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Title:

Douleur aux membres inf

Description:

Douleur aux membres inf rieurs chez l enfant Audrey Morin-Robitaille Marie-France Poulin Rapha le Charest-Morin P diatrie CHUL Avril 2008 – PowerPoint PPT presentation

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Title: Douleur aux membres inf


1
Douleur aux membres inférieurs chez lenfant
  • Audrey Morin-Robitaille
  • Marie-France Poulin
  • Raphaële Charest-Morin

Pédiatrie CHUL Avril 2008
2
Plan
  • Objectifs
  • Cas clinique 1
  • Anamnèse
  • Examen physique
  • Labo et imagerie
  • Traitement et pronostic
  • Cas clinique 2 et 3
  • Conclusion

Selon le dx différentiel
3
Objectifs
  • Reconnaître les principales causes de douleurs
    aux membres inférieurs chez lenfant
  • Pouvoir les différencier selon
  • Âge
  • Localisation
  • Manifestations cliniques
  • Notions quant au tx et pronostic

4
Cas Clinique 1
  • Fillette de 18 mois
  • Atcd perso
  • trisomie 21,
  • Chx canal atrioventriculaire
  • Admise pour fièvre détio X.
  • Amélioration partielle sous Clavulin PO
  • Refus de marcher apparaît en cours
    dhospitalisation

5
Cas clinique 1
  • Anamnèse
  • aigu/ insidieux
  • évolution/ fluctuation (composante noct, relation
    a. phys)
  • localisation/ irradiation
  • fx aggravant/ améliorant
  • trauma/ abus
  • atcd fam (hémophile, vasculite, anémie
    falciforme, mx rhumatoïde) / origine ethnique
  • Sx généraux (état général, température avec son
    pattern, perte poids, sudation nocturne, abdo
    aigu, fatigue)
  • Hx rash/ IVRS/ inf urinaire/ gastro

6
Cas clinique 1
  • Examen physique
  • SV, objectiver la température, courbe croissance
  • Apparence/ palpation/ mvt passif/ actif/
    manœuvres spécifiques si entorse suspectée
  • Articulation atteinte plus 1 en haut et en bas
  • Évaluer la démarche et regarder chaussures
  • Examen neurovasc atrophie, contracture,
    réflexes, pouls, coloration
  • Présence rash distribution/ ecchymose/ purpura
  • Recherche dadp/ masse si susp néoplasie
  • Hsm/ uvéite/ psoriasis si still/ anémie
    falciforme
  • r/o appendicite si dlr hanche, r/o endocardite si
    susp ostéomyélite

7
Cas clinique 1
  • Dx différentiel chez les 0-3 ans
  • Traumatique entorse / fracture
  • Infectieuse arthrite réactive/ arthrite
    septique/ ostéomyélite/ arthrite virale/ synovite
    transitoire hanche
  • Inflammatoire arthrite juvénile / kawasaki
  • Tumorale leucémie / neuroblastome
  • Autres anémie falciforme / hémophilie

8
Trauma
  • Entorse
  • rare avant ladolescence
  • Éliminer fracture associée
  • Histoire très imp pour classification
  • E/P débuter par membre normal
  • Flot, glaçon, Lachman, tiroir post, valgus et
    varus
  • Grade 1-2-3
  • Fracture
  • Fracture des premier pas 
  • entre 14 et 24 mois
  • Enfant qui est tombé sur son MI replié
  • Fx distale tibia
  • Mode production imp
  • Intra vs extra-articulaire
  • Si discordance entre Hx et le type de fracture
    suspecter maltraitance

9
Cas clinique 1
  • Arthrite virale
  • Rubéole/ adénovirus/ parvovirus/ varicelle/
    échovirus/ ebv/ hépatite B
  • Début dans les jours suivants linfection
  • souvent polyarticulaires
  • Guérit sans séquelles
  • Arthrite réactive
  • 2-3 semaines post IVRS/inf tractus urinaire ou
    digestif
  • Reiter conjonctivite/uréthrite/ arthrite
  • Si strep b , penser au RAA

10
Cas clinique 1
  • Synovite transitoire de la hanche
  • cause la plus fréq de coxsalgie 18 mois-10ans
    avec pic entre 4-7 ans
  • ?gt?
  • Début aigue, svnt post IVRS
  • Dlr mécanique avec limitations mvt articulaires
    mais pas fièvre, et diminution dlr au repos
  • R/O arthrite septique
  • Tx symptomatique
  • Suivi nécessaire nécrose avasc. tête fém. 2-3

11
Cas clinique 1
  • Arthrite septique
  • Genou et hanche
  • Staph aureus
  • Chez le nouveau né, dx difficile à poser
  • pseudo paralysie membre atteint

12
Cas clinique 1
  • Ostéomyélite
  • voie hématogène la plus fréq
  • garçonsgt filles
  • plus souvent avant 10 ans
  • prédilection métaphyse os long et membres
    inférieurs
  • s. aureus à tout âge
  • Kingella kingae le plus fréq entre 2 mois et 5
    ans (transloc bact lors IVRS)
  • Si anémie falciforme salmonelle
  • Si plaie pénétrante pseudomonas a.

13
Cas clinique 1
  • Arthrite idiopathique juvénile
  • Mx chronique très fréq chez les enfants
  • Début Hab 2-4 ans, touche surtout filles
  • Présentation par DEG fréq chez jeune
  • Durée gt6 sem et toutes autres causes arthrite
    doivent être exclues
  • Kawasaki
  • Vasculite qui se manifeste par
  • Fièvre gt5 jours (et 4 des suivants)
  • Conjonctivite bilatérale non-purulente
  • Érythème lèvres et muqueuse bucale
  • Rash polymorphe
  • Lymphadénopathie cerv.
  • Atteinte extrémités

14
Cas clinique 1
  • Tumorales
  • Leucémie LLA surtout (75)
  • T21 15x plus prévalent
  • Douleur causée par envahissement de la moelle
    osseuse
  • production insuffisante des cellules sanguines
  • autres tissusadénopathies, hépatosplénomégalie,
  • sx neuro
  • surveiller les testicules/méninges
  • sx généraux
  • Neuroblastome
  • Tumeur la plus fréq chez lenfant de moins de 1
    an
  • Surénale(45) Chaîne sympathique
  • gt50 métastatique au moment du dx (os ou moelle
    osseuse)

15
Cas clinique 1
  • Autres selon tableau clinique
  • Hémophilie sévère
  • Anémie falciforme
  • Abcès abdominal
  • Discite

16
Cas clinique 1
  • Labo/ imagerie
  • Fsc, vs, pcr, hémoc
  • antistreptolysine O
  • Radiographie souvent normale dans 10ers jours
  • Ponction articulaire liq purulent, GBgt 50000
    (surtout neutro), coloration gram positive,
    diminution 50 glucose
  • scinti os 1- technétium 2- Gallium
  • FAN- FR- hémoglobine HbS- bilan coagulation
  • biopsie moelle/ frottis/ tdm/ biopsie masse

17
Cas clinique 1
  • Radiographie normale
  • Scinti technitium négative
  • Scinti gallium myélite fémur droit
  • Donc atbx iv ( ancef) x 4-6 semaines

18
Cas clinique 2
  • Petit garçon de 8 ans
  • A présenté dlr à la hanche gauche durant 3
    semaines
  • Présente depuis peu une boiterie à droite
  • Pas de sx systémiques

19
Cas clinique 2
  • Anamnèse
  • En bonne santé
  • Pas datcd
  • Dlr insidieuse suivi dune boiterie
  • Dlr mécanique vs inflammatoire?

20
Cas clinique 2
  • Examen physique
  • Mvt articulaires limités de la hanche gauche

21
Cas clinique 2
  • Dx différentiel chez les 3-10 ans
  • Trauma
  • Infectieux arthrite réactive/ arthrite septique/
    ostéomyélite/ arthrite virale/ synovite
    transitoire
  • Inflammatoire arthrite idiopathique juvénile/
    dermatomyosite/ purpura Henoch Schönlein/
    kawasaki
  • Anatomique mx Legg-Calves-Perthes
  • Tumorales Leucémies/ neuroblastomes/ tumeurs
    osseuses
  • Dlr de croissance

22
Cas clinique 2
  • Purpura Henoch-Schönlein
  • Dépôt IgA petits vaisseaux, (75 2 à 11 ans)
  • post IVRS (surtout Strep pyogenes)
  • Arthralgie, dlr abdo
  • Purpura MIgt MS (non thrombopénique)
  • atteinte rénale possible au long cours (IRA,
    hématurie)
  • Dermatomyosite
  • Très rare
  • Faiblesse musc. prox symétrique, arthralgie,
    myalgie et rash sont les sx les plus fréquents
  • Atteinte cutanée

23
Cas clinique 2
  • Mx de Legg-Calves-Perthes (nécose avasculaire de
    la hanche)
  • Garçongt fille. 20 bilatéral
  • 3-12 ans avec pic entre 5 et 8 ans
  • Début insidieux, boiterie
  • Radiographie arrêt de croissance de lépiphyse,
    zone dirrégularité, aplatissement et
    fragmentation tête fém.
  • Scinti diminution de la perfusion

24
Cas clinique 2
  • Tumorales
  • Bénignes
  • Ostéome ostéoïde
  • Garçon entre 7 et 15 ans surtout
  • Plus souvent diaphyse os long (fémur tibia)
  • Douleur progressive, augmentée la nuit
  • Soulagée par AINS
  • Nidus au RX
  • Lésion kystique
  • Malignes
  • Sarcome dEwing (os long)
  • Entre 1 et 10 ans
  • Masse tissus mous
  • 95 entre 4 25 ans
  • 75 basin et os longs
  • Leucémie, métastase

25
Cas clinique 2
  • Dlr de croissance
  • Entre 2 et 12 ans
  • Garçon Fille
  • Dlr peu localisée, habituellement bilatérale,
    soulagée par réassurance, massages, analgésiques,
    absente le matin
  • Absence de sx systémique
  • ATCD fam possible
  • Examen physique N
  • Aucune investigation nécessaire

26
Cas clinique
  • Labo/ Imagerie

27
Cas clinique 2
  • Dx final Mx Legg-Claves-Perthes
  • Tx orthèse dabduction ou ostéotomie
  • Complication ostéoarthrite vers 50-60 ans

28
Cas clinique 3
  • Jeune fille de 16 ans, a consulté il y a 1 mois
    pour dlr au genou droit qui lui nuit dans ses
    compétitions sportives. Investigation négative
  • Revient aujourdhui pour diarrhées sanglantes
    avec perte de poids

29
Cas clinique 3
  • Anamnèse
  • 1 sœur de 25 ans colite ulcéreuse
  • Perte de 10 lbs en 1 mois
  • Dlr abdo
  • 8 épisodes de diarrhées par jours avec parfois
    sang

30
Cas clinique 3
  • Examen physique
  • Atteinte peau
  • Arthrite résolue
  • Reste normal

31
Cas clinique 3
  • Dx différentiel chez lenfants gt10ans
  • Trauma
  • Infectieuxarthrite réactive/ arthrite septique/
    ostéomyélite/ arthrite virale/ synovite
    transitoire
  • Inflammatoire arthrite idiopathique juvénile/
    /Lupus/spondylarthopathie
  • Anatomique mx Legg-Calves-Perthes/ glissement
    épiphysaire tête fémorale/ syn fémoropatellaire/
    ostéochondrite/ osgoog-Schlatter
  • Tumorales Leucémies/ tumeurs osseuses
  • Psychogénique fibromyalgie/ conversion

32
Cas clinique 3
  • Spondylarthopathie
  • Chercher psoriasis (orteils saucisses, pitting),
    mx inflammatoire de lintestin
  • Arthrite présente dans 15-20 des mx inflam.
    Intestin. Svnt mono, parfois poly.
  • Genou et chevilles
  • Lupus
  • rash malaire, photosensibilité, arthralgie, hsm,
    ulcère buccal, et plusieurs autres

33
Cas clinique 3
  • Glissement épiphysaire tête fémorale
  • 3?2?
  • entre 10 ans et la fin de la croissance
  • Obèse et grande taille, hypoT4
  • Dlr mécanique hanche/cuisse/genou
  • Limitation rotation interne
  • Syndrome fémoropatellaire
  • Chez lado actif
  • Dlr mécanique a/n compartiment fémoropatellaire,
    augmentée montée escaliers, accroupissement et
    flexion prolongée genous
  • Crépitements, rabot et préhension positifs

34
Cas clinique 3
  • Ostéochondrite disséquante
  • ? à ladolescence
  • Fx os souschondral du condyle fémoral
  • Étio trauma vs familiale
  • Dx radiographie
  • Mx de Osgood-Schlatter
  • Épiphysite épine tibiale antérieure
  • Ado sportif
  • Microtrauma répétés imposés par le tendon
    rotulien à son site dinsertion
  • Dlr mécanique région antéroinférieur genou
    gonflement dlreux
  • Radiographie

35
Cas clinique 3
  • Tumorales
  • Leucémie
  • Tumeurs osseuses primaires
  • Bénignes
  • Lésion kystique
  • Enchondrome
  • Malignes
  • Ostéosarcome
  • pic entre 10 25 ans
  • 60 autour du genou
  • Sarcome dEwing
  • Os plats
  • Entre 10 et 30 ans
  • Métastases
  • rare

36
Cas clinique 3
  • Fibromyalgie
  • Conversion
  • Dystrophie neurovasculaire réflèxe
  • Adolescente surtout
  • Suit trauma ou chirurgie parfois
  • Hyperesthésie, signe dysfonction SNA
  • Risque perte fonction du memebre
  • Référence clinique Douleur

Dx à considérer lorsque les autres causes plus
probables ou dangereuses ont été éliminées
37
Cas clinique 3
  • Labos/ imagerie
  • HLA-B27
  • 50 positif si présence de manifestation
    arthritique avec mx inflammatoire de lintestin
  • Albumine, culture selles
  • Sigmoïdoscopie

38
Cas clinique 3
  • Dx final arthropathie associée à la colite
    ulcéreuse
  • Tx maladie causale
  • Suivi pour néoplasie 8 ans après Dx

39
Conclusion
lt 3 ans 3-10ans gt10 ans
Trauma X X X
Infectieuse (arthrite/ostéomyélite) X X x
Inflammatoire
Arthrite idiopathique juvénile X X X
Spondylarthropathie X
Lupus X
Dermatomyosite X
Pupura Henoch Schönlein X
Kawasaki x X
Anatomique
Mx Legg Perthes X X
Glissement épiphysaire tête fémorale X
Synovite transitoire x x
Syndrome fémoro patellaire X
Ostéochondrite disséquante X
Osgood Schlatter X
Tumorale
Leucémie X x x
Neuroblastome x X
Tumeurs osseuses x X
Psychogénique
Dlr de croissance X
Fibromyalgie x
40
Des questions????
  • MERCI

41
Bibliographie
  • Dictionnaire de thérapeutique
  • pédiatrique de Weber
  • Notes de cours de locomoteurs
  • Up to date
  • Guide pratique médecine interne
  • Toronto notes
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