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Troisi

Description:

D fendre les h pitaux de petites villes contre les attaques infond es ... pratiquer totalement et exclusivement distance un acte m dical (t l diagnostic) ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Troisi


1
Troisième Livre blanc de lAPVF sur les hôpitaux
de petites villes
  • une composante indispensable pour une offre de
    soins
  • de qualité sur tout le territoire

Association des Petites Villes de
Francehttp//www.apvf.asso.fr/
2
TROIS OBJECTIFS PRINCIPAUX
- Défendre les hôpitaux de petites villes contre
les attaques infondées visant leur coût excessif
et leur moindre qualité - Faire prendre
conscience aux décideurs politiques que la
proximité des soins est une exigence pour
construire un système de santé performant -
Faire des propositions constructives de réforme
du système hospitalier, dans le contexte des
discussions autour du projet de la loi Bachelot
3
TROIS PRINCIPES qui doivent guider toute réforme
sanitaire Laccessibilité tous les citoyens
doivent avoir accès aux structures de santé, que
ce soit financièrement ou géographiquement. La
complémentarité les structures sanitaires,
publiques et privées, doivent être
complémentaires et non concurrentes. La
subsidiarité à coût et niveau de sécurité
équivalents, tous les actes qui peuvent être
effectués au niveau local doivent lêtre.
4
Caractéristiques et DYNAMIQUE des hôpitaux de
petites villes
5
LES ÉTABLISSEMENTS DE PETITES VILLES ne sont pas
plus dangereux que les autres, sinon ce serait
déjà démontré publiquement. Selon lIndice
Composite d'Activité de Lutte contre les
Infections Nosocomiales (ICALIN) pour 2006,
présentées en janvier 2008, 44,6 des CHR-U sont
classés en A. Les établissements de taille plus
modeste détiennent de meilleurs résultats puisque
61 des centres hospitaliers de moins de 300
lits ont le même classement .
6
LES ÉTABLISSEMENTS DE PETITES VILLES ne sont pas
plus coûteux que les autres. Les études récemment
publiées font apparaître un seuil déconomies
déchelles assez bas (200 lits) et un seuil de
rendements déchelles décroissants, à 650 lits
installés, information reprise dans le rapport
Larcher. Le budget moyen hospitalier est
consacré Dépenses de personnel
67,3 Achats de médicaments et
dispositifs médicaux
15,2 Autres achats
10,1 Amortissements
et frais financiers 7,4
7
Les GROS HÔPITAUX usent de moyens
disproportionnés pour soigner des pathologies qui
ne nécessitent pas tant de moyens. Cest donc
labsence de coordination et de complémentarité
entre petits et grands hôpitaux qui engendrent
des coûts structurels supplémentaires non
négligeables. La politique de restructuration
mise en œuvre depuis plusieurs années accentue la
concentration cest CONTRE PRODUCTIF au niveau
des dépenses de santé.
8
La PROXIMITÉcomme clef de développement des
hôpitaux les principaux pointsde malentendu
9
A/ Des décisions perçues comme UNILATÉRALES pour
les hôpitaux
LAPVF ne conteste pas la graduation des soins.
Elle admet le repositionnement dun établissement
hospitalier dans une démarche damélioration des
soins, pour autant que cette dernière soit
démontrée. La concertation est nécessaire pour
toute réflexion sur la proximité des soins. La
restructuration dun hôpital doit prendre en
compte la réalité locale et pas seulement des
données techniques et financières.
10
B/ Une PROXIMITÉ PERTURBÉE par la cohérence
SROS/T2A
Le financement des hôpitaux provient de la
tarification à lactivité et des fonds MIGAC. Les
règles dattribution en terme de niveaux et
darbitrages MIGAC/T2Asont constamment
modifiéessur décisions régaliennes,sans
consultation ni explications.
11
C/ Une proximité à négocier financièrement
1/ Les ARH sont moins des régulateurs
territoriaux que des opérateurs budgétaires et
tarifaires. Le pari de la T2A consistait à donner
plus à certains et moins à dautres, ce qui
impliquait que ceux qui ont des efforts à faire
les fassent vraiment. Dans les faits, ceux qui
devraient rendre de largent ne sont pas en
mesure de le faire ce qui ne permet pas
dassurer léquilibre financier de la réforme.
12
Faute de communication, rares sont ceux qui
maîtrisent la part générée par la T2A dans le
déficit des hôpitaux. La T2A devait dégager des
marges de manoeuvre pour accompagner la
réorganisation de loffre territoriale.Que
sont-elles devenues ?Comment les financer
aujourdhui?Inflationniste, la T2A na permis
ni de clarifier la situation, ni daméliorer la
qualité des soins, ni de réduire les déficits.
13
Au niveau central, la Direction de
lhospitalisation et de lorganisation des soins
(DHOS) peine à suivre le dispositif. Au niveau
régional, les ARH font parfois preuve dun
certain scepticisme sur leur capacité à piloter
cet outil. Cet état de fait a été relevé par le
Président de la République dans son discours lors
de la remise du rapport Larcher.
14
2/ Les éléments financiers de négociation sont de
plus en plus fréquemment INDISPONIBLES. Il a été
proposé dappliquer la tarification à lactivité
à 100, avec un processus de transition.
Lobjectif était de favoriser les éléments les
plus dynamiques et dinciter les moins
efficients à se réformer mais le dispositif,
confisqué par les ARH est totalement OPAQUE.
15
Les propositions ne peuvent avoir de valeur que
si elles sont précédées dune analyse systémique
et dune prise en compte des délais nécessaires à
la conduite du changement. Labsence danalyse
peut conduire à des erreurs, les objectifs à
court terme de redressement financier des
établissements nétant pas forcément concordants
avec la logique du système.
16
RÉTABLIR UN DIALOGUE plus SINCÈRE sur la
réorganisation hospitalière
17
La réforme hospitalière ne doit pas être marquée
dun parisianisme exacerbé,LENJEU est trop
important pour quelle se fasse sans
concertation, sans dialogue. Les comportements
institutionnels doivent changer afin que les élus
locaux et tous les acteurs concernés par
lorganisation hospitalière soient consultés,
associés voire co-décisionnaires sur ces
questions.
18
Le développement de  Déserts Médicaux  cest la
fin des territoires. Cela doit être pris en
compte dans la réorganisation hospitalière. La
permanence des soins est une donnée essentielle
de laménagement du territoire, cest pourquoi
les petites villes ne peuvent pas se satisfaire
dune seule logique de rentabilité à court
terme. Il nest plus possible de se féliciter de
la réussite de certaines politiques de santé
publique et de laisser certains citoyens à une
distance déraisonnable et dangereuse du premier
service durgences.
19
A/ Une meilleure prise en comptede la situation
des petits hôpitauxest nécessaireavant de fixer
les objectifs dune réforme
Le maintien des hôpitaux de petites villes est
essentiel pour ASSURER UNE PRISE EN CHARGE
ÉQUITABLE DES SOINS sur le territoire. Ce
maillage sanitaire est nécessaire et doit être
sauvegardé.
20
1 Communautés hospitalières de territoire
Ces communautés hospitalières ne doivent pas se
faire contre les petits hôpitaux mais avec eux,
en utilisant leurs potentialités pour aboutir à
un maillage sanitaire juste, équilibré et
efficient. Lidée de rapprocher les acteurs de
loffre publique est séduisante pour autant
quelle débouche sur des projets communs et
concertés.
21
Il nest pas admissible quil sagisse de diluer
les activités hospitalières et de précipiter les
fermetures. Il convient au surplus de RESPECTER
TOUS LES ACTEURS DES TERRITOIRES. La communauté
hospitalière de territoire ne doit pas être une
nouvelle citadelle publique qui relève
exclusivement du pouvoir du directeur dAgence.
La loi devra apporter les garanties nécessaires
pour que tous les acteurs de santé trouvent leur
place.
22
2) La télémédecine
Cette pratique à distance de la médecine grâce
aux techniques modernes de télécommunication et
de traitement dinformations numériques est un
atout pour la proximité des soins et donc pour le
développement des hôpitaux de petites villes.
Elle permet déchanger des avis entre
professionnels de santé (télé-consultation,
télé-expertise, visioréunions, parfois
multidisciplinaires) et de pratiquer totalement
et exclusivement à distance un acte médical
(télédiagnostic)
23
Les petites structures doivent bénéficier dun
volet informatisation dans le cadre du plan
hôpital 2012 afin de leur permettre une
utilisation systématique des techniques de
télémédecine dans le cadre des réseaux de soins.
3) La certification
Immanquablement médiatisée, une non certification
est fatale. Les patients se détournent de
lhôpital non certifié, ce qui, dans un mécanisme
de financement à lacte, est gravement
préjudiciable.
24
Les professionnels médicaux sassureront des
résultats de la certification avant de rejoindre
un hôpital et, en cas de mauvais résultats,
lattractivité de lhôpital en pâtira. Il
convient donc daider les petits hôpitaux à
obtenir la certification, en soutenant
financièrement leur modernisation et en
favorisant la mutualisation des compétences. La
non certification ne doit pas devenir un nouveau
couperet légitimant au yeux de tous la fermeture
de services.
25
La certification doit être adaptée à la taille de
létablissement. Aujourdhui, le référentiel est
le même quelle que soit la taille de
létablissement. B/ Le développement des
ALTERNATIVES à lhospitalisation doit permettre
aux petits hôpitaux de se repositionner dans le
schéma territorial
26
Les hôpitaux de petites villes une FORTE
CAPACITÉ DE CHANGEMENT, des ATOUTS évidents
27
A / Lengagement dansune dynamique territoriale
renforcée
1) Intégrer la cohérence territoriale des projets
Tout projet hospitalier ou médico-social doit
comporter une réflexion sur laménagement du
territoire. La cohérence territoriale doit être
objectivée, c'est-à-dire que doivent être
envisagés
28
- un état des lieux du territoire, - une analyse
de lactivité par établissement, - une mesure de
laccessibilité aux soins (urgences,
cancérologie, interventions chirurgicales,
maternités), - une analyse de la situation en
amont et en aval de lhôpital (santé publique,
prévention) - une analyse de lorganisation
médicale et administrative. Il sagit dun
préalable à toute amélioration de la
structuration des filières et à la mobilisation
doutils communs.
29
2) Intégrer la SUBSIDIARITÉ
A coût et niveau de sécurité équivalents, tous
les actes qui peuvent être effectués au niveau
local doivent lêtre. Le choix du portage des
futurs projets découle dune analyse objective de
la cohérence territoriale selon le principe de
subsidiarité. LAPVF rappelle limportance de la
clarté et de limpartialité qui doit accompagner
ces diagnostics. Lhistoire récente est peu
encourageante.
30
3) Les hôpitaux de petites villes doivent
démontrer leur capacité de réflexion,
dapprofondissement, et de proposition sur les
problématiques sanitaires
La recherche de nouvelles règles du jeu imposent
de passer du ressenti quantitatif et
gestionnaire à lanalyse objective .Leur
utilité et leur efficacité doivent être testées
sur le terrain et évaluées cela sappelle
lexpérimentation.
31
B / Augmenter loffre de services des hôpitaux de
petites villes en les ouvrant sur la santé
publique et ses déclinaisons
1) Les publics intergénérationnels
Cest le coeur de métier des établissements de
petites villes. La réforme des Agences régionales
de lHospitalisation en Agences régionales de
Santé constitue une occasion positive de faire
reconnaître les établissements de petites villes
comme pivots et comme têtes de réseau dans la
prise en charge des SENIORS.
32
2) La santé publique
Nous devons nous rappeler de la place de
lhôpital vis-à-vis DES PLUS DÉMUNIS.. Pour la
santé, lunique recours pour les personnes les
moins favorisées est très souvent lhôpital, doù
le caractère essentiel de la proximité. Au
regard de notre histoire et de léthique, la
généralisation des pôles hospitaliers de santé
publique dans les territoires ruraux est une
nécessité.
33
La coordination intersectorielle, les missions de
l'hôpital hors les murs , la distribution
territoriale de l'offre de soins et les rôles
respectifs des acteurs publics et privés ne sont
pas abordées dans la proposition de loi Bachelot.
Ces éléments y auraient pourtant leur place.La
réflexion sur l'avenir des Missions d'Intérêt
Général est également d'une importance capitale
du point de vue de la santé publique. Aucune
proposition n'est faite dans le projet de loi.
34
3) Les conventions hospitalo-universitaires et la
recherche.
Les hôpitaux de petites villes peuvent contribuer
à la FORMATION INITIALE ET CONTINUE. Le
dispositif doit leur être ouvert plus largement
dans les domaines où leur expertise est reconnue.
Lenseignement et la recherche peuvent aussi être
menées dans les hôpitaux de petites villes en
tant que partenaires de filières, telle la
gériatrie, ou la médecine de premier recours.
35
C) Linvestissement sur les personnelsest
nécessaire au maintiendes structures de petites
villes
Le problème de la démographie médicale touche
directement les petits hôpitaux. Dans le monde
rural, lhôpital est la principale structure de
santé. Quand il ny a plus de médecins libéraux,
cest lhôpital qui assure la permanence des
soins.
36
Surtout, la présence dun hôpital est un POINT
DATTRACTION pour les généralistes et permet donc
de lutter contre la désertification médicale.
Quand il ny a plus dhôpital le renouvellement
des médecins libéraux devient impossible. On ne
peut accepter que certains de nos concitoyens
soient confrontés, là où ils vivent, à ce qui
sapparente à de véritables DÉSERTS MÉDICAUX.
37
Répartition des médecins spécialistes
38
Répartition des médecins généralistes
39
Les propositions concrètes de lAPVF
40
Les habitants de petites villes voient, à juste
titre, la disparition de leur hôpital ou de
services de leur hôpital comme une tragédie. Doù
la proposition dinstaurer un bouclier de
service public , qui couvre bien entendu les
activités du service public hospitalier. Quel
que soit le territoire dans lequel il vit, tout
patient doit avoir accès à des prestations
assurées dans le respect des principes du service
public (tarifs conventionnels et permanence des
soins),
41
I- DE LA CONCERTATIONAVANT TOUTE RESTRUCTURATION
Les élus locaux et les usagers doivent être
obligatoirement consultés dans le cadre dun
Conseil régional de santé publique avant toute
décision de restructuration.La période de
concertation doit comprendre un temps de
négociation.Les fermetures administratives
décidées den haut et sans études dimpact,
sont contre-productives et ne sont plus
possibles.
42
Les élus de petites villes demandent quune place
leur soit réservée au sein des futures Agences
Régionales de Santé, afin dinscrire lhôpital de
petite ville comme maillon indispensable à la
fois dans loffre de soins et aussi dans
lélaboration des politiques de santé
publique. Les élus demandent une place de premier
plan dans les futurs conseils de surveillance des
hôpitaux. Ils refusent de se voir retirer leur
rôle au sein de lhôpital.
43
II- LES CLEFS DE LA REUSSITEDES COMMUNAUTES DE
TERRITOIRE
LAPVF demande que les élus soient concertés lors
de la mise en place des communautés de
territoire, que celles-ci soient évaluées,
sécurisées financièrement,transparentes quant à
leur fonctionnement. Les communautés ne doivent
pas être imposées par les Agences.
44
Elles doivent assurer un ÉGAL ACCÈS AUX SOINS
POUR TOUS,ne pas développer des déserts
sanitaires à lintérieur desquels certains
citoyens verraient leur santé menacée du fait de
léloignement de structures de premier recourset
maintenir dans tous les centres hospitaliers de
territoire un SERVICE DACCUEIL DES URGENCES JOUR
/ NUIT.
45
III- UNE OFFRE HOSPITALIERE JUSTE ET PERFORMANTE,
UN SCHEMA TERRITORIAL INTEGRANT LES PETITS
HOPITAUX
Loffre publique de soins doit être construite en
filières, complètes et cohérentes, alliant
proximité et qualité. Les hôpitaux de petites
villes doivent y être pleinement intégrés.Il
convient de rendre publique dans chaque région la
panoplie du possible pour les petits hôpitaux,
dans une logique de sur-mesure, et non en creux
des préoccupations des CHU ou des ARS.
46
IV- UN FINANCEMENT ADAPTE A LA SPECIFICITE DES
PETITS HOPITAUX
LAPVF demande la prise en compte financière de
la proximité atout principal des hôpitaux de
petites villes, qui permet une permanence des
soins et laccessibilité pour tous. Il convient
daider les petits hôpitaux par la mise en place
dun plan de modernisation pour leur permettre de
répondre aux besoins existants.
47
Pour ce faire il est nécessaire - de définir la
réalité du service rendu sur le territoire (cette
étude doit être faite par les ARH et la mission
T2A). - de payer le télédiagnostic dans les
petits hôpitaux (aide à léquipement). - de payer
le conditionnement en urgence des patients avant
tout transfert. - de reconnaître leur rôle de
tête de réseau dans la prise en charge des
personnes âgées et dans léducation
thérapeutique. - dapprofondir le dispositif
durgences et de transport sanitaire.
48
V- FAIRE FACE AU PROBLEMEDE DEMOGRAPHIE MEDICALE
?? LAPVF demande un plan national dincitation à
linstallation du personnel médical dans les
zones et les établissements sous dotés. Les élus
de petites villes ont le sentiment dêtre face à
un plan social de lEtat, qui veut supprimer
des postes dans la fonction publique mais en
demandant aux autres recruteurs, notamment aux
petits hôpitaux, de le faire à sa place.
49
Les professionnels de santé doivent être incités
financièrement à exercer dans les zones sous
dotées. Les incitations doivent notamment porter
sur les conditions dexercice dans deux hôpitaux
à la fois. Toutes les formules doivent être
recherchées, y compris les plus innovantes.
50
CONCLUSION
Lhôpital ne doit être accaparé par personne. La
construction de solutions pérennes est une
responsabilité collective, avec toutefois une
identification facile des responsables. La
réussite exige le respect de trois principes
essentiels - le réalisme des scénarios - la
transparence des démarches - laccompagnement
des réalisations. Rien nest possible sans une
concertation authentique.
51
LAPVF affirme que le débat peut trouver de
lapaisement dans les échanges de points de vue
lorsque sont mises sur la table des analyses
sérieuses de données approfondies permettant, au
bon moment déclairer les problématiques, et
qualors un climat de confiance peut sétablir
avec les représentants de lEtat désignés comme
interlocuteurs. Cela est impossible actuellement
du fait des méthodes des ARH et de leurs pouvoirs
discrétionnaires.
52
La population attend des élus locaux quils
simpliquent dans les hôpitaux à la hauteur de
lattachement quelle leur porte. En conséquence,
lAPVF estime indispensable leur présence à la
tête des futurs conseils de surveillance ou de ce
quil en tiendra lieu, au niveau des
établissements de santé, quil sagisse des
hôpitaux ou des nouvelles communautés
hospitalières.
53
Sur la PROXIMITÉ, il sagit de la parole de
lEtat et de sa valeur. Comment ne pas
constater quà chaque réforme ladministration
améliore sa maîtrise de lhypnose et de la
trahison contractuelle . Sauf quaujourdhui il
ne sagit plus de coups de canifs mais de
prélèvements dorganes sur vifs sans
consentement. Cette situation doit cesser.
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