Reprage de la crise suicidaire et prvention du suicide au travail

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Repérage de la crise suicidaire et prévention du
suicide au travail

• FMC ANMTEPH SMSTO
• Entreprises et milieux de soins les risques
  professionnels
• La Baule, 8-9 octobre 2009
• Dr Émile PHAN CHAN THE, médecin du travail
• Dr Guy ATTAL, médecin du travail
• Dr David ATTAL, médecin psychiatre

2
Introduction (1)

• La mort volontaire a accompagné la vie des hommes
  depuis bien longtemps. Dans lAncien Testament,
  il est ainsi fait récit de 5 morts volontaires.
  Dabord lobjet de réprobation sociale, la
  Révolution française dépénalise le suicide mais
  sans lapprouver. La levée de linterdiction des
  funérailles chrétiennes appliquée aux suicidés
  est très récente, soit à peine 4 décennies.

3
Introduction (2)

•  To be, or not to be, that is the question .
  Shakespeare (Hamlet, 1600) a tout dit en ces
  quelques lignes  les contraintes et les limites
  de la condition humaine justifient-elles den
  prolonger lexistence ?
•  Suicide  est ainsi un terme né au XVIIème
  siècle, ce qui est en soi révélateur de la pensée
  et de la fréquence croissante des débats sur ce
  sujet.

4
Introduction (3)

• Lapparition du néologisme traduit la volonté de
  différencier cet acte de lhomicide dun tiers,
  et cest sous sa forme latine quil voit le jour,
  dans louvrage de lAnglais Sir Thomas Browne,
  Religio medici, écrit vers 1636 et publié en 1642
  lauteur souhaitait ainsi distinguer le
  self-killing chrétien, totalement condamnable, du
  suicidium païen de Caton. Ce dernier terme est
  bâti sur les mots latins sui (de soi) et caedes
  (meurtre). Il apparaît dans la langue française
  en 1734, sous la plume de labbé Prévost, qui
  séjourne alors en Angleterre et écrit dans sa
  revue Le Pour et le Contre.

5
Introduction (4)

• Pour Albert Camus   Il ny a quun problème
  philosophique vraiment sérieux  cest le
  suicide. Juger que la vie vaut ou ne vaut pas la
  peine dêtre vécue, cest répondre à la questions
  fondamentale de la philosophie. 
• Durkheim (1897) a défini le suicide comme  la
  fin de la vie, résultant directement ou
  indirectement dun acte positif ou négatif de la
  victime elle-même, qui sait quelle va se tuer .
  Depuis ce célèbre traité de Durkheim, des
  sociologues, des psychologues, des
  psychanalystes, des médecins utilisant les
  statistiques contemporaines ont étudié le suicide
  du point de vue de leur discipline.

6
Un mal planétaire partout et de toujours
(Brandibas J., 2009)

• Chaque année
• tentatives de suicides entre 10 et 20 millions
  
• Suicide 1 million de morts par suicide
• (autant que de décès dus au paludisme)

7
Généralités (1)

• Quatre décès prématurés sur dix seraient
   évitables  par une diminution des
  comportements à risque (Jougla E. et al., 2009).
• La mortalité  prématurée  est définie comme
  l'ensemble des décès survenus avant 65 ans.
• La mortalité  évitable  est un sous-ensemble
  de la mortalité  prématurée  définie par un
  regroupement de causes de décès fortement liées à
  des pratiques de santé à risque ou aux actions de
  prévention primaire (consommation d'alcool ou de
  tabac, conduite dangereuse sur la route,
  suicides...).

8
Niveau de la mortalité "évitable" par département
- Sexe masculin - Année 2003 Taux de décès
standardisés pour 100 000 habitants Décès à
moins de 65 ans (Jougla E. et al., 2009)
Cancer poumon, trachée, larynx
Mortalité "évitable"
Cirrhoses, Psyc alcooliques
Suicides
Sida
Accidents transport
9
Généralités (2)

• Les taux de décès des jeunes adultes étaient
  généralement nettement plus élevés en France que
  dans les autres pays européens de développement
  comparable (cette situation concernant tout
  particulièrement les hommes mais également, avec
  une moindre ampleur, les femmes). Au contraire,
  les niveaux de mortalité étaient en France
  extrêmement favorables pour les personnes âgées.
  A titre d'illustration, l'espérance de vie à
  partir de 60 ou 65 ans était (et est toujours) la
  plus élevée en France par rapport aux autres pays
  européens, et ceci que ce soit pour les hommes ou
  pour les femmes.

10
Taux standardisés de mortalité (taux de décès
pour 100.000) selon 13 pays européens en 2005
chez les hommes lt 65 ans et 65 ans (Jougla E.
et al., 2009 / Données Eurostat 2005 sauf Italie
2003)
11
Généralités (3)

• Ce type de causes de décès devrait pouvoir être
  réduit efficacement par une amélioration des
  actions de prévention primaire alors que le
  fonctionnement du système de soins a un impact
  moindre pour diminuer leur fréquence (même si il
  conserve un rôle dans la survenue de ces décès).
• Durant l'année 2005, on a dénombré en France plus
  de 107.000 décès  prématurés  ce qui correspond
  à un cinquième de la mortalité générale. Parmi
  ces décès, le regroupement mortalité  évitable 
  tel que défini précédemment correspond à environ
  41.000 décès (soit 38 de la mortalité
   prématurée ) (Jougla E. et al. 2009).
• Il serait intéressant de mettre en perspective
  ces 41.000 décès prématurés et  évitables  et
  des  100.000 décès  aussi  évitables  chaque
  année liés aux conduites addictives.

12
Généralités (4)

• Le nombre de suicides est plus élevé chez les
  hommes que chez les femmes (respectivement 7.829
  et 2.884 en 2005 et en 2006 7.593 et 2.830), ce
  qui correspond à des taux de décès standardisés
  par âge de 26,3 et 8,4 pour 100.000 habitants
  (taux de décès multiplié par 3,1 chez les hommes)
  et il augmente avec lâge. Les données les plus
  récentes de lOrganisation mondiale de la santé
  (OMS) font apparaître que la France est lun des
  pays les plus touchés.

13
Généralités (5)

• Le taux de suicide en France reste un des plus
  élevés parmi les pays de développement comparable
  et constitue un grave problème de santé publique.
  Ce phénomène représente la première cause de
  mortalité chez les hommes de 25 à 34 ans avant
  les accidents de la route et touche un nombre
  élevé de personnes âgées. Près de 6000 adultes,
  âgés entre 30 et 59 ans, meurent ainsi chaque
  année par suicide, alors quils constituent les
  deux piliers démographiques et économiques de la
  société.

14
(No Transcript)
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
Généralités (6)

• En 2004, dans lEurope des 25, le taux
  standardisé de décès par suicide est de 9,9 pour
  100.000 habitants. La France (21,9 pour 100.000)
  se situe dans le groupe des pays européens à taux
  élevés de suicide (après les pays de lEst, la
  Belgique et la Finlande).
• En plus des inégalités liées au genre et
  géographique, on constate également des
  inégalités sociales. Ainsi, les ouvriers et
  employés ont 2,8 fois plus de risque de décès par
  suicide que les cadres supérieurs et professions
  libérales.

18
Géographie (Brandibas J., 2009)
19
Généralités (7)
20
Généralités (8)
21
Taux de suicide pour 100.000 habitants selon le
genre et lâge en 2002 (DREES, 2006).
22
Généralités (8)
23
Généralités (9)

• Les phénomènes de sous-déclaration, étaient
  estimés à 20 dans une étude ancienne, et à
  environ 10 en 2006 (Jougla E., 2009). Ainsi,
  en 2006, le nombre de suicides enregistrés était
  de 10.423 et celui retrouvé était de 11.404, soit
  une sous-estimation de 9,4.
• Cette sous estimation concerne aussi le nombre de
  tentatives de suicide (TS). Au début des années
  2000, environ 195.000 TS auraient donné lieu,
  chaque année, à un contact avec le système de
  soins.

24
Taux dhospitalisation pour tentative de suicide
pour 100.000 habitants en 2002 (DREES, 2006).
25
Généralités (10)

• Daprès la littérature sur les suicidés
• - 20 ont consulté un médecin dans la semaine
• - 40 ont consulté un médecin dans le mois
• - 60 ont consulté un médecin dans les 3 mois.
• Dans létude de Walter M. et al. (1999) sur les
  suicidants (n 1200) 84,7 ont consulté un
  médecin dans les 3 mois précédant la TS et 50
  dans la semaine 6 le jour même 10 la veille
  et 33,7 dans les 7 derniers jours motifs de
  consultation problème psychique dans 2/3 des
  cas.

26
Crise suicidaire et suicide

• 2 millions de personnes en crise suicidaire en
  France
• 200.000 tentatives de suicide /an
• 11.000 décès par suicide / an
• 2 des causes de la mortalité / an
• Assez peu de gens se suicident par rapport à tous
  ceux qui ont des idées suicidaires, seule une
  minorité passe à lacte.

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Crise suicidaire

• Définition Il sagit dune crise psychique dont
  le risque majeur est le suicide (Anaes-FFP
  (2000). Conférence de consensus  La crise
  suicidaire reconnaître et prendre en charge ,
  Paris, Ministère de lemploi et de la
  solidarité).
• La prise en charge de la crise suicidaire devra
  être de nature pluridisciplinaire.

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Comment désamorcer une crise suicidaire avant la
phase aiguë ou le passage à lacte ? (Brandibas
J., 2009)

• La progression de la crise
• État de crise
• État de
• vulnérabilité
• État
• déquilibre

Phase aiguë - Passage à l acte
Désorganisation Récupération
Temps
29

• Modélisation de la crise suicidaire (Brandibas
  J., 2009)

Solutions inefficaces ou inadéquates
Passage à l acte
?
?
Solution
?
Suicide
Solution
Solution
Solution
Suicide
Solution
Solution
Suicide
Cristallisation Plan suicidaire Recherche de
moyens
Suicide
Solution
Idées fréquentes Baisse d estime de soi
Flash Messages indirects
Recherche active de solutions
Ruminations Messages verbaux
30
Crise psychosociale, crise psychopathologique,
crise psychotraumatique (Brandibas J., 2009)
31
Comment des non-professionnels peuvent-ils
repérer une crise suicidaire et quelle première
attitude adopter ? (1)

• Les idées suicidaires peuvent être peu exprimées
  en dehors de la relation avec le médecin ou au
  contraire être très manifestes dans la famille.
  Les manifestations de la crise psychique sont
  lennui, le sentiment de perte de rôle, déchec,
  dinjustice, de décalage et de perte
  dinvestissement au travail, les difficultés
  relationnelles (y compris celles de couple),
  lincapacité à supporter une hiérarchie, les
  arrêts de travail à répétition ou au contraire le
  surinvestissement au travail, les consultations
  répétées chez le médecin (douleur, sensation de
  fatigue).

32
Comment des non-professionnels peuvent-ils
repérer une crise suicidaire et quelle première
attitude adopter ? (2)

• Le contexte de vulnérabilité dépend beaucoup du
  statut conjugal, social et professionnel et peut
  être aggravé par un climat délétère, voire de
  harcèlement dans le travail. Parmi les autres
  facteurs, on trouve les toxicomanies, le sida, la
  violence ou latteinte narcissique et
  lémigration.

33
Comment des non-professionnels peuvent-ils
repérer une crise suicidaire et quelle première
attitude adopter ? (3)

• Lentourage proche doit essayer détablir un lien
  et une relation de confiance en adoptant une
  attitude de bienveillance, découte, de dialogue
  et dalliance qui favorisera le recours aux
  réseaux daide et au soin.

34
Les principes directeurs (Brandibas J., 2009)

• Lintervention doit être immédiate
• Lintervention doit responsabiliser la personne
  suicidaire
• Lintervention doit être active
• Lintervention doit viser létablissement dune
  bonne relation avec la personne suicidaire
• Lintervention doit viser à transmettre lespoir
• Lintervention ne doit pas se faire en solitaire

35
Comment reconnaître et évaluer la crise
suicidaire en milieu sanitaire ? (1)

• Les épidémiologistes ont établi un certain nombre
  de corrélations qui peuvent apporter des critères
  dévaluation. Ils utilisent les concepts de
  facteurs de risque (1aire, 2aire et 3aire),
  dévénements de vie (ces derniers étant une
  variété de facteur de risque) et de facteurs de
  protection.

36
Comment reconnaître et évaluer la crise
suicidaire en milieu sanitaire ? (2)

• Les facteurs de risque 1aire les troubles
  psychiatriques, les antécédents personnels et
  familiaux de suicide, la communication dune
  intention suicidaire ou une impulsivité ils
  sont en interaction, ont une valeur dalerte
  importante au niveau individuel et surtout
  pourront être influencés par les traitements.

37
Comment reconnaître et évaluer la crise
suicidaire en milieu sanitaire ? (3)

• Les facteurs de risque 2aire les pertes
  parentales précoces, lisolement social, le
  chômage, les difficultés financières et
  professionnelles, les événements de vie négatifs
  ils sont observables dans lensemble de la
  population et faiblement modifiables par la prise
  en charge et nont quune faible valeur
  prédictive en labsence de facteurs primaires.

38
Comment reconnaître et évaluer la crise
suicidaire en milieu sanitaire ? (4)

• Les facteurs de risque 3aire appartenant au
  sexe (masculin ), à lâge (grand âge et jeune
  âge), à une période de vulnérabilité (phase
  prémenstruelle), ils ne peuvent être modifiés et
  nont de valeur prédictive quen présence de
  facteurs primaires et secondaires.

39
Facteurs de risque (1)(Gunnel et Frankel, 1994 /
cité par Brandibas J., 2009)
Groupe RR suicide Trouble
psychiatrique actuel ou ancien x10
50 Contact actuel ou récent avec psychiatrie
25 4 semaines après la sortie
Fx100 10-15 Hx200 Antécédents de
tentative de suicide x10-30 30-47 Antécédents
familiaux de suicide 4
40
Facteurs de risque (2) (Gunnel et Frankel, 1994
/ cité par Brandibas J., 2009)
Groupe RR suicide Alcoolisme
x 20 15-25 Maladie ou handicap sévère
4-32 HIV ou SIDA 1-2 Prisonniers
x 5 lt1 Médecin x 2
lt0.1 Sans emploi x 2 6
41
Facteurs de risque liés aux troubles mentaux
(cité par Brandibas J., 2009)
Anorexie mentale x 22 Dépression x
20 Schizophrènie x 8 Trouble de la
personnalité x 7
42
Comment reconnaître et évaluer la crise
suicidaire en milieu sanitaire ? (5)

• Les facteurs de protection sont le support social
  et la prise en charge thérapeutique.

43
Comment reconnaître et évaluer la crise
suicidaire en milieu sanitaire ? (6)

• Les événements de vie (EV) la notion courante
  est quil sagit de changements extérieurs au
  sujet. De nombreuses études ont établi un lien
  temporel entre de tels événements de vie et les
  tentatives de suicide. Cette liaison nest pas
  considérée comme lexpression dune causalité
  directe mais comme leffet de facteurs
  prédisposants et précipitants.

44
Comment reconnaître et évaluer la crise
suicidaire en milieu sanitaire ? (7)

• Les suicidants présentent 4 fois plus dEV dans
  les 6 derniers mois que la population générale et
  1,5 fois plus que les déprimés ne faisant pas de
  tentative de suicide. Un pic de fréquence est
  retrouvé dans le dernier mois précédant le geste
  qui concentre 1/3 des EV

45
Comment reconnaître et évaluer la crise
suicidaire en milieu sanitaire ? (8)

• Les EV prédisposants les plus étudiés sont
• les pertes précoces,
• la maltraitance dans lenfance,
• les abus sexuels et les abus physiques.
• Ils correspondent aux facteurs de risque
  secondaires.

46
Comment reconnaître et évaluer la crise
suicidaire en milieu sanitaire ? (9)

• Les EV précipitants plusieurs auteurs se sont
  intéressés à la semaine précédant la TS et ont
  constaté un nombre important de conflits
  interpersonnels (violences, hostilité,
  déceptions)
• et chez les adolescents des problèmes
  sentimentaux et des problèmes disciplinaires,
  soit avec les parents soit avec la justice,
  entraînant des sentiments dinjustice, de rejet,
  dhumiliation et des situations de tension
  chronique au sein de la famille.

47
Évaluation de la dangerosité et de lurgence

• Six éléments à explorer
• 1) Le niveau de souffrance
• 2) Le degré dintentionnalité
• 3) Les éléments dimpulsivité
• 4) Un éventuel élément précipitant
• 5) La présence de moyens létaux à disposition
• 6) La qualité de soutien de lentourage proche.

48
En urgence élevée

• Une personne qui est
• - est décidée sa planification est claire et le
  passage à lacte est prévu pour les jours qui
  viennent
• - est coupée de ses émotions elle rationalise
  sa décision ou, au contraire, elle est très
  émotive, agitée ou troublée
• - se sent complètement immobilisée par la
  dépression ou, au contraire, se trouve dans un
  état de grande agitation
• - dont la douleur et lexpression de la
  souffrance sont omniprésentes ou complètement
  tues
• - a un accès direct et immédiat à un moyen de se
  suicider médicaments, armes à feu, etc.
• - a le sentiment davoir tout fait et tout essayé
  
• - est très isolée.

49
Quels modes dintervention proposer ? (1)

• Lentourage est toujours un recours, un soutien.
  Linfirmier(e) et le médecin du travail sont des
  interlocuteurs privilégiés.
• Les consultations de médecine du travail,
  particulièrement après un arrêt maladie, doivent
  faire sinterroger sur ces idées suicidaires. Les
  abus de toxiques (alcool, etc.) sont à rechercher
  comme facteurs de risques associés.

50
Quels modes dintervention proposer ? (2)

• Lentourage familier peut être contacté si cela
  aide à une diminution des tensions.
• La distance inspirée par le respect de la vie
  privée incite à privilégier le médecin
  généraliste / médecin traitant comme premier
  interlocuteur du soin.
• Le recours à lurgence est légitimé par
  lexpression de troubles psychiques aigus et par
  limminence du passage à lacte.

51
Lhospitalisation (1)

• La menace suicidaire peut imposer le recours à
  lhospitalisation comme moyen de contenance et de
  protection du salarié/patient en crise devant
  limminence de lacte.
• Elle permet par ailleurs une évaluation plus
  précise de son état psychiatrique.
• Elle peut être également utile pour mettre à
  distance certains facteurs dont lintrication est
  à lorigine de la crise ou en précipite lissue
  vers lacte.

52
Lhospitalisation (2)

• Anaes - FFP recommandent l'hospitalisation si la
  crise suicidaire est d'urgence élevée.
• Toute autre situation devra être évaluée au cas
  par cas.
• Lhospitalisation aura pour but
• - la protection du sujet
• - létablissement dune relation de confiance
  avec le patient
• - de se centrer sur sa souffrance en facilitant
  sa mise en mots, en ayant le souci constant de
  définir et favoriser les soins ultérieurs, en
  suivant les recommandations qui seront faites
  dans le chapitre concernant le suivi.

53
Lhospitalisation (3)

• 50 à 60 des personnes qui consultent aux SAU
  (Urgences) pour TS ne sont pas hospitalisées mais
  retournent à leur domicile associé à un suivi
  spécialisé (ex SAU CHU Bicêtre 600
  suicidants/an et 400 retours à domicile, soit 2/3
  des suicidants)
• 10 à 15 des suicidants meurent par suicide
• Risque de récidive 5 à 30 à 1 mois
• 12 à 25 à 12
  mois

54
La performance pour le traitement de la
dépression (Brandibas J., 2009)

• Moins de 20 des déprimés sont correctement
  traités
• Moins de 10 des suicidés ont des antidépresseurs
  alors que la dépression est impliquée dans au
  moins 70 des suicides
• Il existe un fort potentiel damélioration !

55
Evaluation du potentiel suicidaire(Brandibas J.,
2009)

• I) FDR SAD PERSONS
• II) Urgence si on a une réponse aux 3 questions
  suivantes Quand ? Comment ? Où ?
• PUIS Moyens ? Moment ?
• III) Evaluation de la dangerosité du scénario
  suicidaire létalité des moyens ? Accès direct
  aux moyens ?
• Une prise en charge pluridisciplinaire

56
Echelle dévaluation du risque suicidaire (1)
(Patterson W. et al. Evaluation of suicidal
persons The SAD PERSONS Scale. Psychosomatics,
1983, 24, 4)

• Sexe (H/F RR 3 (1 point)
• Age (lt 24 ans ou gt 45 ans (1 point)
• Dépression, désespoir (2 points)
• Passé psychiatrique ou TS antérieure (1 point)
• Ethylisme, abus de substances (1 point)
• Raisonnement détérioré (psychose, sd
  confusionnel) (2 points)
• Statut marital (Veuvage, divorce, séparation et
  vie isolée) (1 point)
• Organisation du suicide (2 points)
• Néant social (1 point)
• Sévérité de lintention (2 points)
• La note totale séchelonne de 0 (risque
  suicidaire faible) à 14 (risque suicidaire très
  élevé)

57
Echelle dévaluation du risque suicidaire (2)
(Patterson W. et al. Evaluation of suicidal
persons The SAD PERSONS Scale. Psychosomatics,
1983, 24, 4)
58
INRS ED 6012, décembre 2007, 48 p.
59
(No Transcript)
60
INTERVENTION BRÈVE DÉVALUATION DU STRESS PERCU
(IB-Stress) (1)

• 1. Quel est votre niveau de stress actuel sur une
  échelle numérique graduée de 1 à 10 (1 étant le
  niveau minimal de stress perçu et 10 étant le
  niveau maximal de stress perçu) ? Donnez une
  valeur ou une fourchette entre une valeur
  minimale et une valeur maximale

61
INTERVENTION BRÈVE DÉVALUATION DU STRESS PERCU
(IB-Stress) (2)
62
INTERVENTION BRÈVE DÉVALUATION DU STRESS PERCU
(IB-Stress) (3)
63
Syndrome général dadaptation et de désadaptation
ou dinadaptation (Phan Chan The E., Attal D.,
Attal G., 2008)
64
Un exemple de démarche de prévention du suicide
au travail (1)

• Laporte et Debard (2008) proposent trois types de
  stratégies en prévention de la santé au travail 
  niveaux 1aire, 2aire et 3aire.
• 1) Le niveau primaire
• Il a pour objectif de réduire les impacts
  négatifs des FDR organisationnels sur les
  individus. Il se traduit par des procédures de
  prévention et de traitement des situations
  éprouvantes (agressions, conflits, suicides) qui
  sont pensées en amont.

65
Un exemple de démarche de prévention du suicide
au travail (2)

• En proposant aux salariés des lieux dexpression
  sans jugement, sans qualification des faits et en
  toute confidentialité, des paroles peuvent être
  exprimées, des relais peuvent être trouvées pour
  prévenir et gérer la crise suicidaire. Ces
  dispositifs permettent de créer des liens dans
  lentreprise et de poser des lieux aux objectifs
  différents. Ainsi, un salarié en difficulté peut
  choisir un membre du groupe de confiance pour
  évoquer sa situation et les émotions qui sy
  rattachent.

66
Un exemple de démarche de prévention du suicide
au travail (3)

• Ces dispositifs permettent donc didentifier les
  acteurs clés et leurs compétences. Ils séparent
  les temps où lémotionnel doit sexprimer des
  temps où la réflexion sur les solutions doit être
  initiée. Cette prévention du risque suicidaire au
  travail passe certainement par lorganisation
  dune entreprise bienveillante vis-à-vis des
  situations et des salariés.

67
Un exemple de démarche de prévention du suicide
au travail (4)

• Le niveau secondaire
• Ce 2ème niveau concerne la formation et/ou
  lanalyse des pratiques professionnelles.
• Cette formation doit donc répondre à
  plusieurs objectifs  1) comprendre le phénomène
  suicidaire  2) décrypter les signes de
  souffrance caractéristique dun salarié en risque
  suicidaire 
• 3) accompagner un salarié présentant des
  symptômes inquiétants (attitude à adopter lors
  dun entretien, les mots à éviter, les questions
  à poser)  4) identifier ses limites lors dune
  intervention auprès dun salarié en difficulté et
  passer le relais  5) évaluer lurgence
  suicidaire.

68
Un exemple de démarche de prévention du suicide
au travail (5)

• Le niveau tertiaire
• La gestion de la crise  laccompagnement
  individuel et collectif des salariés et des
  encadrants.
• Cet accompagnement est fait au moment de
  lannonce du suicide (ou tentative de suicide) et
  dans les jours qui suivent lévènement 
• 1) débriefing collectif à destination du
  personnel 
• 2) débriefings individuels.

69
Deux types de programme de prise en charge des
suicidants

• Programmes spécifiques
• - Efficaces si ciblés sur des sous-groupes
  cliniques borderline, états limites(Montgomery
  1982, Salkovski 1990, Linehan 1991)
• Programmes en population générale
• -Dispositifs dintervention intensive
  intervention des infirmières à domicile (Guthrie
  2001), intervention psychothérapique brève
  (Walter et Genest 2004)
• -Dispositifs de veille (algorithme)

70
Algorithme de veille après une TS Une éthique
de linquiétude (Walter M. et al., 2009)
71
Précarité et suicide (1)(UNPS, 2009)

• Depuis plusieurs années, le Pr. Michel Debout
  alerte les pouvoirs publics sur les risques
  existants de passage à lacte suicidaire chez les
  personnes touchées par la précarité.
• Une étude a donc été menée dune part auprès de
  2012 personnes, échantillon représentatif de la
  population majeure française joint au téléphone
  entre novembre et décembre et dautre part
  auprès de 312 personnes en difficulté ayant eu
  recours au Secours Populaire.

72
Précarité et suicide (2) (UNPS, 2009)

• Les résultats de ces enquêtes permettent de
  comparer la perception de la population française
  sur le risque de précarité et sur le risque du
  suicide, quelle soit en situation de précarité
  déclarée ou non.
• Un français sur 5 présente une souffrance
  psychique avérée. Ce taux sélève à 69 chez
  les personnes en demande daide.

73
Précarité et suicide (3) (UNPS, 2009)

• Une souffrance psychique fortement liée au risque
  suicidaire
• Ainsi, parmi les personnes qui ont un score de
  souffrance psychique supérieur ou égal à 6
• - une sur deux a déjà pensé (même vaguement) au
  suicide,
• - une sur trois la envisagé sérieusement,
• - 15 ont été hospitalisées à la suite dune
  tentative.
• Ces proportions sétablissent respectivement à
  21, 9 et 3 pour lensemble des Français
  majeurs.

74
Précarité et suicide (4) (UNPS, 2009)

• Incidence de la situation de lemploi
• La violence présente dans la vie des personnes en
  demande daide

75
Précarité et suicide (5) (UNPS, 2009)

•  Cest à partir de ces constats irréfutables que
  le Pr Debout souhaite alerter les pouvoirs
  publics et tirer la sonnette dalarme
• Après la crise financière puis économique,
  nous risquons dêtre confrontés à une véritable
  crise sanitaire. Tout porte à croire que la forte
  remontée du chômage dans notre pays, les
  difficultés financières que vont connaître de
  nombreux Françaises et Français, les incertitudes
  de lavenir, vont engendrer des difficultés
  personnelles et psychologiques majeures, avec une
  recrudescence des souffrances psychiques, des
  états dépressifs et des tentations suicidaires. 

76
Conclusion (1)

• Les suicides en lien avec le travail ou en prison
  sont une part minoritaire de lensemble des
  causes de décès par suicide mais leur couverture
  médiatique récente, permet un certain éclairage à
  lattention du grand public dun problème de
  santé publique majeur dans notre pays.
• Ainsi, depuis 2006, les suicides sur le lieu de
  travail ou attribués aux conditions de travail
  ont fait irruption dans la sphère médiatique
  EDF Renault, PSA Peugeot Citroën, Sodexho,
  France Télécom

77
Conclusion (2)

• Daprès certaines estimations, 300 à 400 suicides
  seraient en lien avec le travail chaque année
  mais actuellement aucune donnée nationale fiable
  nest disponible.
• Depuis janvier 2007, les médecins, en utilisant
  une signature électronique individuelle, ont la
  possibilité de passer à un mode de certification
  électronique des causes médicales de décès à
  partir de nimporte quel poste informatique.

78
Conclusion (3)

• Une petite modification du certificat de décès
  électronique par lajout dune option Lieu de
  travail pour la variable Lieu de décès
  permet récemment à la base de données CépiDc
  denregistrer les décès sur le lieu de travail
  par cause médicale du décès, y compris le
  suicide.
• Cependant, la certification électronique reste
  actuellement peu utilisée par lensemble des
  médecins (environ 2 des certifications).

79
Conclusion (4)

• Ce moyen de certification électronique des causes
  médicales de décès devrait devenir la norme à
  moyen terme ce qui permettrait davoir des
  données chiffrées précises sur le nombre de
  suicides sur le lieu du travail, une donnée
  essentielle pour une démarche de prévention a
  priori des risques professionnels optimale en
  milieu du travail bien quil existe aussi des
  suicides en lien avec le travail mais se
  produisant en dehors de lentreprise ou du temps
  de travail.

80
Conclusion (5)

• Les situations de travail avec un niveau de
  stress perçu élevé sont déclarées par un nombre
  important de salariés. Ces données sont
  habituellement retrouvées dans les grandes
  enquêtes actuelles. Les risques psychosociaux et
  les phénomènes de violence au travail sont des
  facteurs de risques daugmentation du nombre de
  suicide en lien avec le travail dautant plus que
  la précarité est un facteur aggravant dans un
  contexte économique défavorable.

81
Conclusion (6)

• En terme de prévention des risques
  professionnels, les partenaires sociaux européens
  ont conclu le 8 octobre 2004, un accord-cadre sur
  le stress lié au travail. Laccord national
  interprofessionnel signé le 2 juillet 2008 entre
  les partenaires sociaux sur le stress au travail
  transpose laccord européen en droit français et
  de prendre en compte les évolutions de la société
  sur ce sujet.

82
Conclusion (7)

• Les suicides reliés à lactivité professionnelle
  ne font pas quengendrer lémotion dans
  lentreprise, ils entraînent des conséquences
  juridiques graves. Leur éventualité nécessite la
  mise en place dune politique efficace de
  prévention.
• Les intérêts sont multiples pour le salarié ou
  les ayants droit, en cas de décès, à voir
  reconnaître le suicide comme accident du travail
  (AT), notamment au titre des prestations servies
  par la Sécurité sociale et des éventuelles
  garanties pour le conjoint résultant dun régime
  de prévoyance.

83
Conclusion (8)

• Par ailleurs, la reconnaissance dun AT est la
  condition nécessaire, bien que non suffisante, à
  lengagement dune éventuelle action en
  reconnaissance de faute inexcusable de
  lemployeur permettant, si elle aboutit,
  dobtenir une indemnisation complémentaire. Le
  lien avec lactivité professionnelle pourrait
  être discuté dans 2 cas 1) si le suicide a lieu
  au temps et au lieu de travail (présomption
  dorigine professionnelle ?) 2) si le suicide a
  lieu en dehors du temps et/ou du lieu de travail
  (lien de causalité entre le geste suicidaire et
  les conditions de travail ?).

84
Conclusion (9)

• Le suicide ne pourra toutefois être qualifié dAT
  que sil est démontré, par la victime ou ses
  ayants droit, que le geste est directement lié au
  travail. En effet, par un arrêt du 22 février
  2007, la Cour de cassation a reconnu une
  tentative de suicide comme un AT, alors même que
  cette tentative était survenue à un moment où le
  contrat de travail était suspendu pour cause
  darrêt maladie (Cass. 2ème civ., 22 févr. 2007,
  n 05-13.771).

85
Conclusion (10)

•  D'après la CNAMTS, 49 suicides ont été déclarés
  en 2008 comme ayant une cause professionnelle 21
  au cours du premier semestre 2009. Ces chiffres
  englobent des décès qui ont eu lieu dans
  l'enceinte de l'entreprise ou en dehors. (). Un
  suicide sur cinq déclarés à la  Sécu  est
  reconnu comme accident du travail.  (cf. Le
  Monde du 16/09/09).
• La prévention des tentatives de suicide et/ou du
  suicide en lien avec le travail ou non, est un
  enjeu de santé publique. Les situations de
  handicap majorent le niveau de détresse des
  salariés concernés et leur insertion et/ou
  maintien dans l'emploi est un enjeu sociétal et
  le volet social des politiques des entreprises en
  faveur du développement durable.

86
Conclusion (11)

• Le repérage dune crise suicidaire au travail et
  la démarche de prévention associée, est un angle
  dattaque du problème des suicides en général
  pertinent et à mieux promouvoir auprès de
  lensemble des acteurs présents dans le monde du
  travail. Certains types dorganisations du
  travail peuvent impacter sur la santé-sécurité au
  travail de certains salariés. La démarche de
  prévention, pluridisciplinaire, des risques
  psychosociaux via une approche collective devrait
  être une priorité.

87
Conclusion (12)

• Cette approche collective est complémentaire de
  celle centrée sur lindividu, une démarche de
  prévention incontournable et adaptée au cas par
  cas.
• Cependant, au nom de la pluridisciplinarité, des
  intervenants aux statuts, parcours, formations
  initiales et missions disparates, sont recrutés
  par les employeurs qui président les services de
  santé au travail (Rapilly B., 2009). Ces
  intervenants nont pas les barrières qui sont
  celles que les médecins du travail tiennent de la
  loi (secret médical et de fabrique, indépendance,
  statut protégé, code de déontologie de façon plus
  générale) (Rapilly B., 2009).

88
Conclusion (13)

• Une charte ou une accréditation garants du
  sérieux et de la compétence de leurs acteurs et
  surtout de leur indépendance réelle et de leur
  éthique, seraient une attente légitime des
  médecins du travail et des salariés (Ley F.-X.,
  2009).
• LOrdre des médecins a par ailleurs fait des
   Recommandations sur les dispositifs de prise en
  charge des risques psychosociaux  en 2008 car il
   souhaite rappeler un certain nombre de
  principes réglementaires et déontologiques, aux
  services interentreprises de santé au travail
  .... 

89
Conclusion (14)

• Il est essentiel que le médecin du travail reste
  le pivot autour duquel sarticule léquipe
  pluridisciplinaire comme la récemment rappelé le
  professeur Paul Frimat le 2 avril 2009 aux
• Journées de la Prévention organisées les 2
  et 3 avril 2009 par lINPES à Paris Il ne
  faut pas que les services de santé au travail
  séparent lactivité médicale et les actions de
  prévention. 

90
Conclusion (15)

• A loccasion des 13ème Journées Nationales pour
  la Prévention du Suicide  Précarité et suicide 
  de 2009, le Pr Michel Debout, président de
  lUnion Nationale pour la Prévention du Suicide
  (UNPS), a notamment fait les propositions
  suivantes 1) La mise en place dun  dispositif
  découte et de suivi solidaire  lors des plans
  sociaux 2) La mise en place dun suivi par la
  médecine du travail en cas de situation
  professionnelle individuelle précaire 3) La
  mise en place dun protocole afin daborder les
  situations professionnelles difficiles pour
  toutes les entreprises 4) La sensibilisation au
  sein du secteur bancaire 5) La création dun
  observatoire du suicide 6) Le renforcement des
  liens entre les associations humanitaires et
  lUNPS.

91
Conclusion (16)

• Il faut espérer que les  amortisseurs sociaux 
  mis en place depuis ces derniers mois par la
  puissance publique contribuent à diminuer le
  risque suicidaire lié à la précarité et/ou au
  sentiment de lêtre.
• La prévention des risques de suicide sur le lieu
  du travail participe au  cercle vertueux  de la
  prévention des risques de suicide en général.

92
Conclusion (17)

• La santé au travail est une priorité de santé
  publique, et cest un angle dattaque intéressant
  pour tendre à diminuer les taux de mortalité
  prématurée et évitable, un  paradoxe français .
  
• Une démarche de prévention globale, dabord
  primaire mais aussi secondaire et tertiaire,
  pluridisciplinaire et transversale, avec en
  perspective la préservation dune santé durable
  au travail au fil de lâge dans un environnement
  favorable à la santé, est donc essentielle.

93
Pour en savoir plus (1)

• Alfest (2004). La violence au travail. Revue
  francophone du stress et du trauma, 4 (3),
  133-236.
• ANAES-FFP (2000). Textes des recommandations -
  Conférence de consensus  La crise suicidaire 
  reconnaître et prendre en charge . DGS -
  Ministère de lEmploi et de la Solidarité. Paris.
  
• (http//psydoc-fr.broca.inserm.fr/confrm/conf/
  confsuicide/textlongsuic.html)

94
Pour en savoir plus (2)

• Brandibas J. (2009). Les conduites suicidaires
  Reconnaître et prendre en charge. In  D.U.
   Prévention et prise en charge des conduites
  suicidaires , Université de Paris 8.
• Caron V., Delassault X., Richon J.-P.,
  Strebelle-Beccaert G. (2009). Risque suicidaire 
  enjeux et responsabilités. Les Cahiers du DRH,
  152, 15-23.

95
Pour en savoir plus (3)

• Chouanière D. et al. (2007). Groupe de travail
  CRAM-INRS Risques psychosociaux et santé (RP2S).
  Dépister les risques psychosociaux Des
  indicateurs pour vous guider. Paris, INRS ED
  6012. (www.inrs.fr)
• Chouanière D., Langevin V., Guibert A. (2007).
  Stress au travail Les étapes dune démarche de
  prévention. Repères pour le préventeur en
  entreprise. Paris, INRS, ED 6011, juillet 2007,
  36 p.

96
Pour en savoir plus (4)

• Chouanière D. et al. (2006). Stress et risques
  psychosociaux  concepts et prévention. Documents
  pour le Médecin du Travail, n 106, 169-186.
• CNOM. (2008). Recommandations sur les dispositifs
  de prise en charge des risques psychosociaux.
  Paris, 24 octobre 2008 (www.conseil-national.medec
  in.fr)

97
Pour en savoir plus (5)

• Debout M. (1993). Le suicide. Rapport au Conseil
  économique et social, Paris, n 4227.
• Durkheim E. (1897) (introduction de Serge Paugam,
  édition 2007). Le suicide. Paris, PUF (Quadrige
  Grands textes).
• Debout M. (2002) La France du suicide. Paris,
  Stock.

98
Pour en savoir plus (6)

• Dequiret J., Fantoni S. (2008). La responsabilité
  de lemployeur en raison du suicide du salarié.
  ISTNF, Point Jurisprudence (www.istnf.fr/_admin/Re
  pertoire/Fichier/2008/14-080911100837.pdf)
• Dequiret J., Fantoni S. (2008). Laccord national
  interprofessionnel sur le stress au travail.
  ISTNF, Actualité Juridique (Le point sur).
  (www.istnf.fr/_admin/Repertoire/Fichier/2008/14-08
  1127100340.pdf)

99
Pour en savoir plus (7)

• Drees (2008). Suicides. In  Drees. Létat de
  santé de la population en France Indicateurs
  associés à la loi relative à la politique de
  santé publique, 228-229, Paris (Rapport Drees
  2007). (www.sante.gouv.fr/drees/santepop2007/sante
  pop20076. .htm)
• Estryn-Béhar M. (2008). Santé et satisfaction des
  soignants au travail en France et en Europe.
  Rennes, Presses de lEHESP.

100
Pour en savoir plus (8)

• Facy F. (2009). Environnement professionnel et
  suicide. In  Colloque INMA Risque psychosocial
  au travail Des enjeux à la prise en charge  
  Tours, 23 janvier 2009.
• Facy F. (2009). Suicide et comorbidités. In 
  D.U.  Prévention et prise en charge des
  conduites suicidaires , Université de Paris 8.

101
Pour en savoir plus (9)

• Frimat P. (2009). Santé au travail et promotion
  de la santé quelles stratégies ? Introduction
  à la session n6 consacrée à la santé en
  entreprises lors des Journées de la prévention
  organisées par lINPES à Paris, le 2 avril 2009
  (www.istnf.fr/_admin/Repertoire/Fichier/2009/12-09
  0418092910.pdf)
• Gournay M., Laniece F., Kryvenac I. (2003). Étude
  des suicides liés au travail en basse-normandie.
  SMSTN. (www.federationsantetravail.org/publication
  s/m28SuicideTravail.html)

102
Pour en savoir plus (10)

• Guignon N., Niedhammer I., Sandret N. (2008). Les
  facteurs psychosociaux au travail Une
  évaluation par le questionnaire de Karasek dans
  lenquête SUMER 2003. Documents pour le Médecin
  du Travail, 115, 389-398. (www.dmt-prevention.fr)
• Haut Comité de la Santé Publique (2003). La
  prévention du suicide. In  Actualités et dossier
  en santé publique, Paris, la documentation
  Française, 45, 19-62.

103
Pour en savoir plus (11)

• Inserm (2008). Connaissance des décès par
  suicide. In  Inserm Instituts thématiques.
  Autopsie psychologique Mise en oeuvre et
  démarches associées, 1-5, Paris, Les éditions
  Inserm, Paris (Expertise opérationnelle).
  (http//ist.inserm.fr/basisrapports/autopsie.ht)
• Jougla E (2008) Caractéristiques des décès par
  suicide (évolutions dans le temps, comparaisons
  internationales, intérêt et limites des données).
  In  Journée organisée par la Société
  Franco-Algérienne de Psychiatrie  Le suicide 
  Modèles physiopathologiques et thérapeutiques 
  Paris, 24 octobre 2008 (www.sfapsy.com/HEGP-2008/H
  EGP-2008.htm)

104
Pour en savoir plus (12)

• JouglaE, Rey G, Bovet M, Pavillon G. (2009). La
  mortalité prématurée. In Traité de prévention,
  F Bourdillon, Paris, Ed Médecine-Sciences,
  Flammarion.
• Laporte L., Debard A. (2008). Risques
  suicidaires. In  Bachelard O., Billon Grand J.,
  Debard A. al. Risques psychosociaux au travail
  Vraies questions Bonnes réponses, 141-153,
  Rueil-Malmaison, Éditions Liaisons (Violences,
  Travail, Environnement).

105
Pour en savoir plus (13)

• Ley F.-X. (2009). Lordre des médecins et les
  risques psychosociaux. Préventique Sécurité, 105,
  82-83.
• Méreau M.-A., Fantoni S. (2009). Risques
  psychosociaux et stress au travail. ISTNF, fiche
  pratique.
• Minois G (1995). Histoire du suicide. La société
  occidentale face à la mort volontaire, Paris,
  Fayard.
• Nasse P., Légeron P. (2008). Rapport sur la
  détermination, la mesure et le suivi des risques
  psychosociaux au travail. Paris, Ministère du
  Travail, des Relations sociales et de la
  Solidarité (Rapport remis à Xavier Bertrand,
  Ministre du Travail, des Relations sociales et de
  la Solidarité le mercredi 12 mars 2008).

106
Pour en savoir plus (14)

• Phan Chan The E., Attal G., Attal D. (2008).
  Propositions pour un consensus dapproche dun
   indicateur global de stress  un nouveau
  risque professionnel ? Préventique Sécurité, 99,
  76-85. (www.preventique.org/edition)
• Phan Chan The E. (2008) Intervention brève
  dévaluation du stress perçu IB-Stress.
  Préventique Sécurité, 99, 88-92.

107
Pour en savoir plus (15)

• Phan Chan The E (2008). Repérage de la crise
  suicidaire et prévention du suicide au travail.
  Préventique Sécurité, 101, 84-88.
• Phan Chan The E. (2009). Développement durable et
  santé au travail (2 numéros). Préventique
  Sécurité, 107 - 108, (sous presse).

108
Pour en savoir plus (16)

• Phan Chan The E. (2009). Repères et perspectives
  sur la prévention et la prise en charge dune
  tentative de suicide au travail en situation de
  stress élevé dune salariée handicapée. Mémoire
  D.U.  Stress, traumatisme et pathologies .
  Paris, Université de Paris 6.
• Rapilly B. (2009). Lavenir de la médecine du
  travail. Préventique Sécurité, 106, 72-73.

109
Pour en savoir plus (17)

• Shea C.S. (2002). The Practical Art of Suicide
  Assessment  A Guide for Mental Health
  Professionals and Substance Abuse Counsellors.
  John Wiley Sons, Inc., Hoboken, New Jersey, USA
  / trad. par Pranal G. Évaluation du potentiel
  suicidaire Comment intervenir pour prévenir.
  Terra J.-L., Seguin M. (sous la coordination
  scientifique). Issy-les-Moulineaux, Elsevier
  Masson SAS, 2008.

110
Pour en savoir plus (18)

• Sass C., Moulin J.-J., Guéguen R. et al. (2006).
  Le score Epices un score individuel de
  précarité. Construction du score et mesure des
  relations avec des données de santé, dans une
  population de 197 389 personnes. BEH, 14, 93-96
  (www.invs.sante.fr/beh/2006/14/beh_14_2006.pdf)
• Thurin J.-M., Baumann N. (2003) (sous la
  direction). Stress, pathologies et immunité.
  Paris, Médecine-Sciences Flammarion (formation
  permanente).

111
Pour en savoir plus (19)

• UNPS. Précarité et suicide (2009). In 13ème
  Journées Nationales Pour la Prévention du
  Suicide. Paris, UNPS (www.infosuicide.org)

112
Repérage de la crise suicidaire et prévention du
suicide au travail

• FMC ANMTEPH SMSTO
• Entreprises et milieux de soins les risques
  professionnels
• La Baule, 8-9 octobre 2009
• Dr Émile PHAN CHAN THE, médecin du travail
• Dr Guy ATTAL, médecin du travail
• Dr David ATTAL, médecin psychiatre