Syndrome H

1
Syndrome Hépatorénal

• Dr Kacher
• Dr Bensalem

2
Introduction

• SHR IR purement fonctionnelle IHC
  HTP.
• Effondrement du DFG (lt 40 ml/min) , par
  vasoconstriction corticale rénale.
• Il est ni lié à létiologie de lIHC ni au score
  de CHILD.
• 2 types de SHR mode dinstallation et évolution
• SHR type I dévolution rapide pronostic
  sombre.
• SHR de type II dévolution plus lente et la
  détérioration plus
• stable de la
  fonct rénale.

3

• N234 cirrhotique et ascitique
• 18 DVP un SHR à 1 an.
• 39 DVP un SHR à 5 ans.

Gines A, Escorsell A, Gines P, Salo J, Jimenez W,
Inglada L, et al. Incidence, predictive factors,
and prognosis of the hepatorenal syndrome in
cirrhosis with ascites. Gastroenterol 1993105229
36.
4
International ascite club 1996 Dgc
dexclusion Critéres majeurs obligatoires
Critères majeurs Critères additionnels
1-IHC HTP. 1-diuréselt500ml/24h
2-creatgt132µmol/l, Cl creatlt40ml/mn/24h 2-natriuréselt10meq/l
3-absence detat de choc, dinféction bactériénne sous jacente,ou de prise récente de Mdts néphrotoxiques,absence de pertes liquidiénnes gastro-intestinales(perte ponderalegt500gr/j sans oedémes,gt1kg/j avec oedémes). 3-osmolarité urinaire gtosmolarité plasmatique
4-absence damélioration après arrét des diuretiques et expansion volémique1,5l SSI 4-erythrocyturielt50 par champ
5-proteinurielt500mg/24h,absence de pathologie du parenchyme renal 5-Na lt130mmol/l
5
NOUVEAUX CRITERES INTERNATIONAL ASCITE CLUB
2007
1Cirrhose ascite.
2-Créatgt1,5 mg/dl.
3-Absence de diminution de la créât(lt1,5mg/dl)aprè
s 2 jours darrêt des diurétiques albumine
(1gr/kg/j au max 100gr/j).
4-Absence détat de choc.

• 5-Absence de TRT néphrotoxique récent.

6-Absence de path du parenchyme
rénal protéinurielt500mg/24h,hématurielt50/champs,
pas danomalie morphologique des reins.
Salerno F, Gerbes A, Gines P, Wong F, Arroyo V.
Diagnosis, prevention and treatment of the
hepato-renal syndrome in cirrhosis. Gut
20075613101318.
6
Causes dira du cirrhotique
Pré rénales 68
Intra rénales ATN,GMN 32
Post rénales obstructive lt1
34 Ne répond pas à lEV
66 Repond à lEV Infection Hypovolémie
9 SHR typeII
25 SHR type I
GARCIA-TSAO, PARIKH AND VIOLA,
HEPATOLOGY, December 2008
7
PHYSIOPATH
Lautrette A, et al., Syndrome hepatorenal,
Nephrologie Therapeutique (2008),
doi10.1016/j.nephro.2008.03.005
8
PHYSIOPATH
9
PHYSIOPATH
CIRRHOSE

Activation du S ENOS/NO dans Les artères
splanchniques
Activation neuro-hormonale SNS,SRAA,argenine
vasopressine
Diminution de la perfusion rénale Vasoconstriction
rénale
Baisse du débit de filtration glomérulaire Rétenti
on hydro sodée
SYNDROME HEPATORENAL
10
M. Guevara, J. Rodes / The International Journal
of Biochemistry Cell Biology 37 (2005) 2226
11
Gines, P., Guevara, M., Arroyo, V., Rodes, J.
(2003). Hepatorenal syndrome. Lancet
362, 1819-1827.
12
Epstein, M., Berk, D. P., Hollenberg, N. K.,
Adams, D. F., Chalmers, T. C., Abrams, H. L.,
Merrill, J. P. (1970). Renal failure in the
patient with cirrhosis. The role of
active vasoconstriction. Am J Med 49, 175-185.
13
Les facteurs précipitants SHR (précèdent 1/2cas)

• Infection bactérienne(57).
• Hgie digestive(36).
• La paracentèse(7).
• Prise dAINS.
• Lhypovolemie diarrhée.
• Cholestase.
• Hépatite aigue alcool.

Gines A, Escorsell A, Gines P, Salo J, Jimenez W,
Inglada L, et al. Incidence, predictive factors
and prognosis of the hepato-renal syndrome in
cirrhosis with ascites. Gastroenterology 1993105
229236.
14
APPROCHE THÉRAPEUTIQUE
15
SYSTEME MARS
Epuration extra renale
16
(No Transcript)
17
Système MARS

• N8 30 j la mortalité 75 vs groupe contrôle la
  mortalité 100.
• indication discutable dans le SHR,
• raisonnable lorsque une TH est envisagée.
• Cependant certaines complications de
  lhépatopathie
• prurit de la cholestase.

Mitzner SR et al .Improvement of hepatorenal
syndrome with MARS results of a prospective ,
randomized, controlled clinical trial.Liver
transpl 20006277-86
18
Les analogues de la vasopressine
(Terlipressine , Ornipressine)
LES VASOCONSTRICTEURS

• puissants vasoconstricteurs splanchniques et
  systémique.
• Il saccompagne souvent deffets II aire
  ischémique.

19
Incidence cumulée de SHR réversible sous
Terlipressine vs placebo

SANYAL ET AL,
GASTROENTEROLOGY 200813413601368
20
Terlipressine associé a l albumine

• N51 reponse 27 patients (53)
• dont 25 créât15mg/l.
• Les facteurs prédictives de réponse
• BILIRUBINE
• LEUCOCYTES

Clinical Research Single Topic Conference Circulat
ory and Renal Failure in Cirrhosis Mechanisms
and Emerging Therapies Emory Conference Center
Hotel Atlanta, GA September 5 7, 2008
21
La survie a 180 jours sous Terlipressine vs
placebo

Pas de bénéfice nette
bénéfice TH
SANYAL ET AL,
GASTROENTEROLOGY 200813413601368
22
La noradrénaline
LES VASOCONSTRICTEURS

• .

stimulation des récepteurs ? adrénergique
association avec lalbumine
83 augmente la CL cr et la diurèse 50 survie a
2mois
Duvoux C, Zanditenas, Hézode C, Chauvat A, Monin
JL, Roudot- Thoraval F, et al. Effects of
noradrenalin and albumin in malades with type I
hepatorenal syndrome a pilot study. Hepatology
200236275- 80.
23
Comparaison Terlipressine vs
NoradrenalineN22

Survie pas davantage
Avantage Disponibilité cout
NADR
TERLIP
C. Alessandria et al. / Journal of Hepatology 47
(2007) 499505
24
Midodrine
LES VASOCONSTRICTEURS

agoniste des récepteurs a-adrénergiques
périphériques
Amélioration dans 60en association avec albumine
octreotide Pas dintérét dans la prév du SHR
Alessandria C, et al. Midodrine in the prevention
of hepatorenal syndrome type 2 recurrence
A casecontrol study. Dig Liver Dis (2009),
doi10.1016/j.dld.2008.09.014
25
albumine
Expansion volémique

• Diminue de 20 le SHR chez le cirrhotique
• Diminue de 21 la mortalité due au SHR à 3mois

Le maintient dune volémie efficace
Sort P, Navasa M,ArroyoV, Aldeguer X, Planas R,
Ruiz-Del-Arbol L, et al. Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality
in malades with cirrhosis and spontaneous
bacterial peritonitis. N Engl J Med
1999341403-9.
26
Autres.

• Les vasodilatateurs
• La DOPAMINE
• vasodilatateur rénale a faible dose.
• pas damélioration du DFG dans le SHR.
• Les PROSTAGLANDINES
• pas deffet bénéfique au cours du SHR.

Bennett WM, Keeffe E, Melnyk C, Mahler D, Rösch
J, Porter GA. Response to dopamine hydrochloride
in the hepatorenal syndrome. Arch Intern Med
1975135964-71.
Ginès A, Salmeron JM, Ginès P, Arroyo V, Jiménez
W, Rivera F, et al. Oral misoprostol or
intravenous prostaglandin E2 do not improve
renal function in malades with cirrhosis and
ascites with hyponatremia or renal failure. J
Hepatol 199317220-6.
27
Autres

• Antagoniste du recepteur de lendotheline ET1
• BQ123(antagoniste sélectif du rcp de lET)
  améliore le DFG en cas de SHR.
• N acétyl cysteine
• augmente la CL créât et de la diurèse en cas de
  SHR avec une survie moy de 58 a 3 mois.

Soper CPR, Latif AB, Bending MR. Amelioration of
hepatorenal syndrome with selective endothelin-A
antagonist. Lancet 1996347 1842-3.
Holt S, Goodier D, Marley R, Patch D, Burroughs
A, Fernando B, et al. Improvement in renal
function in hepatorenal syndrome
withN-acetylcysteine. Lancet1999353294-5.
28
TIPS trans jugular
intrahépatic portosystemic schunt

• la survie a 1 an
• 20 pour le SHR de type I
• 40 pour le SHR de type II
• En général Le TIPS est utilise pour dautre CPC
  de lHTP,vue la difficulté produit de
  contraste

Brensing KA, Textor J, Perz J, Schiedermaier P,
Raab P, Strunk H, et al. Long term outcome after
transjugular intrahepatic portosystemic
stentshunt in non-transplant cirrhotics with
hepatorenal syndrome a phase II study. Gut
200047288-295.
29
TRANSPLANTATION HEPATIQUE

• seul TRT curatif et efficace ,
• il traite latteinte hépatique et rénale.
• Le MELD qui remplace le CHILD dans latribution
  des greffon(2002).
• la survie lt patients indemnes de SHR.
• 60 de survie a 3ans.

Salerno F, Gerbes A, Gines P, Wong F, Arroyo V.
Diagnosis, prevention and treatment of
hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut
20075613108.
30
TRANSPLANTATION HEPATIQUE

• post-op 1/3 des patients seront transitoirement
  dialysé , 5 le resteront définitivement.
• Différer lintroduction des IS de 48 a 72h.
• La majorité des patients récupère leur diurèse le
  1er mois.
• La disponibilité dun greffon à temps.

Eckardt KU. Renal failure in liver disease.
Intensive Care Med 199925514.
31
TRANSPLANTATION HEPATIQUE

• La TH patients fact de risques.
• IR post TH est 10 fois plus élevé chez les
  patients avec SHR en pre-op.
• Intérêt de la correction de la fonction rénale.
  avant TH par les analogues de la vasopressine .

Restuccia T, Ortega R, Guevara M, Gines P,
Alessandria C,Ozdogan O, et al. Effects of
treatment of hepatorenalsyndrome before
transplantation onposttransplantationoutcome. A
case control study. J Hepatol 2004401406.
32
PRVENTION DU SHR

• Corriger toute hypovolémie (diarrhée,hgie
  digestive, TRT diurétique.)
• Lhémorragie digestive par RVO propranolol.

Meilleur TRT Agir sur les facteurs précipitants
Sola-Vera J, Minana J, Ricart E, Planella M,
Gonzalez B, Torras X, et al. Randomized trial
comparing albumin and saline in the prevention of
paracentesis-induced circulatory dysfunction in
cirrhotic patients with ascites.
Hepatology 200337114753.
33
TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE DU SHR
S. Zaza et al.
Néphrologie Thérapeutique 1 (2005) 174182
34
Hépatite aigue alcoolique

• Corticothérapie pérmet dans 76 une réponse bio
  précoce.
• Pentoxyfylline (inhibiteur du TNFa )a permis une
  survie de 76vs 54 dans le groupe placebo.
• Avenir tester lassociation des 2.

Akriviadis E et al.Gastroenterology20001191637-4
8.
35
conclusion

• Il faut bien poser le dgc du SHR.
• La survenue dun SHR chez un cirrhotique est de
  pc péjoratif.
• La PEC dépend de la faisabilité dune TH.
• Lassociation terlipressine albumine peut être
  instaurée lorsque une TH est envisage.
• Le meilleur TRT reste la prévention agir sur les
  facteurs précipitants.