Title: Mejoramiento en la Calidad para Organizaciones de Medicare Advantage
1 Mejoramiento en la Calidad para Organizaciones
de Medicare Advantage
- Elias Enriquez
- Enfermero Consejero, CMS Region II
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1
2Introducción
- El objetivo de esta presentación es dar una
visión general de los requisitos para el Programa
de Mejoramiento de la Calidad en Medicare
Advantage - Los requisitos detallados se encuentran en el
Acta del Seguro Social (SSA), el Código de
Regulaciones Federales (CFR) y el Manual de
Cuidado Coordinado de Medicare (MMCM) - La mayor parte de esta presentación se ha tomado
del Capítulo 5 del MMCM, pero esperamos que su
organización este familiarizada con todos los
requisitos
3Recursos
- Acta del Seguro Social
- 42 CFR Parte 422
- Manual de Cuidado Coordinado de Medicare
(Medicare Managed Care Manual), Capitulo 5 - Programa de Mejoramiento en la Calidad, Memo de
HPMS del 11 de marzo de 2011 - Todos disponibles en la Internet
4Todas las MAOs deben tener un programa de
Mejoramiento en la Calidad (QI)
- Deben iniciar Proyectos de Mejoramiento en la
Calidad (QIPs) que midan y demuestren mejorías en
los resultados de salud y en la satisfacción de
beneficiarios. - Deben iniciar un programa de Mejoramiento en
Cuidados Crónicos para por lo menos una condición
crónica. - El programa de Mejoramiento en la Calidad debe
incluir una sistema de información de salud para
recolectar, analizar y reportar datos del
mejoramiento de calidad. - MAO debe recolectar y reportar datos que
permitan medir los resultados de salud y otros
índices de calidad. - Deben recolectar y reportar datos del
- Conjunto de Información y Datos de Cuidados de
Salud Efectivos (HEDIS) - Encuesta de Resultados de Salud (HOS)
- Evaluación de Consumidores acerca de los
Proveedores de Cuidados de Salud y Sistemas
(CAHPS)
5MAOs
- Deben recolectar y reportar los datos que miden
el rendimiento del plan en términos de - Utilización de servicios
- Eventos adversos serios
- Quejas
- Supervisión por parte del Plan de sus agentes y
corredores de Ventas y Mercadeo - Otros requerimientos
6Planes de la Parte D
- Los Planes de la Parte D deben recolectar y
reportar acerca de - El Programa de Administración de Terapias de
Medicamentos (MTMP) - Medidas en las quejas
- Otras
7MAOs
- Las MAOs deben cerciorarse de
- Que sus datos reportados sean precisos y estén
completos - Mantener información de salud para la revisión de
CMS, cuando sea requerida - Conducir un informe anual del programa de
Mejoramiento de Calidad - Tomar acciones para corregir problemas revelados
en las Quejas y en los resultados de las
evaluaciones acerca del Mejoramiento de Calidad - Tener todas las quejas que usted recibe y las que
entran al Modulo de Rastreo de Quejas (CTM)
8Definiciones
- Organización de Acreditación Organización
privada de acreditación nacional, aprobada por
CMS y autorizada para decidir si la MAO cumple
los requerimientos de acreditación de Medicare. - Considerada Aprobada (deemed) Estar considerado
aprobado (deemed) es una designación indicando
que una MAO ha sido revisada y catalogada como
completamente acreditada por una organización
aprobada y acreditada por CMS - La aprobación está limitada a ciertos estándares.
9Definiciones
- PROGRAMA PARA EL MEJORAMIENTO DE CUIDADOS
CRÓNICOS (CCIP) - Un set de intervenciones designadas para mejorar
la salud de individuos que viven con condiciones
crónicas múltiples o suficientemente severas e
incluye la identificación y monitoreo del
paciente. Otros elementos pueden incluir el uso
de guías de práctica basadas en evidencia,
modelos de práctica colaborativa involucrando a
médicos al igual que a proveedores que
proporcionan apoyo, y técnicas de
auto-administración para el paciente.
10Definiciones
- EVALUACIÓN DE CONSUMIDORES ACERCA DEL CUIDADO DE
SALUD Y LOS SISTEMAS QUE PROPORCIONAN LOS
PROVEEDORES (CAHPS) - Encuesta anual de satisfacción, administrada por
CMS, en la cual se solicitan las perspectivas de
salud a una muestra de miembros de organizaciones
de proveedores para que expliquen a consumidores
las diferencias objetivas y significativas entre
proveedores en ámbitos importantes crea
incentivos para que los proveedores mejoren la
calidad de su cuidado por medio del informe
público de los resultados de sus encuestas y
mejorar la responsabilidad pública en cuidados de
salud al aumentar la transparencia de la calidad
de cuidados proporcionada a cambio de inversiones
públicas.
11Definiciones
- SERIE DE DATOS CON INFORMACIÓN DE CUIDADOS DE
SALUD Y EFICIENCIA (HEDIS) - Una serie de medidas del rendimiento de planes de
salud usado frecuentemente por compradores de
cuidados de salud públicos y privados para
promover responsabilidad y acceso a la calidad de
servicios proporcionados por organizaciones de
cuidados coordinado. - ENCUESTA DE RESULTADOS DE SALUD (HOS)
- Es una encuesta auto-administrada, longitudinal
que usa una medida de estado de salud, la VR-12,
para evaluar el funcionamiento mental y físico.
Una muestra de miembros de cada plan de salud de
MAO toma la encuesta. Dos años después, estos
mismos miembros son encuestados una vez mas para
evaluar los cambios en el estado de sus salud. - PLAN DE INCENTIVOS PARA MÉDICOS
- Cualquier arreglo de compensación para pagar a un
medico o grupo de médicos que PUEDE directamente
o indirectamente reducir o limitar los servicios
provistos a afiliados de MAOs. - Si tienen un plan de incentivo para médicos, debe
ser monitoreado bajo QI
12Definiciones
- CALIDAD
- Definición del Instituto de Medicina el grado en
que los servicios de salud para individuos y
poblaciones incrementa la posibilidad de
resultados de salud deseables y que son
consistentes con el conocimiento profesional
actual. - MEJORAMIENTO DE CALIDAD
- La Agencia de Investigación y Calidad de Cuidados
de Salud (AHQR) define el mejoramiento de calidad
como hacer lo correcto en el momento correcto
para que el individuo correcto para obtener los
mejores resultados posibles.
13Definiciones
- ORGANIZACIÓN DE MEJORAMIENTO DE CALIDAD (QIO)
- CMS contrata a una QIO para cumplir con las
disposiciones de la ley relacionadas a mejorar la
calidad de los beneficiarios de Medicare,
proteger la integridad del Fondo de Fiduciario de
Medicare al asegurar que los pagos para servicios
sean razonables y medicamente necesarios, y
proteger a los beneficiarios al resolver las
quejas relacionadas a cuidados de salud y otros
asuntos problemáticos. - Aquí, en PR, la QIO es la Organización
Profesional de Investigación para el Mejoramiento
de Calidad (QIPRO, por sus siglas en ingles) - PROYECTO PARA EL MEJORAMIENTO DE CALIDAD (QIP)
- Una iniciativa de la organización que se enfoca
en aéreas específicas clínicas y no clínicas.
14Requisitos en la Presentación de Datos de Calidad
42 CFR 422.142(f) 422.516 (a)
- Cada MAO debe tener procedimientos efectivos para
desarrollar, recolectar, evaluar y presentar
ciertas medidas y otra información a CMS, a sus
afiliados y al publico general. Al hacer esto,
las MAOs son responsables de salvaguardar la
confidencialidad de la relación entre el doctor y
el paciente. Las MAOs deben reportar, en el
tiempo y en la manera requerida por CMS, la
siguiente información - Costo de operaciones
- Patrones en la utilización de servicios
- Disponibilidad, accesibilidad y la aceptación de
los servicios - Mientras que sea práctico, desarrollos en el
estado de salud de sus afiliados - Información demostrando que la MAO opera de una
manera segura y - Otra información que CMS puede requerir
15Requisitos en la Presentación de Datos de Calidad
42 CFR 422.142(f) 422.516 (a)
- Específicamente, con respeto a la información de
salud, las MAOs deben - Mantener un sistema de información de salud que
recolecta, analiza e integra los datos necesarios
para implementar el programa de Mejoramiento de
Calidad (QI) - Asegurarse que la información que recibe de
proveedores de servicios es confiable y completa
- Asegurarse que toda la información recolectada
esté disponible para CMS. - Vea la Sección 90 del Capítulo 5 para obtener
descripciones detalladas de todas las medidas de
calidad requeridas.
16Programa de Mejoramiento de Calidad 42 CFR
422.152
- Las MAOs que ofrecen uno o mas planes de MA deben
tener un programa de QI continuo para cada uno de
sus planes. El acceso al cuidado es un elemento
clave para el programa de QI y las MAOs deben
incluir esta área de enfoque en sus programas de
QI. - REQUERIMIENTOS DE PROGRAMAS DE QI
-
- Tiene un Programa de Mejoramiento de Cuidados
Crónicos (CCIP), que cumple con los requisitos de
42 CFR 422.152(c) e incluye a las poblaciones
identificadas por CMS en base a una revisión del
rendimiento de calidad actual - Conduce Proyectos de Mejoramiento de Calidad
(QIP) en los cuales se espera tener un efecto
favorable en los resultados en salud,
satisfacción del afiliado, cumple con los
requisitos de 42 CFR 422.152(d) e incluye áreas
identificadas por CMS
17Programa de Mejoramiento de Calidad 42 CFR
422.152
- REQUERIMIENTOS DE PROGRAMAS DE QI
-
- Incentiva a proveedores a participar en
iniciativas de CMS y del Departamento de Salud y
Servicios Humanos (HHS) - Desarrolla y mantiene un sistema de información
de salud - Contrata a un proveedor de CAHPS de Medicare
aprobado para conducir la encuesta de
satisfacción de CAPHS de Medicare para afiliados
de Medicare. - Incluye un programa para un proceso de revisión
formal para evaluar formalmente el impacto y
eficiencia de los programas de QI por lo menos
una vez al año y - Corrige los problemas de cada plan
-
18Administración del Programa de QI 42 CFR
422.503, 422.504
- Las MAOS deben tener acuerdos administrativos y
gerenciales aceptables para CMS como se demuestra
en lo siguiente - Un cuerpo de formulación de políticas que ejerce
supervisión y control sobre las políticas y el
personal de las MAOs para asegurarse que las
acciones de la administración sean en el mejor
interés de la organización y su afiliados - Personal y sistemas lo suficientemente grandes
para que la MAO organice, implemente, controle y
evalué actividades financieras y de mercadeo, la
prestación de los servicios, el programa de QI y
los aspectos administrativos y gerenciales de la
organización - Un plan de cumplimiento
- Protección en contra del fraude y protecciones
para beneficiarios - Operación de un programa de mejoramiento de
rendimiento y garantía de calidad, y tener un
acuerdo para la revisión de calidad externa. -
19Programa de Mejoramiento para Cuidados Crónicos
de Salud (CCIP)
- Cada MAO debe tener un CCIP y debe establecer
criterios para participar en el programa. - Debe ser relevante y estar diseñado para la
población del plan de MAO. - Los planes tienen la flexibilidad de escoger y
modelar el programa de CCIP, pero CMS puede
requerir áreas y temas específicos. - CCIP debe incluir un método para identificar
miembros con condiciones crónicas múltiples o lo
suficientemente severas que podrían beneficiarse
de participar. - Debe haber un mecanismo para monitorear a los que
participan
20Proyectos de Mejoramiento de Calidad (QIP)
- Se enfoca en áreas clínicas y no clínicas de
cuidados de salud que mejoren los resultados de
salud de los afiliados. - En base a las debilidades identificadas por MAO.
- CARACTERlSTICAS DE QIPs
- Aéreas Clínicas o no clínicas deben
- Medir el Rendimiento
- Mejorar el Rendimiento
- Mencionar intervenciones en el sistema,
incluyendo el establecimiento o alteraciones de
guías de práctica - Proporcionar un seguimiento periódico y
sistemático de los efectos de las intervenciones -
21Proyectos de Mejoramiento de Calidad (QIP), Cont.
- 5) Implementar intervenciones que demuestren
mejorías - 6) Para cada proyecto, usar indicadores de
calidad para determinar el rendimiento que cumpla
con los criterios descritos abajo. - Los Indicadores de Calidad deben ser
- Objetivos
- Definidos claramente y sin ambigüedades
- Basados en conocimiento clínico actual como
(pero no se limita a) - Cambios en el estado e salud
- Estado de funcionamiento
- Satisfacción del afiliado y
- Servidores validos para predecir este/y otros
resultados. - 7) Determinar el rendimiento en base al
seguimiento - sistemático de la recolección y análisis de datos
confiables y - 8) Asegurarse que el estado y resultados de cada
proyecto son - reportados a CMS cuando éste los pide.
-
22Ejemplos de acceso y problemas de calidad
- Coordinación de los servicios en el momento de
dar de alta al paciente - Retraso en la autorización o aprobación de los
servicios, tales como DME y pruebas. - Razones no muy claras para denegar un servicio o
no aprobar la extensión de servicios - Retraso en el recibo de servicios autorizados,
tales como DME
23Ejemplos de acceso y problemas de calidad
- Revocación de las decisiones del MAO por Maximus
IRE (contratista de CMS encargado de revisar las
apelaciones) - Supervisión clínica de Terapia de Infusión, según
sea necesario - Notificación Insuficiente sobre derechos de
apelación. - Coordinación de servicios entre la MAO y Agencia
de Salud en el Hogar u otra entidad contratada.
24Ejemplos de acceso y problemas de calidad
- Manejo de Condiciones Crónicas (larga duración)
- Pruebas de Glaucoma
- Vacuna Anual contra la Influenza
- Vacuna contra la neumonía
- Diabetes examen de la vista, el control del
azúcar, el colesterol - Control de presión arterial
- Manejo de la osteoporosis en mujeres que tuvieron
fractura
25Otras fuentes de los Estándares de Acceso y
Disponibilidad
- Debido a la importancia del acceso y la
disponibilidad, hemos incluido información de los
demás capítulos del MMCM. - Las siguientes imágenes son del capítulo 4 y el
capítulo 13, y contienen estándares relacionados
con el acceso y la disponibilidad - Como todos ustedes estarán de acuerdo, cuando
hablamos de acceso y disponibilidad, nos
referimos al acceso y la disponibilidad de un
cuidado de calidad.
26Estándares de Acceso según el Capítulo 4 del MMCM
- La MAO debe tener estándares escritos acerca de
la puntualidad del acceso a cuidados, el
monitoreo de la red para verificar el
cumplimiento de estos estándares y las acciones
correctivas tomadas cuando son necesarias. - Cuando es medicamente necesario, los servicios
están disponibles 24 horas al día, 7 días a la
semana. - Médicos de cuidados primarios deben ser cubiertos
en su ausencia. - Los estándares deberían considerar las
necesidades de los miembros y decidir un tiempo
de espera similar para servicios comparables.
27Estándares de Acceso según el Capítulo 4 del MMCM
- Ejemplos de estándares razonables para servicios
de salud primarios - Urgente pero no es emergencia 24 horas
- No urgente, pero necesita atención en el lapso
de una semana - Cuidados rutinarios y preventivos en el lapso
de 30 días - Establecer y mantener estándares escritos
incluyendo reglas de cobertura, guías para la
práctica, políticas de pago, y supervisión de
utilización permita determinaciones de necesidad
medica individuales.
28Según Capítulo 13, MMCM, Acceso a Servicios
- Quejas acerca de beneficiarios que no pueden
obtener servicios que le corresponden recibir
(que causen un deterioro en la salud del
afiliado), deben ser tratada como una
determinación de organización que puede ser
apelada. - DETERMINACIONES DE ORGANIZACIONES EXPEDITAS
- Donde el afiliado y su médico creen que esperar
el tiempo estándar podría poner en riesgo la vida
de afiliado, su salud, o su habilidad de
funcionar normalmente. - Decisión debe ser tan rápidamente posible como la
condición de salud del afiliado lo requiera pero
no mas tarde de 72 horas a partir de la petición
29Resumen
- Esta presentación fue diseñada para proporcionar
una visión general y se centró en algunas partes
de los requisitos del Programa de QI. - Es necesario estar familiarizado con los
requisitos detallados y cualquier cambio futuro - Anticipamos y esperamos que ustedes sepan e
implementen estos requisitos para conseguir
nuestro objetivo común mejorar la calidad en la
prestación de los servicios a los beneficiarios
de Medicare en Puerto Rico.