduzca la mortalidad o el riesgo
  de tromboembolia en los pacientes con
  insuficiencia cardíaca y ritmo sinusal (nivel IV).

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Tto no farmacológico

• Dieta
• Hiposódica moderada (1,5-3 g de sal/día).
• Reducción del sobrepeso (0,5 kg/semana).
• Restricción de agua si la concentración de Na es
  inferior a 130 mEq/l.
• Limitar la ingesta de grasas saturadas
• Suprimir el tabaco y el alcohol.

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Limitación de la actividad física

• CF I, debe restringir la actividad deportiva.
• CF es II-III, debe restringir la actividad
  profesional.
• CF IV deben guardar reposo.
• El ejercicio aeróbico regular puede ser
  beneficioso si se realiza en forma moderada.

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Educación y respaldo psicológico

• Para reducción del estrés, la ansiedad y la
  depresión.
• Creación de hábitos de autocontrol adecuados
• Adherencia al tratamiento

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Tratamiento de la insuficiencia cardíaca
diastólica

• Mantener frecuencia cardíaca entre 60 y 90/min,
  con calcioantagonistas o digoxina en algunos
  casos.
• Mantener el ritmo sinusal a toda costa.
• La precarga puede también ser decisiva en el
  control de la disfunción ventricular.

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Tratamiento etiológico

• a) cardiopatía causal
• b) factores precipitantes o agravantes
• c) las enfermedades concomitantes.

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Tratamiento de las complicaciones

• Recaídas que requieren reingreso
• Tromboembolismo pulmonar (TEP)
• Accidente vascular cerebral (AVC).
• Intoxicación digitálica
• Alteraciones electrolíticas
• Arritmias
• Insuficiencia mitral o tricuspídea funcional
  secundaria a la dilatación cardíaca.
• Efectos secundarios farmacológicos.
• Reinfarto de miocardio o angina inestable (MCP
  isquémica)
• Paro cardíaco. Muerte súbita.

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Fase inicial (NYHA I), pacientes asintomáticos

• IECA a todos los pacientes con fracción de
  eyección lt35.
• B-bloqueadores en pacientes con antecedentes
  recientes de infarto
• Si no toleran IECA se desaconsejan otros fármacos.

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Insuficiencia cardíaca de ligera a moderada (NYHA
II-III)

• IECA
• Bloqueadores b-adrenérgicos a todos los pacientes
  estables que no presenten contraindicaciones.
• Añadir tratamiento con diuréticos de asa, en
  especial en retención hidrosalina.
• En los pacientes en clase funcional III añadir
  dosis bajas de espironolactona.

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Fármacos alternativos

• Losartán y/o la combinación hidralazina y
  nitratos en los pacientes que no toleren o
  presenten contraindicaciones al tratamiento con
  IECA.

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Insuficiencia cardíaca avanzada (clase funcional
IV de la NYHA)

• IECA.
• Diuréticos de asa.
• Añadir tratamiento con dosis bajas de
  espironolactona.
• Tratamiento con carvedilol en pctes seleccionados.

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Fármacos alternativos

• Losartán y/o la combinación hidralazina y
  nitratos en los pacientes que no toleren o
  presenten contraindicaciones al tratamiento con
  IECA.