LE SECTEUR MUTUALISTE MAROCAIN FACE AU DEFI DE LA COUVERTURE SOCIALE

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• LE SECTEUR MUTUALISTE MAROCAIN FACE AU DEFI DE LA
  COUVERTURE SOCIALE

Conférence Nationale sur lEconomie Sociale au
Maroc Rabat 15/11/2007
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Secteur mutualiste face au défi de la couverture
sociale

• Composantes et financement du système de santé
  marocain
• Système mutualiste marocain
• Défis de la couverture sociale
• Comment relever ces défis ?

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• Composantes et financement du système de santé
  marocain
• Composantes
• Financement

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Système de santé marocain
Composantes
Secteur public
Secteur privé à but non lucratif
Secteur privé à but lucratif
Secteur traditionnel
Fiscalité
Ménages
Assurance Complémentaire
Assurance Maladie Obligatoire
Financement
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• Le système mutualiste marocain
• Architecture du système
• AMO dans le secteur public
• Cadre institutionnel
• Principes du système
• Place de la mutualité dans le système de santé

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1. Architecture du système
Couverture médicale de base
AMO
RAMED
Régimes

• ? Actifs, retraités des secteurs
• public et privé et leurs Ayants
• droit
• Anciens résistants (Première étape)
• ? Travailleurs indépendants et
• Professions libérales
• ? Étudiants (Etapes suivantes)

? Personnes démunies non couvertes par un régime
dassurance maladie
Bénéficiaires
Secteur public CNOPS Mutuelles
Secteur privé
ANAM Gestion financière du RAMED
Organismes gestionnaires

CNSS
? État et Collectivités locales ? participation
des bénéficiaires
Cotisations salariales et patronales
Financement

• ANAM
• ?Conduire les négociations relatives aux
  conventions avec les prestataires de soins
• Veiller à léquilibre financier du régime
• Proposer les mesures de régulation et de
  maîtrise des dépenses de soins

Encadrement et régulation
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2. AMO dans le secteur public
Secteurs
Secteur de base
Secteur complémentaire
CNOPS
8 Mutuelles
Organismes
Délégation de gestion
Financement
Cotisations patronales et salariales
Cotisations salariales complémentaires

• Soins ambulatoires
• - Médicaments
• 70 du PPM
• - Autres soins
• 80 du tarif national de référence

• Assurance complémentaire
• Prévoyance
• Prestations médico-sociales

• Tiers payant
• - Hospitalisations
• - ALD
• - Médicaments coûteux

Prestations
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3. Cadre institutionnel

• Date de création du secteur de la mutualité
• Début du 20ème siècle.
• Date de promulgation de la loi sur lAMO
• 18 août 2005.
• Cadre juridique 
• Dahir n 1.5.187 du 12 novembre 1963 portant
  statut de la mutualité.
• Statuts des mutuelles et leurs règlements
  intérieurs.
• Règlements intérieurs des caisses autonomes et
  des diverses uvres sociales des mutuelles.
• Loi 65-00 portant code de la couverture médicale
  de base.
• Décrets dapplications de la loi 65-00.
• Statut de la CNOPS et ses règlements intérieurs.
• Mission 
• Mener en faveur des assurés et de leurs
  ayants-droit, une action de prévoyance, de
  solidarité et dentraide tendant à la couverture
  des risques pouvant atteindre la personne humaine.

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4. Principes du Système

• Le système mutualiste marocain est guidé par les
  principes suivants 
• La liberté qui se manifeste par
• La possibilité de se regrouper et de créer une
  structure mutualiste autonome 
• La faculté d'adhérer ou non à une mutuelle 
• La solidarité basée sur les valeurs de l'équité
  et de l'égalité 
• Le but non lucratif des sociétés mutualistes et
  de la CNOPS 
• La gestion démocratique du système par les
  adhérents eux-mêmes en procédant à l'élection des
  organes de décision 
• La gestion autonome des affaires des mutuelles
  avec un contrôle peu contraignant de l'État qui
  veille, toutefois, au respect de la législation
  régissant les activités mutualistes et à
  l'équilibre financier du système (solvabilité).

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5. Place de la mutualité dans le système de santé

• Ce secteur regroupe plus dun million d'adhérents
  et assure la couverture médicale de plus de 3
  millions de bénéficiaires, soit plus de 10 du
  total de la population marocaine
• Il traite chaque année environ 2 millions de
  dossiers de soins ambulatoires et débourse plus
  de 740 millions de dirhams pour les couvrir 
• Il débourse chaque année plus de 1000 millions de
  dirhams pour couvrir les frais de prises en
  charge dans les structures sanitaires
  conventionnées dans le cadre du tiers-payant avec
  plus de 413 000 dossiers
• Il assure la prise en charge, dans le cadre du
  tiers-payant denviron 1800 nouveaux cas par
  jour 
• Il prend en charge actuellement plus de 3800
  dialysés et de 18 500 accords ALD

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5. Place de la mutualité dans le système de santé
(suite)

• Les mutuelles ont procédé à la création et à la
  gestion dunités de production de soins et
  services et ce, afin de
• lever l'obstacle que constitue l'avance des frais
  financiers,
• réguler le marché de la santé,
• développer la culture sanitaire.
• Ces unités appelées uvres sociales sont
  composées, pour les huit mutuelles de 
• 5 Cliniques de chirurgie,
• Une centaine de Cabinets Dentaires,
• Un Centre d'hémodialyse,
• Un Laboratoire d'analyses médicales,
• Un Centre de consultations,
• Un Centre Optique,
• Un Centre de Diagnostic (endoscopie, échographie,
  angiographie, radio panoramique etc. ...),
• Un Centre de Rééducation Psychopédagogique pour
  handicapés mentaux,
• Un centre pour handicapés mentaux et moteurs,
• Une Pharmacie.

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Tanger
El Houcima
Implantation géographique
Berkane
Nador
Tétouan
Larache
Chaouen
Oujda
Kenitra
Sidi Kacem
Mehdia
Rabat,Sale
Meknès
Khémisset
Taounate
Témara
Fès
Casablanca
Khénifra
Sefrou
Bouarfa
Ifrane
CNOPS ET MUTUELLES Quelles adaptations pour
gérer lAssurance Maladie Obligatoire
Beni Mellal
El-jadida
Errachidia
Settat
Kalaa Sraghna
Safi
Ouarzazate
Marrakech
Essaouira
Agadir
Taroudant
Tiznit
Guelmim
Tantane
Laâyoune
Smara
Légende
Dakhla
Structures déjà existantes
Structures en cours de mise en place
Lagouira
Structures prévues pour 2006
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• Les défis de la couverture sociale
• Faiblesses et contraintes
• Points faibles
• Contraintes imposées par lAMO
• Contraintes de notoriété et dimage
• Forces et opportunités
• Points forts
• opportunités

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Défis de la couverture sociale

• La réforme du paysage mutualiste marocain,
  marquée notamment par la séparation entre la
  couverture médicale de base, devenue obligatoire,
  et la couverture complémentaire qui relève
  toujours du régime facultatif, est venue
  chambouler les données habituelles des organismes
  mutualistes. Elle constitue, désormais, pour eux
  un ensemble de défis quils doivent relever pour
  survivre.
• Ceci consiste à déceler et à confronter les
  contraintes, les opportunités, les forces et les
  faiblesses du secteur, à définir les orientations
  générales qui permettraient de relever le défi de
  la couverture sociale et à traduire ces
  orientations dans le cadre de projets à mettre en
  uvre.

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1. Points faibles des mutuelles

• Difficultés financières dues à la faiblesse des
  cotisations du secteur complémentaire et des
  caisses autonomes de la plupart des mutuelles.
• Dépendance totale des mutuelles à l'égard des
  adhérents et des praticiens du secteur de la
  santé, ce qui rend difficile toute maîtrise des
  coûts. Cette situation s'aggrave davantage avec
  l'absence dune politique de lutte contre la
  fraude.
• Insuffisance des mécanismes de régulation mis en
  place dans la relation des organismes mutualistes
  avec les producteurs de soins
• Absence d'indicateurs de qualité.
• Non respect, par certains praticiens, des tarifs
  fixés et des règles du code de déontologie.
• Insuffisance des moyens de contrôle.

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1. Points faibles des mutuelles (suite)

• La centralisation accrue de la gestion des
  affaires administratives des mutuelles et de la
  CNOPS.
• La gestion des unités mutualistes de production
  des soins et des services par une logique
  administrative pure et simple.
• L'existence d'une mosaïque de mutuelles,
  générales et de services, avec absence
• de mécanismes de mutualisation des ressources et
  des moyens,
• dun système de conventionnement formalisé qui
  permettraient de faire bénéficier les adhérents
  de lensemble des prestations offertes par les
  diverses mutuelles.

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2. Contraintes imposées par lAMO

• Le caractère obligatoire de la couverture
  médicale de base implique pour la CNOPS et les
  mutuelles un afflux dadhésions de jeunes et de
  vieux, en activité ou retraités, auquel elles
  doivent faire face tant sur le plan financier
  quau niveau organisationnel et logistique.
• De nouvelles obligations légales sont imposées
  aux mutuelles et à la CNOPS qui doivent se
  préparer, sur les plans comptable,
  organisationnel, logistique et financier, pour
  sy conformer. Parmi ces obligations
• le paiement des prestations maladie dans un délai
  maximum de 3 mois pour les assurés et de 6 mois
  pour les structures sanitaires conventionnées,
• les différents contrôles financier, comptable et
  technique auxquels sont soumises ces
  institutions,
• la nouvelle réglementation prudentielle quelles
  doivent observer dans les domaines financier et
  comptable.

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2. Contraintes imposées par lAMO (suite)

• Impossibilité de cumuler la gestion de la
  couverture médicale de base avec la gestion
  détablissements médicaux et/ou paramédicaux. A
  cet effet
• la CNOPS a du se dessaisir de la clinique
  mutualiste quelle gérait,
• les mutuelles réfléchissent aux modalités
  juridiques et techniques les plus opportunes pour
  répondre à cette contrainte.
• Lentrée en vigueur de la loi sur lAMO a mis en
  concurrence directe les organismes gestionnaires
  de la couverture complémentaire avec les
  assurances privées. Ces dernières étant en avance
  par rapport aux mutuelles quant à
• leur expérience et à leur savoir-faire dans le
  domaine,
• la modernisation de leurs structures.

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3. Contraintes de notoriété et dimage

• Ces contraintes nont pas attendu la
  promulgation dune loi pour surgir, elles se sont
  manifestées au fil du temps, par un changement
  des comportements des divers acteurs, notamment
• les adhérents prise de conscience et plus
  dexigences,
• les mutuelles développement dun esprit de
  concurrence entre elles,
• la tutelle plus de présence,
• les producteurs de soins lobbying.
• Ces changements exigent des mutuelles et de la
  CNOPS de simposer par une meilleure image et une
  plus grande notoriété qui leur permettraient de
  gagner des avantages concurrentiels à un moment
  où
• la compétitivité intègre, petit à petit, les
  préoccupations du secteur de la mutualité au
  Maroc,
• la mondialisation est imminente et népargnera
  pas ce secteur,
• Les technologies de linformation et de la
  communication gagnent du terrain et se
  développent à grande vitesse.

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4. Points forts du système

• C'est un système basé sur la solidarité entre les
  mutualistes
• La cotisation est fonction des moyens de chacun,
• Les prestations et services sont accordés en
  fonction des besoins, sans être soumis à un
  plafond.
• C'est un système où la cotisation est
  individuelle et la couverture est familiale.
• C'est un système démocratique qui permet aux
  adhérents dassurer eux mêmes la gestion de leurs
  affaires.
• Cest un système présent sur tout le territoire
  marocain.

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4. Points forts du système (suite)

• C'est un système qui participe au développement
  du réseau marocain de la santé, notamment celui
  du secteur privé (financement et création
  duvres sociales).
• Cest un système qui a accumulé une expérience
  riche et diversifiée et un savoir faire dans le
  domaine de la couverture médicale et de la
  prévoyance sociale.
• Certains organismes qui relèvent de ce secteur se
  sont préoccupés de moderniser leurs structures et
  leurs méthodes et techniques de gestion depuis
  longtemps déjà et ont atteint des niveaux très
  avancés dans ce processus. Les normes et les
  standards sont donc en cours de construction dans
  ce secteur.

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5. Opportunités du système

• Portefeuille dadhérents très important qui
  bénéficient davantages et dacquis que les
  assurances privées ne peuvent offrir à leurs
  assurés.
• Important afflux des adhérents qui sinscrivent
  en masse au secteur complémentaire des mutuelles
  alors que cest un régime qui demeure facultatif.
  Ceci exprime lexistence dun marché potentiel
  très important quil convient de préserver et de
  développer.
• Volonté politique de favoriser le secteur social
  ainsi que sa rénovation à travers la mise en
  place de structure de régulation et de contrôle
  qui pourraient aider les organismes du secteur à
  mieux maîtriser leur gestion.

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5. Opportunités du système (suite)

• Richesse du secteur en potentialités
  dinnovations et de créativité quil faut
  exploiter en centrant lintérêt des institutions
  mutualistes sur leurs métiers.
• Développement dune coopération au niveau
  international et possibilité de profiter des
  expériences et du savoir faire étrangers pour
  améliorer le secteur.
• Développement de stratégies, par certaines
  mutuelles, qui dénotent de la prise de conscience
  de lensemble des manuvres qui gèrent les
  interactions internes et externes et qui
  influencent directement lenvironnement dans
  lequel évolue le secteur.

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• Comment relever le défi de la couverture sociale?
• Rôle de lEtat
• Rôle de la CNOPS
• Rôle des mutuelles
• Rôle des producteurs de soins

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Comment relever le défi ?

• La problématique actuelle de la mutualité
  marocaine est de
• conserver et consolider les acquis,
• surmonter les faiblesses,
• faire face aux contraintes,
• profiter des points forts et des opportunités,
• accompagner le changement par une adaptation aux
  nouvelles réalités du secteur.
• Cet accompagnement doit être inséré dans une
  vision globale intégrant tous les partenaires et
  répartissant les rôles entre eux. Il sagit de
• l'État,
• la CNOPS,
• les mutuelles,
• les producteurs de soins.

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1. Rôle de lEtat

• Veiller au respect, par toutes les mutuelles et
  par la CNOPS, de la législation et de la
  réglementation régissant le secteur, notamment la
  démocratisation de leurs instances, en procédant
  à l'organisation des élections de leurs organes
  de décision.
• Veiller à la sauvegarde de la solvabilité
  financière du secteur par un contrôle strict des
  finances des mutuelles et de la CNOPS.
• Mettre en place des mécanismes de régulation dans
  la relation des mutuelles et de la CNOPS avec les
  producteurs de soins comprenant notamment des
  indicateurs de qualité et des sanctions en cas de
  non qualité ou de non respect des tarifs fixés
  et/ou des règles du code de déontologie.

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1. Rôle de lEtat (suite)

• Engager une réforme des CHU et des hôpitaux
  publics en vue de leur permettre d'augmenter leur
  capacité d'accueil des mutualistes et de créer
  une concurrence seine et loyale aux opérateurs
  privés.
• Veiller à la mise en uvre opérationnelle du
  RAMED pour la prise en charge, dans ce cadre, du
  reste de la population non encore couverte et ce,
  afin de réduire les fraudes pratiquées sur le
  secteur.
• Mener une réflexion sur les possibilités
  d'étendre le système mutualiste au monde rural.

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2. Rôle de la CNOPS

• Créer et développer des relations et un climat de
  partenariat avec les mutuelles et bannir toute
  relation de société mère à filiale ou de siège
  social à agence.
• Chercher les meilleures solutions possibles pour
  mutualiser les ressources et les moyens du
  secteur de la couverture médicale de base et
  veiller à la mise en uvre de ces solutions.
• Formaliser et officialiser les relations au
  niveau opérationnel liant la CNOPS aux mutuelles
  tout en veillant à systématiser ces relations et
  à les rendre plus fluides.

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2. Rôle de la CNOPS (suite)

• Uniformiser les procédures liant la CNOPS aux
  mutuelles pour éviter le favoritisme.
• Mettre en place des canaux de communication entre
  les diverses structures de la CNOPS et des
  mutuelles et veiller à les maintenir
  opérationnels et à les développer.
• Veiller à la modernisation de ses structures et
  de ses techniques et moyens de gestion en mettant
  en place et en pérennisant un système de
  changement et damélioration continu et en
  plaçant au cur de ses préoccupations lintérêt
  des assurés.

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3. Rôle des mutuelles

• Démocratiser les instances de décision et
  respecter la législation, la réglementation et
  les statuts régissant le secteur.
• Abandoner la logique administrative
  bureaucratique au profit dune nouvelle approche
  de gestion basée sur le management
  entrepreneurial et l'esprit d'entreprise et ce,
  tout en respectant les principes et les valeurs
  du secteur social.

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3. Rôle des mutuelles (suite)

• Adopter une nouvelle stratégie globale axée sur
  trois principaux impératifs
• Centrer lintérêt sur les adhérents,
• Se recentrer sur les métiers principaux,
• Se positionner par rapport à lenvironnement.
• Procéder à la modernisation des structures et ce
  notamment à travers
• La réingénierie des processus en adoptant
  lapproche client,
• Linstauration dun processus damélioration
  continue des SI,
• La revue totale des politiques des ressources
  humaines.

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3. Rôle des mutuelles (suite)

• Elaborer un plan stratégique à long terme ayant
  comme objectifs
• Le regroupement des mutuelles en une fédération
  avec création de structures à léchelon régional
  pour mutualiser les ressources et les moyens du
  secteur complémentaire et décentraliser et
  déconcentrer la gestion.
• La réorganisation des uvres sociales de toutes
  les mutuelles avec un double objectifs
• Eviter les doubles emplois et les gaspillages
  afin de rationaliser les investissements et de
  réduire les dépenses de fonctionnement
• Envisager des formules de gestion privatives et
  autonomes (contrats programmes, concessions aux
  opérateurs privés marocains et/ou étrangers)
• Lextension des uvres sociales en partenariat
  avec les autres intervenants dans le domaine de
  la santé (État, collectivités locales, opérateurs
  privés nationaux et étrangers) selon les
  orientations de la carte sanitaire nationale.

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4. Rôle des producteurs de soins

• Veiller au respect des normes de la qualité et
  des règles de la déontologie de la profession.  
• Participer à la maîtrise des coûts et à
  l'économie des dépenses, pour permettre aux
  mutuelles de réorienter les ressources
  disponibles à l'amélioration de leurs prestations
  et à la contribution au développement du secteur
  de la santé en général.

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Conclusion

• Dans un pays en voie de développement, où la
  couverture sanitaire a toujours été considérée
  comme un privilège de certaines couches sociales,
  le système de la mutualité a toutes les chances
  de participer au développement du secteur de la
  santé et au bien être des citoyens.
• La mutualité marocaine, dont l'existence remonte
  à près d'un siècle, fait partie désormais du
  patrimoine culturel national et représente une
  expérience à valoriser et à développer. Mais
  lensemble des mutuelles et la CNOPS, aidées par
  les partenaires des secteurs public et privé,
  doivent se mettre au diapason pour accompagner
  les changements, relever le défi de la couverture
  sociale et de la mondialisation et maintenir
  ainsi en bonne santé un secteur qui a toujours
  financé le secteur de la santé public et privé.

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• Merci de vote attention