USO RACIONAL DE BENZODIAZEPINAS EN ANCIANOS

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USO RACIONAL DE BENZODIAZEPINAS EN ANCIANOS

• DR. MIGUEL ANGEL SASSANO

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ACCION DE LAS BENZODIAZEPINAS (BZD)

• Hipnosis
• Ansiolítica
• Sedante
• Anticonvulsiva
• Relajación muscular
• Amnesia anterógrada
• Las desventajas de las BDZ en su mayoría se
  asocian a su uso crónico.

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USO RACIONAL DE BZD EN EL INSOMNIO

• El Comité de Seguridad de Medicamentos y el
  Royal College of Psychiatrics del Reino Unido
  recomiendan la prescripción de BZD para el
  insomnio sólo cuando es severo, discapacitante o
  expone al paciente a estrés extremo.
• El Drug and Therapeutics Bulletin recomienda la
  utilización de BZD cuando hay alteraciones
  marcadas del sueño y afecta la vida de un
  individuo o su familia habiendo fallado otras
  terapéuticas.

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USO RACIONAL DE BZD EN ANSIEDAD

• El Comité de Seguridad de Medicamentos del Reino
  Unido recomienda la utilización de BZD por un
  período corto de tiempo de 2- 4 semanas sólo en
  casos de ansiedad severa, discapacitante o que
  genera estrés inaceptable.

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USO DE BENZODIAZEPINAS (BZD) EN EL MUNDO
(ambulatorio)

• Francia 25 Italia 19
  
• Canada 24 Argentina 18
• Reino Unido 22
• En relación a la edad 20 entre 65 - 69 años
• 30 gt 84
  años
• En relación al sexo mujeres 2- 2.5 hombres 1

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USO DE BZD EN EL MUNDO (institucionalizados)

• Internación hospitalaria 36 (Australia)
• Geriátricos EEUU 24
• Canada 23
• Noruega 22

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QUIENES Y POR CUANTO TIEMPO PRESCRIBEN BZD?

• Los médicos de cabeceras Dinamarca 90
• 
  Francia 86
• 
  Alemania 78
• 
  Argentina 74
• Uso crónico ( gt de 1 año) Francia 77
• Italia
  73
• Suecia
  65
• España
  50
• Autoprescripción Argentina 3,5

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POR QUE SE PRESCRIBEN BZD?

• Alemania 40 ansiedad España 45 ansiedad
• () 23 insomnio () 24
  insomnio
• 10 depresión
  10 depresión
• Característica de la prescripción
• Reino Unido apropiada 35 -inapropiada 65
• EEUU apropiada 50 -inapropiada 50
• Australia apropiada 20 -inapropiada 80
  (inter-
• nación hospitalaria)

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TRASTORNOS POR ANSIEDAD DSM IV

• PANICO - con o sin agorafobia
• AGORAFOBIA SIN HISTORIA DE PANICO
• FOBIA SOCIAL
• FOBIA SIMPLE
• TRASTORNOS GENERALIZADOS POR ANSIEDAD
• DESORDENES OBSESIVO-COMPULSIVOS
• SINDROME DE ANSIEDAD ORGANICA
• DESORDENES POR ANSIEDAD NO ESPECIFICADOS

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SINTOMAS MULTIDIMENSIONALES DE LA ANSIEDAD

• COGNITIVOS
• Nerviosismo
• Aprehensión
• Irritabilidad
• Distracción
• Pensamiento acelerado
• Preocupación
• Temor

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SINTOMAS MULTIDIMENSIONALES DE LA ANSIEDAD

• COMPORTAMIENTO
• Hiperkinesia
• Actos motores repetitivos
• Fobias
• Obstinación
• Discurso acelerado
• Respuesta de alarma

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SINTOMAS MULTIDIMENSIONALES DE LA ANSIEDAD

• FISIOLOGICOS
• Taquicardia, palpitaciones
• Boca seca
• Hiperventilación
• Parestesias
• Polaquiuria
• Opresión torácica
• Sudoración
• Aturdimiento

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PREVALENCIA

• Trastornos generalizados por ansiedad 6,5 en
  USA, 3 en el Reino Unido (RU).
• Pánico, agorafobia y otras fobias 3,5 en USA.
• Síntomas de ansiedad del 15 -20 en RU.
• Es 2 veces más frecuente en mujeres.
• Se calcula que el 25 de los casos están
  tratados adecuadamente.
• En el programa del Instituto de Salud Mental de
  USA el 11 de la pob. con enfermedad crónica
• había sufrido un episodio reciente de ansiedad.

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BZD UTILIZADAS COMO ANSIOLITICOS

• Vida media Metab.Activos
  Dosis gerontes
• Alprazolam 12-15hs sí
  0,25 - 1
• Clordiazepóxido 7-28 sí
  5 - 50
• Clonazepam 18-56 sí
  0,5 - 4
• Clorazepato 30-200 sí
  7,5 - 30
• Diazepam 20-70 sí
  2 - 15
• Oxazepam 5 - 15 no
  10 - 45
• Lorazepam 10-20 no
  0,5 - 3
• Prazepam 25-200 sí
  10 - 20

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BZD EN ANSIEDAD COMO, CUANDO Y CUANTO

• En situaciones de estrés predecibles (viajes)
  utilizar dosis única.
• En situaciones de estrés postcatástrofes utilizar
  por corto período de tiempo (1 a 7 días).
• En ansiedad generaliada curso de 2 a 4 semanas y
  disminución progresiva de 1 a 2 semanas,
  restituyendo el tratamiento si hay recurrencia.
• En crisis de pánico usar altas dosis corto tiempo
  (2 a 4 semanas) con disminución progresiva de 1 a
  2 semanas.

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INSOMNIO - DSM IV

• Queja de insomnio de menos de un mes buscar un
  desencadenante agudo y reciente (evento de vida
  adverso).
• Queja mayor de un mes evaluar si puede ser
  explicado por un trastorno médico concomitante o
  su tratamiento (insuf. cardíaca, reflujo
  gastroesofágico).
• Automedicación y/o abuso de sustancias ( OL).
• Trastornos mentales o neuropsiquiátricos
  (depresión, andiedad, delirium, demencia).
• Alteración del ritmo circadiano del sueño.
• Trastornos del sueño por alteraciones
  respiratorias.
• Insomnio primario o condicionado.

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PREVALENCIA

• El 40 de las personas mayores de 65 años se
  quejan de alguna forma de alteración del sueño
  que consiste en dificultad para conciliar el
  mismo, despertares nocturnos frecuentes,
  despertar temprano o insatisfacción con la
  calidad del sueño (superficial).

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CAUSAS

• Higiénico-dietéticas ( alcohol, cafeína)
• Fisiológicas (trabajo nocturno, necesidad de
  cuidado nocturno)
• Físicas (dolor, nicturia, prurito)
• Psicológicas (evento de vida adverso)
• Psiquiátricas (psicosis, demencia)
• Farmacológicas (diureticos)
• Sociales (geriátricos)

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EFECTO DE LAS BZD SOBRE EL SUEÑO

• Aceleran el comienzo del sueño
• Disminuyen los despertares nocturnos
• Aumentan el tiempo total de sueño
• Generan sensación de sueño profundo
• Alteran el patrón normal del sueño prolongando el
  estadío 2 (sueño liviano) lo que aumenta el
  tiempo total de sueño, mientras que la duración
  de las ondas lentas y el REM están disminuídos
  así como el primer episodio REM esta retrasado
  (ayuda a disminuir las pesadillas pero determina
  el rebote del insomnio cuando se suspenden las
  BZD)

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BZD EN INSOMNIO COMO CUANDO Y CUANTO

• Utilizar dosis bajas en caso de insomnio
  resultante de situación de estrés temporario
  durante 1 o 2 semanas o en forma intermitente.
• En casos de insomnio crónico (generalmente
  secundario a otras causas) los hipnóticos pueden
  ser útiles en bajas dosis (la mínima efectiva)
  por cortos períodos (2 semanas) o en forma
  intermitente.

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BZD UTILIZADAS COMO HIPNOTICOS

• Vida media Dosis inicial Dosis
  ancianos
• Midazolam 1-3 hs 2,5
  3,75-7,5
• Triazolam 1,5-3
  0,0625- 0,125
• Quazepam 36
  3,75-7,5
• Temazepam 6-16
  3,75-15
• Flurazepam 50-90
  7,5-15

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BZD EN EPILEPSIA

• Convulsiones y estatus epiléptico Diazepam.
• Mioclonías Clonazepam y crisis de ausencia
  Clonazepam o Clobazam.
• Prevención de convulsiones o como tratamiento en
  abstinencia alcohólica Diazepam o
  Clordiazepóxido.
• .

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BZD EN TRASTORNOS MOTORES

• Distonías musculares
• Movimientos involuntarios
• Mioclonías
• Sindrome de piernas inquietas
• Contractura muscular asociada a dolor
• BZD EN ANESTESIA
• Medicación anestésica previa Lorazepam o
  Temazepam oral y Midazolam IV.
• Cirugías o procedimientos menores Midazolam IV.

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COMPLICACIONES POTENCIALES DEL USO CRONICO DE BZD

• Somnolencia diurna excesiva
• Reacciones paradojales
• Alteraciones cognitivas
• Confusión
• Sindromes amnésicos
• Alteraciones Psicomotoras
• Riesgo de caídas, fracturas
• Alteraciones respiratorias

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COMPLICACIONES POTENCIALES DEL USO CRONICO DE BZD

• Depresión
• Abuso y dependencia
• Intoxicación aún con dosis terapéuticas
• Abstinencia con la suspensión
• Sindrome pseudodemencial
• Tolerancia
• Rebote del isomnio o ansiedad con la suspención

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FACTORES DE RIESGO PARA EL ABUSO DE SUSTANCIAS

• Factores predisponentes
• Historia familiar
• Abuso previo de sustancias
• Patrón previo de consumo de sustancias (in-
• dividual o colectivo)
• Rasgos de personalidad

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FACTORES DE RIESGO PARA EL ABUSO DE SUSTANCIAS

• Factores que pueden incrementar la exposición y
  nivel de consumo de sustancias
• Genero hombre -alcohol y drogas ilícitas
• mujer- ansiolíticos e
  hipnóticos
• Enf. crónicas asociadas con dolor (opiodes),
• insomnio (hipnóticos) o ansiedad
  (ansiolíticos)
• Prescripción crónica
• Sobreutilización por cuidadores
• Aislamiento social, pérdidas, estrés

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FACTORES DE RIESGO PARA EL ABUSO DE SUSTANCIAS

• Factores que pueden incrementar los efectos y el
  abuso potencial de sustancias
• Sensibilidad de las drogas asociado a la
  edad
• Enfermedades médicas crónicas
• Interacciones (Droga-Alcohol y Droga-Droga)

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DEPENDENCIA

• Los síntomas aparecen con la suspensión de las
  BZD utilizadas como ansiolíticos por más de 4
  semanas en 35 de los pacientes.
• Síntomas recurrentes (reaparición y persis-
• tencia de los síntomas de ansiedad)
• Rebote de síntomas de ansiedad (síntomas
• recurrentes de mayor magnitud que al
  inicio)
• Sindrome de abstinencia (en general luego
• de 8 a 12 meses de consumo diario)

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SINTOMAS DE SUSPENSION DE BZD

• Frecuentes Comunes
  Infrecuentes
• Ansiedad Aumento de los
  Delirium
• Insomnio sentidos
  Despersonalización
• Agitación Dolores y molestias
  Tinitus persistente
• Irritabilidad Visión borrosa
  Irrealidad
• Tensión mus-. Sind. gripal
  Delusiones para-
• cular Depresión
  noides
• Inquietud Hiperreflexia
  Alucinaciones
• Ataxia
  Psicosis
• Hiperactiv. Autonom.
  Convulsiones
• Pesadillas

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MANEJO Y PRONOSTICO DE LA DEPENDENCIA BZD

• En general la respuesta es pobre luego de los
  intentos terapéuticos de suspender las BZD.
• FACTORES DE RIESGO PARA RECAIDAS
• Intento aislado de suspensión
• Personalidad patológica
• Dependencia de agentes con vida media corta
• Altas dosis de BZD
• Alto consumo de cafeína
• Persistencia de síntomas psiquiátricos

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MANEJO DE LA DEPENDENCIA BZD

• Las BDZ de vida media corta cambiarlas por las de
  vida media larga
• Tratamiento no menor a 4 semanas con tiempo que
  va de 2 a 4 meses con disminución lenta de la
  dosis
• Utilizar antidepresivos en pánico
• Las técnicas alternativas para reducir ansiedad
  no mostraron mejor respuesta que el consejo
  médico
• Las terapias psicológicas y grupales de autoayuda
  son útiles

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BENEFICIOS DEL USO CRONICO DE BZD

• El uso como hipnóticos es discutible ya que la
  eficacia disminuye sustancialmente luego de
  varias semanas de tratamiento.
• Muchos pacientes no desarrollan dependencia con
  el uso de las BZD como ansiolítico, por lo que
  muchos autores proponen su utilización acorde al
  beneficio que generen.
• La decisión de prescripción crónica de BZD es muy
  difícil debiendose tener en cuenta un balance
  entre alivio de la ansiedad mórbida y los
  posibles efectos adversos y dependencia física.

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BENEFICIOS DEL USO CRONICO DE BZD

• Bajas dosis de BZD estan justificadas en los
  pacientes que no responden bien a las terapias
  alternativas.
• Se debe informar al paciente y a la familia los
  posibles efectos adversos.

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DESAFIO

• Frente a cada receta de Trapax, Lexotanil,
  Valium, Rohypnol, Dormicum, etc., etc., etc.,
  pensar si hay otra alternativa, si no se están
  produciendo efectos adversos, si no se está
  internando un paciente con fractura de cadera o
  con delirium, etc., etc., etc.
• PENSEMOSLO
• GRACIAS
• Dr. Miguel Angel Sassano