Plantilla presentaciones Power Point

1
(No Transcript)
2
(No Transcript)
3
Objetivos de la estrategia

• Evitar que la mujer llegue al parto sin conocer
  su condición de infectada por el VIH
• En caso de embarazo y VIH ofrecer ASESORÍA y TAR
  de acuerdo a la situación de la paciente

4
Control prenatal

• Responder a las dudas e informar sobre cada uno
  de los procedimientos que se realizarán en un
• Lenjuage sencillo y apropiado que proporcione
  tranquilidad y seguridad
• Inscripción de la gestante en el programa de
  control prenatal

5
Control prenatal Resolución 412/2000

• Exámenes obligatorios del Control Prenatal
• 1- Hemoglobina y hematocrito
• 2- Hemoclasificación
• 3- VDRL
• 4- Prueba de Elisa VIH
• 5- Prueba HBs Ag
• Exámenes Paraclínicos
• Prueba de Glicemia
• Ecografía obstétrica
• Citología cervical

6
Detección de la Gestante

• El prestador debe realizar sin Excepción la
  Asesoría
• Ofrecer la prueba de tamizaje ELISA o Prueba
  Rápida
• En el primer trimestre de embarazo o en el primer
  control prenatal a todas las Gestantes

7
Detección de la Gestante

• Aquellas Que Acepten realizarse la prueba, deben
  firmar el consentimiento informado
• Aquellas que No Acepten deben firmar el documento
  de No aceptación
• El 100 debe tener documentación escrita en la
  HISTORIA CLINICA
• Proceso de Asesoría
• Ofrecimiento de la Prueba
• Desenlace de dicho Proceso

8
Consentimiento informado

• Manifestación libre y voluntaria, que da una
  persona por escrito luego de la consejería
  preprueba con el fin de realizarle el examen
  diagnóstico de laboratorio para detectar la
  infección por VIH, el cual deberá consignarse en
  la historia clínica.

9
Detección de la gestante

• Mujeres en trabajo de parto
• Mujeres en expulsivo
• No tienen prueba de tamizaje
• durante el embarazo
• Realizar Asesoría
• Ofrecer una prueba Rápida de Tamizaje
• Pruebas rápidas Sensibilidad 100
  Especificidad 97

10
Prueba Rápida

• La prueba rápida tiene como fin
• Decidir la conducta profiláctica
• Nunca definir un diagnóstico.
• Una gestante con prueba RÁPIDA POSITIVA es
  clasificada como un caso probable de infección
  por VIH y no un caso confirmado.

11
Reporte de Resultados para VIH

• A la gestante Nunca se le entrega un resultado
  reactivo de ELISA como DX
• El resultado de ELISA reactivo NO significa que
  la gestante tenga la infección
• Ante una ELISA reactivo se realizan todos los
  esfuerzos para localizar a la gestante y
  confirmar el diagnóstico

12
Confidencialidad

• Reserva que deben mantener todas y cada una de
  las personas integrantes del equipo de salud
  frente a la comunidad, respecto a la información
  del estado de salud y a la condición misma de una
  persona, con el fin de garantizarle su derecho
  fundamental a la intimidad.

13
Detección de la gestante

• Probabilidad de transmisión perinatal del VIH
  SIN intervención
• Es del 30 al 35
• vs
• CON Intervención
• 2 o menos
•  

14
Transmisión Perinatal del VIH

• Probabilidad de transmisión 28 - 30
• Prenatal Los 2 primeros trimestres de gestación
  aporta 20 al 30 de los casos
• Perinatal Pre -parto e intra- parto el 45 al
  65
• Posnatal Leche materna exclusiva o combinada con
  fórmula láctea el 15 al 25

15
Algoritmo Diagnóstico para VIIH
16
Algoritmo Diagnóstico para VIIH
17
Repetición de la Prueba de Tamizaje

• Historia de ITS
• Presencia de signos y síntomas sugestivos de
  infección aguda por VIH
• Uso de Drogas intravenosas o sustancias
  psicoactivas
• Trabajo Sexual
• Varios compañeros sexuales durante el embarazo
• Compañero sexual VIH Positivo
• Mujeres Sin Prueba en el primer trimestre o
  durante controles prenatales posteriores

18
Tratamiento Profiláctico ARV

• Se debe iniciar al terminar el PRIMER TRIMESTRE
  en todas las gestantes
• SEMANA 14 DE GESTACIÓN
• independientemente del Recuento de CD4 Nivel de
  Carga viral
• presencia o ausencia de síntomas

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Manejo de la Gestante Infectada

• una vez es confirmado el Dx de VIH, se realiza
• Carga viral y recuento de Linfocitos CD4
• Repetir Carga viral entre la semana 32 - 34
  antes del parto

20
Antirretrovirales y Embarazo
INHIBIDORES ANÁLOGOS NUCLEOSIDOS DE LA
TRANSCRIPTASA INVERSA - ITRN
Recomendados Agentes Alternativos No Recomendados
Zidovudina Didanosina Tenofovir
Lamivudina Emtricitabina Contraindicado
Stavudina Combo DDI-D4T
Abacavir
21
La Transcriptasa Inversa - ITRN

• Zidovudina AZT
• Lamivudina 3TC
• Estavudina D4T
• Didanosina DDI
• Tenofovir
• Inhiben la acción de la enzima TRANSCRIPTASA
  inversa del VIH, es decir no permite que esta
  enzima convierta el ARN del virus en ADN
  impidiendo la REPLICACION DEL VIH

22
Tenofovir ITRN no recomendado

• Malestar estomacal
• Diarrea
• Vómitos
• Gases
• Pérdida del apetito
• Daños al hígado
• Acidosis Láctica

23
Antirretrovirales y Embarazo
INHIBIDORES ANÁLOGOS NO NUCLEOSIDOS DE LA
TRANSCRIPTASA INVERSA - ITRNN
Recomendados Agentes Alternativos Contraindicado
Nevirapina Efavirenz

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INHIBIDORES ANALOGOS NO NUCLEOSIDOS DE LA
TRANSCRIPTASA INVERSA - ITRNN

• Efavirenz
• Nevirapina
• Inhiben la acción de la enzima TRANSCRIPTASA
  inversa impidiendo la producción del DNA viral,
  detiene LA REPLICACION DEL VIH. No se afecta la
  replicación normal del DNA de células no
  invadidas por el virus.

25
Efavirez ITRNN Contraindicado

• Malformaciones fetales del recién nacido
• Paladar hendido
• Microftalmia ojo de pequeño tamaño
• Anoftalmia ausencia de ojo
• Anencefalia ausencia de cerebro.
• Síntomas del sistema nervioso, psiquiátricos
  Cefalea, vértigo, alteración de la concentración,
  alteraciones del sueño (somnolencia, insomnio,
  pesadillas), amnesia, agitación, confusión,
  alucinaciones y euforia.
• Antes de iniciar el TAR se aconseja que las
  mujeres se realicen una prueba de embarazo y que
  durante el tratamiento utilicen contracepción.

26
Anencefalia
27
Anoftalmia Ausencia de ojo
28
Antirretrovirales y embarazo
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Recomendados Agentes Alternativos No Recomendados
Lopinavir Ritonavir Indinavir Amprenavir
Nelfinavir Fosamprenavir
Saquinavir
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Inhibidores de la Proteasa

• Lopinavir Ritonavir
• Saquinavir Ritonavir
• Nelfinavir
• Atazanavir /- Ritonavir
• Fosamprenavir /- Ritonavir
• Actúan al final de la replicación viral
  inhibiendo la función de la enzima PROTEASA del
  VIH, resultando la replicación del VIH en
  VIRONES DEFECTUOSOS incapaces de infectar otras
  células

30
Amprenavir IP No recomendado

• Manifestaciones gastrointestinales Naúseas,
  vómitos, diarrea, gases.
• Salpullido cutáneo hasta en el 11 de los
  pacientes.
• Dolores de cabeza, fatiga y parestesias
  periorales (entumecimiento y picores).
• Menos frecuente son la anemia hemolítica y la
  diabetes.

31
Fosamprenavir IPNo recomendado

• Hiperglucemia Nivel alto de azúcar en la sangre
• Sed extrema
• Necesidad de orinar de manera frecuente
• Hambre extrema
• Debilidad
• Visión borrosa diarrea
• Malestar estomacal
• Vómitos
• Cefalea
• Cansancio extremo

32
Monitoreo de Efectos Adversos ARV
Antirretroviral Efectos adversos
Zidovudina Supresión de la medula ósea, anemia macrocítica o neutropenia, intolerancia gastrointestinal, nauseas, dolor de cabeza, insomnio, astenia, mialgia, acidosis láctica con esteatosis hepática.
Lamivudina Toxicidad mínima, acidosis láctica con esteatosis hepática , dolor abdominal, náusea, diarrea, exantema, pancreatitis.
Nevirapina Rash, incluyendo síndrome de Stevens - Johnson, fiebre, náusea, cefalea, ha sido reportada hepatitis sintomática, incluyendo necrosis hepática fatal.
Lopinavir/ritonavir Intolerancia gastrointestinal, náuseas, vómito, diarrea, astenia, hiperlipidemias, aumento de las transaminasas en el suero, hiperglicemia, distribución anormal de la grasa, posible incremento de sangrados en ptes hemofílicos.  
Saquinavir Intolerancia gastrointestinal, náuseas, diarrea, dolor abdominal, dispepsia, dolor de cabeza, aumento de las transaminasas, hiperlipidemias, hiperglicemia, distribución anormal de la grasa, posible incremento de sangrados en ptes hemofílicos.  Se metaboliza en el higado, se elimina por las heces y escasamente por orina
33

• Medicamentos antirretrovirales
• recomendados durante el embarazo

34

• Mujer SIN TAR Posterior a primer trimestre
• C.V. MAYOR O MENOR de 1.000 copias
• Independiente del conteo de CD4
• ZidovudinaLamivudinaLopinavirRitonavir
• Dosificación ZD tb 300 mg Lamivudina 150 mg dar
  
• 1 tab C 12/horas Lopinavir tab 200 mgRitonavir
  50mg
• Dar 2 tab C/12 horas

35

• Mujer SIN TAR previo Posterior, a primer
  trimestre C.V. MAYOR O MENOR de 1.000 copias
• CD4 MENOR de 250
• ZidovudinaLamivudina Nevirapina
• Dosificación ZD tab 300 mg Lamivudina 150 mg
  dar 1 tab C/12 horas Nevirapina tab de 200 mg
  dar 1 tab C/12 horas
• La nevirapina debe ser iniciada con una dosis de
  200 mg día.
• 1 tab al día por 15 días, para después aumentar
  la dosis a
• 200 mg 1 tab C/12 horas si la gestante ha
  tolerado el medicamento

36

• Mujer SIN TAR Posterior a primer trimestre
• C.V. MAYOR O MENOR de 1.000 copias
• Independiente del conteo de CD4
• ZidovudinaLamivudinaSaquinavirRitonavir
• DosificaciónZD tab 300 mg Lamivudina 150 mg. 1
  tab C/12 horas saquinavir tab 500 mgRitonavir
  100mg. Dar 1 tableta saquinavir C/12 horas y 1 de
  ritonavir C/12 horas

37

• Mujer SIN TAR Posterior a primer trimestre
• C.V. MAYOR O MENOR de 1.000 copias
• Independiente del conteo de CD4
• ZidovudinaLamivudinaNelfinavir
• Dosificación ZD tab 300 mg Lamivudina 150 mg.
  dar 1tab C/12 horas Nelfinavir tab 250 mg. dar 5
  tab C/12 horas

38

• Mujer CON TAR previo
• REGIMEN NO INCLUYE AZT - INCLUYE AZT
• Añada AZT modifique otros componentes si el
  régimen incluye combinación de
• Didanosina Estavudina,
• Efavirenz, Amprenavir, Tenofovir

39

• Mujer en EXPULSIVO. Sin ARV previo
• Zidovudina ampollas Intraparto
• Mujer en TRABAJO de PARTO. Sin ARV previo
• Zidovudina ampollas Nevirapina tab
• Dar 1 tab de 200 mg, dosis única

40

• Medicamentos antirretrovirales recomendados
  durante el trabajo de parto

41
Profilaxis intraparto con Zidovudina
Peso de la gestante Ataque 2 mg/kg aplicar en la primera hora Mantenimiento 1 mg/kg aplicar cada hora
Peso de la gestante Zidovudina N de gotas Zidovudina N de gotas
40 kilos 8 ml 18 gotas/minuto 4 ml 17 gotas/minuto
50 Kilos 10 ml 18 gotas/minuto 5 ml 18 gotas/minuto
60 Kilos 12 ml 19 gotas/minuto 6 ml 18 gotas/minuto
70 Kilos 14 ml 19 gotas/minuto 7 ml 18 gotas/minuto
80 Kilos 16 ml 19 gotas/minuto 8 ml 18 gotas/minuto
90 Kilos 18 ml 20 gotas/minuto 9 ml 18 gotas/minuto
42
Escenario - Mujer Factor Modificador Recomendación
Expulsivo Sin ARV previo ZD intravenosa si se alcanza.
Trabajo de parto Sin ARV previo ZD IV 1 tableta de nevirapina 200 mg
Trabajo de parto Con ARV previo ZD IV
Ruptura Prematura Menbranas Con ARV previo ZD IV y procurar desembarazar en las primeras 4 horas luego de la RPM.
Preparación para cesárea electiva Con ARV previo Inicie ZD IV 3 horas antes del procedimiento.
43

• Medicamentos antirretrovirales ARV
• después del parto madre

44
Escenario - Mujer Factor modificador Recomendación
SIN ARV previo a T.P NO recibió nevirapina DURANTE Evaluar con CD4 y CV necesidad de iniciar TAR
SIN ARV previo a T.P. SI recibió nevirapina INTRAPARTO ZD 300 mglamivudina 150 mg, 1 Tab C/12 horas por 7 días postparto. evaluar CD4 y CV necesidad de continuar TAR
CON ARV previo T.P Con indicación de TAR según clínica CD4 - CV Continuar con TAR
45
Escenario - Mujer Factor modificador Recomendación
CON ARV previo T.P SIN indicación de TAR según clínica CD4 - CV RECIBIÓ nevirapina dentro de su esquema terapéutico Suspender ARV de forma escalonada, continuar con ZDlamivudina nevirapina, en la 3 semana posparto suspender la nevirapina y 7días después la ZD y la lamivudina. Con esta estrategia se busca disminuir la posibilidad de que aparezcan resistencias a la nevirapina.
CON ARV previo T.P sin indicación de TAR según clínica CD4- CV NO recibió nevirapina dentro de sus esquema terapéutico Suspender ARV a los 28 días del posparto.
46

• Atención del parto de la gestante con
  diagnóstico de VIH

47
Transmisión Intraparto - Causas

• Carga viral materna
• Microtransfusiones sanguíneas que suceden
  durante las contracciones
• El ascenso del virus a través de la vagina y el
  cérviz una vez que las membranas se han roto

48
Transmisión Intraparto - Causas

• La rotura prematura de membranas, siendo
  significativa a partir de las 4 horas y
  aumentando un 2 cada hora
• La absorción del virus a través del tracto
  digestivo del niño
• Parto gemelar, el primer gemelo tiene mayor
  probabilidad, probablemente por un contacto mas
  intenso y prolongado con la sangre y secreciones
  vaginales infectadas

49
Atención del parto de la gestante VIH

• Mujer en Tercer Trimestre de embarazo con ARV
• Carga Viral tercer trimestre DESCONOCIDA o MAYOR
  de 1.000 copias
• Programe parto por Cesárea electiva en la semana
  38 (realizarse antes del inicio del parto y
  antes de que se produzca la rotura de la bolsa
  amniótica)

50
Parto cesárea
51
Parto vaginal

• Mujer en tercer trimestre de embarazo CON TAR
• Carga viral tercer trimestre
• MENOR 1.000 copias
• Atender parto Vaginal

52
Parto Vaginal

• Está contraindicada la
• Amniotomía
• Procedimientos invasivo que aumente el riesgo de
  exposición fetal a sangre materna
• MONITOREO FETAL INVASIVO
• INSTRUMENTACIÓN
• FÓRCEPS - ESPÁTULAS EPISIOTOMÍA

53
Tipos de Espatulas
54
Traumas por uso de Espátulas
55
Atención del Recién Nacido
56
Detección en el Hijo de la mujer infectada

• Primera Carga viral al PRIMER MES de edad
• Segunda Carga Viral a los 6 Meses de edad

57
Profilaxis del Recién Nacido

• Madre SIN TAR - RECIBIÓ Nevirapina
• durante el trabajo de parto.
• Dar Zidovudina 2mg/kg/cada 6 horas por 42 DÍAS
• MAS
• UNA dosis de Nevirapina 2mg/kg a las 48 horas
  del nacimiento

58
Profilaxis del Recién Nacido
Madre SIN TAR - NO RECIBIÓ Nevirapina durante el
trabajo de parto Dar Zidovudina 2mg/kg/cada
6horas por 42 DÍAS MAS UNA dosis de Nevirapina
2mg/kg tan pronto como sea posible después del
nacimiento y repetir UNA dosis de Nevirapina
a las 48 a 72 horas del nacimiento
59
Profilaxis del Recién Nacido
Madre CON TAR . Carga viral tercer trimestre
MAYOR de 1.000 copias Dar Zidovudina
2mg/kg/cada 6horas por 42 DÍAS MAS UNA dosis de
Nevirapina 2mg/kg tan pronto como sea posible
después del nacimiento y repetir UNA dosis
de Nevirapina a las 48 a 72 horas del
nacimiento
60
Profilaxis del Recién Nacido
Madre CON TAR Carga viral tercer trimestre
MENOR de 1.000 copias Dar Zidovudina 2mg/kg
jarabe cada 6horas 42 Días
61
Leche Materna

• Riesgo de transmisión
• 15 a 25
• Provisión de fórmula láctea
• Control de Crecimiento y Desarrollo
• Control de la galactorrea (bromocriptina,
  cabergolina,tintura de belladona, medios físicos)
  

62

• Factores que facilitan la transmisión del VIH
  durante la lactancia materna
• Mastitis
• Fisuras en los pezones
• Candidiasis bucal en el lactante
• Alimentación mixta. La cual favorece la
  inflamación intestinal, diarrea y facilita la
  transmisión del VIH.

63
Alimentación artificial

• Quién puede suministrar agua potable?
• Quién sufragará los gastos de tratamiento de la
  diarrea y otras enfermedades?
• Cómo puede la madre explicar a su familia por qué
  no está amamantando?
• Cómo podrá ella pagar la leche en polvo?
• Cómo podrá almacenarla de forma segura?
• Cuán fácil le será abstenerse de darle el pecho
  al niño durante la noche?

64
Fórmula láctea

• aceptable
• factible
• asequible
• sostenible y seguro

65
Fórmula L. de Reemplazo de 0 a 6 Meses Lata
900 Gr
Edad Leche (Onzas) Medidores Tomas Diarias Gramos Día Total Gramos Latas 900 Grs Nº Tarros Entregar por mes
1a. Semana 3 3 10 129 903 1,00 5
2a. Semana 3 3 10 129 903 1,00 5
3a. Semana 4 4 10 172 1.204 1,34 5
4a. Semana 4 4 10 172 1.204 1,34 5
Mes 2 5 5 8 172 5.160 5,73 6
Mes 3 6 6 8 206,4 6.192 6,88 7
Mes 4 7 7 7 210,7 6.321 7,02 7
Mes 5 7 7 7 210,7 6.321 7,02 7
Mes 6 7 7 7 210,7 6.321 7,02 7
TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL 34.529 38,4 39
Tarros a entregar a GESTANTES NO AFILIADAS 40
(Aumentar 1 al Sexto Mes) Medidor 4.3 gramos
1 Onza 30cc
66
Fórmula L. de Reemplazo de 0 a 6 Meses Lata
400 Gr
Medidor 4.3 gramos 1 Onza
30cc
67
NO
68
Acuerdo 336 de 2006

• ARTÍCULO SEGUNDO
• Incluir en el POS Régimen Contributivo y
  Subsidiado la Fórmula Láctea para suministrar a
  los Lactantes Hijos(as) de Madres VIH durante los
  primeros 6 meses de edad,
• según lo recomendado en la Guía de Práctica
  Clínica para la prevención, diagnóstico y
  tratamiento de pacientes con VIH /SIDA.

69
Fórmula Láctea
70
Esquema de Vacunación para niños con DX de
VIH

• Polio El refuerzo a los 18 meses de edad se
  aplica al año de la tercera dosis, con polio
  inyectable
• DPT El refuerzo a los 18 meses de edad se
  aplica al año de la tercera dosis.
• BCG Se recomienda su aplicación posterior al
  primer mes de vida, siempre y cuando el niño (a)
  este asintomático y tenga su primer resultado de
  seguimiento virológico (carga viral)
  indetectable. Se debe educar sobre las medidas
  preventivas para que el niño no se vaya a
  infectar y o enfermar de TB.

71
Esquema de Vacunación para niños con DX de
VIH

• Hepatitis B Se recomienda la aplicación en las
  primeras 12 horas de vida, independiente de su
  peso al nacer dado que disminuye en forma
  importante la transmisión madre Hijo.
• Se recomienda revacunación completa a los niños
  (as) inmunocomprometidos a los 5 años con el
  esquema 0, 1, 6 (la tercera dosis a los 6 meses
  de la primera dosis). Aplicación IM. Dosis 10
  microgramos.
• Triple Viral, Fiebre Amarilla Se Recomendada
  en niños con CD4 mayor o igual al 25
  células/mm3. El refuerzo se puede aplicar con la
  misma condición anterior

72
Esquema de Vacunación para niños con DX de
VIH

• Varicela Se Recomendada en niños con CD4 mayor
  o igual al 25 células/mm3. El refuerzo se puede
  aplicar con la misma condición anterior. No
  está incluida en el PAI
• Influenza Se requiere primera vacunación
  garantizando dos dosis, la primera a los 6 meses
  de edad y la segunda dosis a los 7 meses de vida
  , y posteriormente una dosis anual.
• El programa de vacunación del Ministerio de la
  Protección Social la garantiza de manera gratuita
  para todos los niños y niñas entre los 6 y los 24
  meses de vida.

73
Esquema de Vacunación para niños con DX de
VIH

• Vacuna conjugada contra Neumococo
• Garantizada por el Ministerio de la Protección
  Social por el acuerdo 0366/2007 para los niños y
  niñas, desde los 2 meses de vida hasta los 35
  meses de edad.
• Con los niños (as) hijos de madres con infección
  por VIH ( expuestos), se deben de tener las
  mismas consideraciones hasta que se determine su
  estado serológico frente al VIH.

74
Acuerdo 396/2008

• ARTÍCULO 4º
• De acuerdo con las normas y procedimientos del
  SGSSS, las EPS del Régimen Contributivo y
  Subsidiado, a través de su red de prestadores,
  tienen la obligación de gestionar los diferentes
  indicadores previstos por el Observatorio, para
  la Estrategia de Transmisión Perinatal.
  Igualmente se encuentran obligadas a notificar
  los casos de VIH a través del SIVIGILA.

75
Ley 734 de 2002 por la cual se expide el Código
Disciplinario Único

• Capítulo cuarto Formas de realización del
  comportamiento
• Artículo 27. Acción y omisión. Las faltas
  disciplinarias se realizan por acción u omisión
  en el cumplimiento de los deberes propios del
  cargo o función, o con ocasión de ellos, o por
  extralimitación de sus funciones. Cuando se tiene
  el deber jurídico de impedir un resultado, no
  evitarlo, pudiendo hacerlo, equivale a
  producirlo.

76
Algoritmo Diagnóstico para VIIH
MUESTRA PARA TAMIZAJE
1 ELISA NO REACTIVO
1 ELISA REACTIVO
2 ELISA REACTIVO
2 ELISA NO REACTIVO
3 ELISA REACTIVO
3 ELISA NO REACTIVO
1 WESTERN BLOT.
SEGUIMIENTO CONTROL PRENATAL
77
Algoritmo Diagnóstico para VIH
1 WESTERN BLOT.
POSITIVO
NEGATIVO
INDETERMINADO 1er trimestre
INDETERMINADO 2 y 3 trimestre
2 W. BLOT. Repetir después 1 A 3 MESES
CARGA VIRAL
DETECTABLE
INDETECTABLE
INDETERMINADO
NEGATIVO
POSITIVO
CARGA VIRAL
SEGUIMIENTO CONTROL PRENATAL
SEGUIMIENTO CONTROL PRENATAL
INDETECTABLE
DETECTABLE
TRATAMIENTO
78
Caso confirmado de VIH

• Caso confirmado por Laboratorio
• Western Blot positivo En mayores de 18 meses
• Carga Viral En menores de 18 meses

79
Detección en la Gestante

• Probabilidad de transmisión sin intervención
• es del 30 - 35
• vs
• 2 o menos
• Con Intervención
•  

80
Muchas Gracias

• SIDIA CAICEDO TRASLAVIÑA
• Consultora Ministerio de la Protección Social.
  sidiacaicedo_at_yahoo.com
• scaicedo_at_minproteccionsocial.gov.co
• Celular 315 3267874
• Bogotá - Colombia