ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME - PowerPoint PPT Presentation

Loading...

PPT – ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME PowerPoint presentation | free to download - id: 53566c-NjQzZ



Loading


The Adobe Flash plugin is needed to view this content

Get the plugin now

View by Category
About This Presentation
Title:

ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME

Description:

ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME Michael L. Fiore, MD Fellow in Critical Care Medicine Mary W. Lieh-Lai, MD, Director, ICU and Fellowship Program Division of ... – PowerPoint PPT presentation

Number of Views:601
Avg rating:3.0/5.0
Slides: 59
Provided by: Prefer973
Learn more at: http://portal.intensivmedicus.de
Category:

less

Write a Comment
User Comments (0)
Transcript and Presenter's Notes

Title: ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME


1
ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME
  • Michael L. Fiore, MD Fellow in Critical Care
    Medicine
  • Mary W. Lieh-Lai, MD, Director, ICU and
    Fellowship Program Division of Critical Care
    Medicine
  • Childrens Hospital of Michigan/Wayne State
    University
  • Norbert Lutsch, FA IP Übersetzung ins Deutsche
    / Ergänzungen

2
A.K.A.
  • Adult Respiratory
  • Distress Syndrome
  • Da Nang Lunge
  • Transfusionslunge
  • Post Perfusionslunge
  • Schocklunge
  • Traumatische Wet Lung

3
HISTORISCHE PERSPEKTIVEN
  • Von William Osler um 1800 Jh beschrieben
  • Ashbaugh, Bigelow und Petty, Lancet 1967
  • 12 Patienten
  • Pathologie ähnlich der hyalinen Membran-krankheit
    der Neonaten
  • ARDS wird auch bei Kindern beobachtet
  • Neue Kriterien und Definition

4
ORIGINALE DEFINITION
  • Akute respiratorische Insuffizienz
  • Zyanose refraktär für Sauerstofftherapie
  • Abnehmende Lungencompliance
  • Diffuse Infiltrate im Thorax Rx
  • Schwierigkeiten
  • Fehlen spezifischer Kriterien
  • Kontroversität über Inzidenz und Mortalität

5
REVISION DER DEFINITION
  • 1988 four-point lung injury score
  • Höhe des PEEP
  • PaO2 / FiO2 Ratio
  • Statische Lungencompliance
  • Grad der Lungeninfiltrate
  • 1994 Konsensus Konferenz vereinfachte die
    Definition

6
1994 KONSENSUS
  • Akuter Beginn
  • Kann schwerem Krankheits Ereignis folgen
  • Bilaterale Infiltrate im Lungen Rx
  • PCWP lt 18 mm Hg
  • Zwei Kategorien
  • Acute Lung Injury - PaO2/FiO2 Ratio lt 300
  • ARDS - PaO2/FiO2 Ratio lt 200

7
EPIDEMIOLOGIE
  • Frühere Zahlen oft inadäquat (ungenaue
    Definition)
  • Nach 1994 Kriterien
  • 17.9/100,000 Für Acute Lung Injury
  • 13.5/100,000 Für ARDS
  • Aktuelle epidemiologische Studie in Arbeit
  • Bei Kindern Ca 1 aller PIPS Aufnahmen

8
AUSLÖSENDE FAKTOREN
  • Schock
  • Aspiration von Magensaft
  • Trauma
  • Infektionen
  • Inhalation toxischer Gase / Rauch
  • Drogen und Gifte
  • Verschiedenes

9
STADIEN
  • Akute, exsudative Phase
  • Rapider Beginn der resp. Insuffizienz nach
    Auslöser
  • Diffuse alveoläre Schädigung mit
    inflammatorischer Zellinfiltration
  • Umwandlung der Alveolen in Hyaline Membranen
  • Kapillardefekt (Kapillarlecks)
  • Proteinreiche Ödemflüssigkeit in Alveolen
  • Ruptur des alveolären Epithels

10
STADIEN
  • Subakute, Proliferative Phase
  • Persistierende Hypoxämie
  • Entwicklung einer Azidose
  • Fibrosierende Alveolitis
  • Weitere Abnahme der pulmonalen Compliance
  • Pulmonale Hypertension

11
STADIEN
  • Chronische Phase
  • Obliteration alveolärer und bronchialer
    Zwischenräume und pulmonaler Kapillaren
  • Erholungsphase
  • Langsamer Rückgang der Hypoxämie
  • Verbesserte Lungencompliance
  • Rückgang der radiologischen Abnormalitäten

12
MORTALITÄT
  • 40-60
  • Tod wegen
  • Multiorganversagen
  • Sepsis
  • Mortalität konnte in letzter Zeit wegen
  • Besserer ventilatorischer Strategien
  • Früherer Diagnose und Behandlung
  • gesenkt werden

13
PATHOGENESE
  • Auslösendes Ereignis
  • Entzündungsmediatoren
  • Beschädigen mikrovaskuläres Endothel
  • Beschädigen alveoläres Epithel
  • Erhöhte alveoläre Permeabilität resultiert in
    einer alveolären Ödem akkumulierung

14
NORMALE ALVEOLE
15
AKUTE PHASE DES ARDS
16
PATHOGENESE
  • Verletzung des Zielorgans durch entzündliche
    Antwort und unkontrollierte Freisetzung von
    Entzündungsmediatoren
  • Lokalisierte Manifestation von SIRS
  • Neutrophile und Makrophagen spielen dabei eine
    Hauptrolle
  • Komplement aktivierung
  • Zytokine TNF-a, IL-1b, IL-6
  • Plättchen aktivierender Faktor
  • Eicosanoide Prostazyklin, Leukotrine, Thromboxan
  • Freie Radikale
  • Stickoxid (NO)

17
PATHOPHYSIOLOGIE
  • Abnormalitäten im Gasaustausch
  • Sauerstoffzufuhr und Verbrauch
  • Kardiopulmonale Interaktionen
  • Einbeziehung multipler Organe

18
ABNORMALITÄT DES GASAUSTAUSCHS
  • Hypoxämie Kennzeichen des ARDS
  • Erhöhte Kapillarpermeabilität
  • Interstitiell und alveoläres Exsudat
  • Surfactantschaden
  • Verminderte FRC
  • Diffusionsdefekt und rechts-links Shunt

19
(No Transcript)
20
Sauerstofftransportkapazität
DO2 Q X CaO2 DO2 Q X 1.34 X Hb X( SaO2)
100
Q Cardiac Output
CaO2 Arterieller Sauerstoffgehalt (content
arterial) Normal DO2 520-570 ml/min/m2 Oxygen
extraction ratio (SaO2-SvO2/SaO2) X 100 Normal
O2ER 20-30
21
HÄMODYNAMISCHE UNTERSTÜTZUNG
Max O2 Aufnahme
VO2
kritisches DO2
DO2
Septischer Schock/ARDS
Abnormale Flussabhängigkeit
22
SAUERSTOFFTRANSPORT VERBRAUCH
  • Pathologische Flussabhängigkeit
  • Entkopplung der oxidativen Abhängigkeit
  • Sauerstoffverwertung unter nicht-ATP
    produzierender Oxidase
  • Erhöhter Diffusionsweg für O2 zwischen Kapillare
    und Alveole

23
KARDIOPULMONALE INTERAKTIONEN
  • A Pulmonale Hypertension resultiert in erhöhter
    RV Nachlast
  • B Applikation von hohem PEEP resultiert in
    verringerter Vorlast
  • AB Vermindern HMV

24
ATEM-UNTERSTÜTZUNG
  • Konventionelle mechanische Ventilation
  • Neuere Formen
  • Hochfrequenzoszillation
  • ECMO
  • Innovative Strategien
  • Stick oxid Beatmung (NO)
  • Flüssigkeitsbeatmung
  • Gabe von Surfactant

25
MANAGEMENT
  • Monitoring
  • Respiratorisch
  • Hemodynamisch
  • Metabolisch
  • Infektionen
  • Flüssigkeit/Elektrolyte

26
MANAGEMENT
  • Optimiere VO2/DO2 Verhältnis
  • DO2 durch
  • Haemoglobin
  • Mechanische Ventilation
  • Sauerstoff / PEEP
  • VO2 durch
  • Vorlast
  • Nachlast
  • Kontraktilität

27
KONVENTIONELLE VENTILATION
  • Sauerstoff
  • PEEP
  • Inverse IE Ratio
  • Kleinere Tidalvolumina
  • Beatmung in Bauchlage

28
ATEMUNTERSTÜTZUNG
  • Ziel Erhalte suffiziente Oxygenation und
    Ventilation, minimiere Komplikationen der
    Beatmungstherapie
  • Verbessere Oxygenation PEEP, MAP, Vt, O2
  • Verbessere Ventilation Änderung des Druckes

29
Mechanische Ventilation Richtlinien
  • Americanisches College of Chest Physicians
    Konsensus Konferenz 1993
  • Richtlinien für mechanische Ventilation bei ARDS
  • Wenn möglich, Plateaudrücke lt 35 cm H2O
  • Um dies zu erreichen sollten die Tidalvolumina
    wenn nötig verringert werden, höhere pCO2 Werte
    werden in Kauf genommen (permissive Hyperkapnie)

30
PEEP - Vorteile
  • Erhöht transpulmonalen Eröffnungsdruck
  • Verschiebt Ödemflüssigkeit ins Interstitium
  • Verringert Atelektasen
  • Verringert rechts links Shunt
  • Verbessert die Compliance
  • Verbessert die Oxygenation

31
Kein Benefit bei früher PEEP Applikation
  • Pepe PE et al. NEJM 1984311281-6.
  • Prospektive Randomisierung intubierter Patienten
    mit ARDS Risiko
  • Ohne PEEP Ventiliert vs. Mit PEEP 8 für 72
    Stunden Ventiliert
  • Keine Unterschiede in der Entwicklung von ARDS,
    Komplikationen, Dauer der Beatmung,
    Spitalaufenthalt, Dauer des IPS Aufenthalts,
    Morbidität oder Mortalität

32
Alles hängt von der Bedeutung der Beweise
ab Carl Sagan
33
Pressure-Controlled Ventilation (PCV)
  • Zeitgesteuerter Modus
  • Ein ungefähres Vt wird durch einen
    voreingestellten Druck mittels dezellerierendem
    Flow verabreicht
  • Laminarerer Flow am Ende der Inspiration
  • Gleichmässigere Verteilung des Atemgases bei
    Patienten mit verschieden regionalen
    Resistancewerten einzelner Lungenbezirke möglich
    (inhomogene Lungenerkrankung)

34
Druckkontrollierte Inverse-Ratio Ventilation
  • Konventionelle insp.-exp. Ratio wird umgekehrt
  • (IE 21 bis 31)
  • Längere Zeitkonstante
  • Atemhub startet, bevor exp. Flow des ersten
    Atemhubs die Grundlinie erreicht hat ? Auto-PEEP
    mit alveolärem Recruitment
  • Tiefere Inflationsdrücke
  • Potentielle Abnahme des Cardiac Output wegen
    erhöhtem MAP

35
Extra Corporale Membran Oxygenation (ECMO)
  • Zapol WM et al. JAMA 1979242(20)2193-6
  • 90 prospektive randomisierte erwachsene Patienten
  • Multicenter Studie
  • Konventionelle mechanische Ventilation vs.
    mechanische Ventilation mit teilweisem
    venoarteriellem Bypass ergänzt
  • Kein Nutzen

36
Partial Liquid Ventilation (PLV)
  • Ventilation der Lunge mit konventioneller
    Beatmung nach Füllung mit Perfluorcarbon
  • Perflubron
  • 20-fache O2 und 3-fache der CO2 Löslichkeit
  • Schwerer als Wasser
  • Höherer Verteilungskoeffizient
  • Studien mit Tiermodellen deuten auf eine
    Verbesserung der Compliance und des Gasaustauschs
    hin

37
Partial Liquid Ventilation (PLV)
  • CL Leach, et al. NEJM 1996335761-7. The
    LiquiVent Study Group
  • 13 Frühgeborene mit schwerem RDS,mit
    konventionellen Mitteln behandlungsrefraktär
  • Keine nachteiligen Wirkungen
  • Erhöhte Oxygenation und verbesserte pulmonale
    Compliance
  • 8 von 10 Überleben

38
Partial Liquid Ventilation (PLV)
  • Hirschl et al
  • JAMA 1996275383-389
  • 10 Erw. Patienten mit ARDS unter ECMO
  • Ann Surg 1998228(5)692-700
  • 9 Erw. Patienten mit ARDS unter konventioneller
    mechanischer Ventilation
  • Verbesserung des Gasaustauschs mit wenigen
    Komplikationen
  • Keine randomisierten oder fallkontrollierten
    Studien

39
Hochfrequenz-Jet-Ventilation
  • Carlon GC et al. Chest 198384551-59
  • Prospektive Randomisierung 309 Erw. Patienten mit
    ARDS - HFJV vs. Volumenkontrollierte Ventilation
  • VCV bewirkte höhere PaO2 Werte
  • HFJV verbesserte die alveoläre Ventilation gering
  • Kein Unterschied in der Überlebensrate, des IPS
    Aufenthalts, oder der Komplikationen

40
Hochfrequenzoszillatorventilation (HFOV)
  • Erhöht den MAP
  • Rekrutiert Lungenvolumen
  • Nur geringe Änderung des Tidalvolumens
  • Behindert den venösen Rückfluss, was eine
    Erhöhung des intravasalen Volumens oder den
    Gebrauch von Vasopressoren erfordern könnte

41
Predicting outcome in children with severe acute
respiratory failure treated with high-frequency
ventilation
Sarnaik AP, Meert KL, Pappas MD, Simpson PM,
Lieh-Lai MW, Heidemann SM
Crit Care Med 1996 241396-1402
42
Zusammenfassung der Resultate
  • Es trat eine signifikante Verbesserung des pH,
    PaCO2, PaO2 und PaO2/FiO2 Ratio 6h nach Beginn
    der HFO Behandlung auf
  • Die Verbesserung des Gasaustauschs war dauerhaft
  • Die Überlebenden zeigten eine Abnahme des OI und
    eine Zunahme der PaO2/FiO2 Ratio 24h nach HFO
    Beginn, während es bei Nicht-Überlebenden zu
    keiner Verbesserung kam
  • Ein OI von gt 20 vor HFO und die Unfähigkeit
    diesen um gt 20 nach 6h zu senken, führten in 88
    (7/8) sensitiv und 83 (19/23) spezifisch zum Tod

43
Studienzusammenfassung
  • Bei Patienten, bei denen eine potentiell
    reversible Erkrankung ein ARDS auslöste das auf
    konventionelle Ventilation nicht ansprach,
    verbesserte HFOV die Ventilation und den
    Gasaustausch schnell und anhaltend.
  • Die Größe der Oxygenationsstörung und deren
    Verbesserung nach HFOV, ermöglicht eine
    Vorhersage der Prognose innerhalb von 6h.

44
Hochfrequenzoszillatorventilation (HFOV)
Pädiatrisches ARDS
  • Arnold JH et al. Crit Care Med 1994
    221530-1539.
  • Prospektive, randomisierte klinische cross-over
    Studie mit 70 Patienten
  • Unter HFOV benötigten die Patienten ab dem 30ten
    Tag weniger O2
  • HFOV Patienten hatten eine höhere Überlebensrate
  • Überlebende hatten weniger chronische
    Lungenerkrankungen

45
New England Journal of Medicine 20003421301-8
46
Studienzusammenfassung
  • Bei Patienten mit ALI und ARDS, resultiert die
    mechanische Ventilation mit kleineren
    Tidalvolumina als normalerweise üblich in einer
    Abnahme der Mortalität und erhöht die Anzahl der
    Tage ohne Ventilatorgebrauch

47
Bauchlage
  • Verbesserung des Gasaustauschs
  • Konstantere alveoläre Ventilation
  • Rekrutierung dorsaler atelektatischer Regionen
  • Verbesserung der Lagerungsdrainage
  • Wiederherstellung der Perfusion weg von ödematös
    abhängigen Regionen

48
Bauchlage
  • Nakos G et al. Am J Respir Crit Care Med
    2000161360-68
  • Beobachtungsstudie mit 39 Patienten mit ARDS in
    verschiedenen Stadien
  • Verbesserte Oxygenation in BL (PaO2/FiO2 18934
    in BL vs. 8314 in RL) nach 6h
  • Keine Verbesserung bei Patienten mit spätem ARDS
    oder pulmonaler Fibrose

49
Bauchlage
  • NEJM 2001345568-73
  • BL-RL Studiengruppe
  • Multicenter randomisierte klinische Studie
  • 304 Erw. Patienten prospektiv randomisiert für 10
    Tage RL vs. BL Ventilation 6 h/d
  • Verbesserte Oxygenation in BL
  • Keine Verbesserung der Überlebensrate

50
Exog. Surfactantgabe
  • Erfolgreich bei Kindern mit neonatalem
    Atemnotsyndrom
  • Exosurf ARDS Sepsis Studie. Anzueto et al. NEJM
    19963341417-21
  • Randomisierte Kontrollstudie
  • Multicenter Studie 725 Patienten mit Sepsis
    induziertem ARDS
  • Kein signifikanter Unterschied der Oxygenation,
    Dauer der mech. Ventilation, Hospitalisationsdauer
    , oder Überlebensrate

51
Exog. Surfactantgabe
  • Aerosol vermittelte Verabreichung nur 4.5 des
    kontrastmarkierten Surfactant erreichte die
    Lungen
  • Nur gut ventilierte, weniger schwer geschädigte
    Areale werden so erreicht
  • Neue Verabreichungsmöglichkeiten werden
    untersucht, z.B. tracheale Instillation und
    bronchoalveolare Lavage

52
Inh. Stickstoffmonoxid (iNO)
  • Pulmonaler Vasodilatator
  • Verbessert die Perfusion ventilierter
    Lungenareale selektiv
  • Reduziert intrapulmonale Shunts
  • Verbessert die arterielle Oxygenation
  • T1/2 111 bis 130 msec
  • Keine systemisch haemodynamischen Effekte

53
Inh. Stickstoffmonoxid (iNO)
  • Inh. Stickstoffmonoxid Studiengruppe
  • Dellinger RP et al. Crit Care Med 1998 2615-23
  • Prospektive, randomisierte, placebo
    kontrollierte, doppel-blind, Multicenter Studie
  • 177 Erw mit ARDS
  • Verbesserung des Oxygenation Index
  • Keine signifikanten Unterschiede in der
    Mortalität oder der Anzahl Tage ohne Ventilator

54
Inh. Aerosolierte Prostazyklingabe (IAP)
  • Potent selektiver pulmonal Vasodilatator
  • Wirksam bei pulmonaler Hypertension
  • Kurze Halbwertszeit (2-3 min) schnelle
    Eliminierung
  • Wenig oder keine haemodynamische Auswirkungen
  • Keine randomisierten klinischen Studien vorhanden

55
KortikosteroideAkutphasen Studien
  • Bernard GR et al. NEJM 19873171565-70
  • 99 Pat. prospektiv randomisiert
  • Methylprednisolon (30mg/kg q6h x 4) vs.Placebo
  • Keine Unterschiede in der Oxygenation, Thorax Rx,
    Infektionsrate oder der Mortalität

56
KortikosteroideFibroproliferative Phase
  • Meduri GU et al. JAMA 1998280159-65
  • 24 Pat. mit schwerem ARDS und fehlender
    Verbesserung 7 Tage nach Behandlungsbeginn
  • Placebo vs. Methylprednisolon 2mg/kg/day für 32
    Tage
  • Die Steroidgruppe zeigte eine Verbesserung im
    Lung Injury Score,eine Verbesserte Oxygenation,
    sowie eine geringere Mortalität
  • Keine signifikanten Unterschiede der
    Infektionsrate

57
PROGNOSE
  • Zugrundeliegende körperl. Verfassung
  • Präsenz eines MODS
  • Schweregrad der Erkrankung

58
Wir werden ständig durch die Mühelosigkeit
irregeführt, mit der unser Verstand in die
Furchen von ein oder zwei Erfahrungen fällt.
Sir William Osler
About PowerShow.com