TROISIME CONSENSUS CANADIEN SUR LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT DE LA DMENCE

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TROISIÈME CONSENSUS CANADIEN SUR LE DIAGNOSTIC ET
LE TRAITEMENT DE LA DÉMENCE

• Congrès de la SQG - Octobre 2008
• Fadi Massoud MD FRCPC, Gériatre
• Centre Hospitalier de lUniversité de Montréal et
  
• Institut Universitaire de Gériatrie de Montréal

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FADI MASSOUD MD FRCPC Conflits dIntérêts
Potentiels

• Conférencier pour EMC
• Janssen-Ortho, Novartis, Pfizer
• Comités aviseurs
• Janssen-Ortho, Lundbeck, Novartis, Pfizer
• Fonds de recherche
• Janssen-Ortho, Lundbeck, Novartis, Pfizer
• Soutien pour congrès
• Janssen-Ortho, Pfizer
• Aucune action détenue ou autre valeur négociable

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OBJECTIFS

• Se familiariser avec les faits saillants du du
  Consensus canadien sur le diagnostic et le
  traitement de la démence 2006
• Discuter des retombées de ces recommandations sur
  la pratique des médecins soignant des personnes
  âgées
• Proposer un plan d intégration des
  recommandations dans la pratique clinique

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TROISIÈME CONSENSUS CANADIEN SUR LE DIAGNOSTIC ET
LE TRAITEMENT DE LA DÉMENCE

• MCI et CIND
• Diagnostic et Diagnostic Différentiel
• Prévention Primaire
• Prise en Charge de la MA lég-mod
• Prise en Charge de la MA sév
• Prise en Charge de la MAcomposante vasculaire
• Considérations Éthiques

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CCCDTD 3 - 2006Participants

• 42 participants
• Médecine familiale
• Gériatrie
• Neurologie
• Gérontopsychiatrie
• Neuropsychologie
• Counselling génétique

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CCCDTD 3 - 2006Processus

• Avant la Réunion (mars 2006)
• Groupes de travail
• Revue exhaustive de la littérature
• Rédaction de documents de références
  ( Background paper )
• Proposition de recommandations
• Vote électronique sur les recommandations
• Consensus si ? 80 en faveur
• Lors de la rencontre
• Discussion des recommandations litigieuses et du
  plan de diffusion

7
CCCDTD 3 - 2006Processus

• 215 recommandations initiales
• 149 ont fait consensus
• Plan
• Publication des 18 articles de référence dans un
  supplément de Alzheimers and Dementia, oct 2007
  (www.cccdtd.ca)
• Publication de 5 articles basés sur des cas
  clinique pour le Can Med Assoc Journal 2008
• Développement d outils ( tool kit ) pour
  l usage des médecins de première ligne
• Évaluation de l impact des ces recommandations

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Niveau de Qualité des Données

• I Données disponibles de ? 1 ERC
• II Données disponibles de
• - ? 1 étude dintervention contrôlée,
  non- randomisée
• - Données détude dobservation de cohorte ou
  cas-contrôle
• - Études de comparaisons /- intervention
• III Opinion dexperts, expérience clinique,
  études descriptives

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Grade des Recommandations

• A Il existe des données de bonne qualité pour
  soutenir cette manuvre (études de qualité I)
• B Il existe des données raisonnables pour
  soutenir cette manuvre (étude de qualité II)
• C Les données sont insuffisantes pour soutenir ou
  rejeter la manuvre, mais une recommandation peut
  être faite en se basant sur dautres critères
• D Il existe de données raisonnables pour
  recommander contre cette manuvre (études de
  qualité II)
• E Il existe de données de bonne qualité pour
  rejeter cette manuvre (études de qualité I)

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SUJET 1Concept, Utilité, et Prise en Charge
du MCI et CIND

• H Chertkow, F Massoud, S Belleville, Z
  Nasreddine, Y Joanette, H Bergman

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MCI/CIND

• Les médecins devraient être conscients (B, III)
• Majorité des démences est précédée d une phase
  identifiable de déficits cognitifs légers.
• Concept de Mild Cognitive Impairment (MCI) (ou de
  Cognitive Impairment Not Dementia, CIND)
• Du haut risque de détérioration et de démence (B,
  III)
• La preuve est insuffisante pour recommander une
  terminologie (MCI, CIND) plus qu une autre (B,
  III)

12
MCI/CIND

• La preuve est inadéquate pour considérer que cet
  état est un équivalent de démence, ou de le
  traiter comme tel (C, II)
• Suivi périodique recommandé (B, II)
• Si MMSE est dans les limites de la norme, des
  tests tels que le MOCA, le DemTect, ou le CMC
  peuvent être administrés(B, II)
• Évaluation neuropsychologique poussée peut être
  recommandée pour confirmer le diagnostic (A, I)

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MCI/CIND

• Les données sont insuffisantes pour recommander
  des interventions cognitives (C, I) ou un
  programme d exercice physique particulier dans
  le but de prévenir la progression du MCI (C,
  III)
• La participation à des activités cognitivement
  stimulantes (B, I) ainsi que l exercice physique
  individualisé peuvent être adoptés dans le cadre
  d un mode de vie sain chez les individus avec ou
  sans déficits cognitifs (B, II)
• Les données sont insuffisantes pour recommander
  l utilisation des ChEI dans le MCI (C, I)

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MCI/CIND

• Rrecommandation contre l utilisation des
  produits suivants dans le MCI (D, I)
• AINS
• Oestrogènes
• Vitamine E
• Ginkgo Biloba
• Comme les facteurs de risque et comorbidités
  vasculaires ont un impact sur le développement et
  l expression de la démence, ils devraient être
  dépistés et traités de manière optimale dans le
  MCI (B, II)

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MCI/CINDRésumé

• Être conscient du concept
• Limites des outils usuels (MMSE)
• Suivi régulier
• Bonne habitudes de vie
• Exercice physique et  intellectuel 
• Prévention des comorbidités vasculaires
• Pas de Rx spécifique

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SUJET 2Diagnostic et Diagnostic Différentiel de
la Démence Données Cliniques, Laboratoires,
Imagerie

• H Feldman, A Robillard, A Kertesz, M Blair, C
  Jacona, T Chow, M Borrie, A Garcia

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DIAGNOSTICClinique

• Diagnostic de Démence (A, II)
• Demeure principalement clinique
• Maintien des critères actuels
• Critères NINCDS-ADRDA de MA (B, I)
• Sensibilité ? spécificité
• Maintien de ces critères

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DIAGNOSTICDémence Vasculaire

• Les critères diagnostiques disponibles sont de
  précision variable
• Une approche intégrative est recommandée (B, II)
• Histoire
• Patron des déficits
• Examen physique
• Neuroimagerie

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Démence à Corps de Lewy et Démence Parkinsonienne

• Les caractéristiques cliniques de la démence à
  corps de Lewy (DCL) et la démence da la maladie
  de Parkinson (DMP) se chevauchent
  considérablement.
• Démence à corps de Lewy (B, III)
• Déficits cognitifs surviennent avant ou de façon
  concomitante au parkinsonisme.
• Démence de la Maladie de Parkinson (B, III)
• La démence survient dans un contexte de MP
  établie, généralement plusieurs années plus tard
  

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DIAGNOSTICDémence fronto-temporale (A, II)

• Synonymes
• Complexe de Pick (Pick complex disease)
• Dégénérescence lobaire fronto-temporale
• Caractéristiques principales
• Détérioration du langage
• Détérioration des praxies
• Changement important de la personnalité
• Ces maladies devraient être référées à un
  spécialiste

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DIAGNOSTICHydrocéphalie à Pression Normale (B,
II)

• Considérer le diagnostic
• Démence
• Apraxie à la marche précoce
• Incontinence urinaire précoce
• Évaluation suggérée par CT ou RMN
• Une référence à un spécialiste est recommandée
• L évaluation pourrait inclure la documentation
  d une amélioration clinique suite a une ponction
  de LCR, si une intervention chirurgicale est
  considérée

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DIAGNOSTICMaladie de Creutzfeldt-Jacob (MCJ)

• Considérer le Diagnostic
• Démence rapidement progressive
• Myoclonies
• EEG avec des pointes périodiques
• Trois séries de critères diagnostiques
  spécifiques
• La détérioration rapide progressive du syndrome
  démentiel devrait à elle seule évoquer le
  diagnostic (A, II)
• Déclaration obligatoire au Canada et des mesures
  spéciales de contrôle
• Diagnostic Soutenu (B, II)
• Test positif au 14-3-3 dans le LCR
• RMN anormale (hypersignal au niveau des NGC)
• Détérioration sur l EEG.
• La référence à un spécialiste est recommandée (B,
  II).

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DIAGNOSTICÉvaluation Neuropsychologique

• Le diagnostic et diagnostic différentiel de la
  démence demeure clinique et intégratif.
• L évaluation neuropsychologique seule ne peut
  pas être utilisée à cette fin et doit être ciblée
  de façon sélective (B, II)
• L évaluation neuropsychologique peut assister
  dans les situations suivantes
• Distinguer le vieillissement normal, le MCI-CIND,
  et la démence (B, II)
• Évaluer le risque de détérioration dans le
  MCI-CIND (B, II)
• Diagnostic différentiel de la démence (B, II)
• Suivre la progression de l atteinte cognitive si
  indiqué (A, III)

24
DIAGNOSTICÉvaluation Neuropsychologique

• Évaluations neuropsychologiques sériées
• Prédiction de la progression de MCI à MA, mais la
  valeur prédictive n a pas été estimée (C, II)
• Non recommandées dans la confirmation
  diagnostique de la MA très légère si elles sont
  séparées de ? 12 mois (D, II)

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DIAGNOSTICTests Cognitifs Brefs

• MCI (B, II)
• Le MOCA et le DemTect plus sensible que le MMSE
• Données sont insuffisantes pour en recommander un
  plutôt que l autre
• Démence vs Vieillissement Normal (B, II)
• Plusieurs tests plus précis que le MMSE
• MOCA, DemTect, BNA, GPCOG, et le 7MS
• Les données sont insuffisantes pour en
  recommander un plutôt que l autre

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DIAGNOSTICMarqueurs Biologiques

• Médecins de Première Ligne
• Les marqueurs biologiques ne devraient pas être
  inclus dans l évaluation d individus avec
  déficits cognitifs (C, III).
• La considération d une telle évaluation devrait
  dicter la référence dans un centre spécialisé.

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DIAGNOSTIC Marqueurs Biologiques

• Spécialistes
• Aucun test biologique diagnostique de la MA (C,
  III).
• Les biomarqueurs du LCR ne sont pas recommandés
  de routine chez tous les individus évaluées pour
  des déficits cognitifs (D, II)
• Indications des biomarqueurs du LCR
• DDx de la MA en présence d éléments atypiques ou
  d incertitude diagnostique (ex MA vs DFT) (B,
  II)
• Type de biomarqueurs
• Les concentrations dans le LCR de A?-42 et de
  p-tau (A, I).
• Analyse des spécimens dans un centre fiable

28
Biomarqueurs du LCR Dans la Maladie d Alzheimer
Marqueur de l hyperphosphorylation de la
protéine tau et la formation d ENF P-tau? ? ?
? LCR
Marqueur de dégénérescence axonale et neuronale
T-tau? ? ? ? LCR
Marqueur de la formation de plaques amyloïdes
???? LCR
Blennow et al., Lancet Neurol 2003
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BIOMARQUEURSFiabilité

• Maladie d Alzheimer vs Contrôles
• Mesure Sensibilité Spécificité
• A?-42 86 90
• Tau 81 90
• P-tau 80 92

Blennow et al., Lancet Neurol 2003
30
BIOMARQUEURSUtilité Clinique
Blennow et al., Lancet Neurol 2003
31
DIAGNOSTICImagerie Structurale

• Usage sélectif du CT ou de la RMN dans
  l évaluation de la démence selon les critères du
  consensus de 2001 (B, II)
• Utilisation de la neuroimagerie pour évaluer une
  atteinte cérébrovasculaire concomitante qui
  pourrait influer la prise en charge (B, II)

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DIAGNOSTICImagerie Fonctionnelle (B, III)

• Utilité du SPECT et du PET
• Atteinte légère
• Syndrome fronto-temporal
• Contexte d évaluation spécialisée
• Expertise variable entre les différents centre

33
SUJET 4Évaluation et Prise en Charge des
Facteurs de Risque (Prévention Primaire)

• C Patterson, J Feightner, A Garcia, C MacKnight,
  D Sadovnick, R Hsiung

34
FACTEURS DE RISQUE

• Recommandation de traitement de l HTA systolique
  (? 160 mm Hg) chez les personnes âgées (cible ?
  140 mm Hg) (A, I)
• Réduction du risque d AVC
• Réduction de l incidence de démence .
• En prévention primaire de la démence, les données
  sont insuffisantes pour recommander (C, I)
• ASA/statines après un IAM
• Anticoagulation pour la FA
• Endartérectomie
• Donnés insuffisantes pour/contre l utilisation
  des AINS dans l unique but de réduire le risque
  de démence (C, II)

35
FACTEURS DE RISQUE

• Ne Sont Pas Recommandés (I, E)
• L utilisation des oestrogènes /- des
  progestatifs dans le seul but de réduire le
  risque de démence
• La vitamine E à doses élevées (? 400 UI/j) -
  Association à un excès de mortalité
• Les données insuffisantes pour/contre la
  supplémentation avec les vitamines C et E pour la
  prévention de la démence (C, II).

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FACTEURS DE RISQUE

• Données insuffisantes en faveur/contre (C, II)
• Niveau élevé d exercice physique
• Niveau élevé d exercice intellectuel
• Consommation de poisson
• Réduction de consommation de gras saturés
• Consommation modérée de vin
• Pourrait être adoptées pour d autres raisons
  (habitudes de vie saines)

37
Sujet 5La Prise en Charge de la Maladie
d Alzheimer Légère à Modérée

• D Hogan, P Bailey, A Carswell, B Clarke, C Cohen,
  D Forbes, M Hing, K Lanctôt, D Morgan, L Thorpe

38
MALADIE D ALZHEIMER LÉGÈRE À MODÉRÉE

• PRINCIPES GÉNÉRAUX

39
MA Légère à Modérée

• La majorité des patients avec démence peut être
  évaluée et prise en charge par son médecin de
  famille (B, III)
• Tous les patients et leurs familles consentantes
  devraient être référées à la Société Alzheimer
• Médecins de famille devraient être au courant des
  ressources communautaires disponibles dans leur
  région

40
MA Légère à ModéréeRéférence à Un Spécialiste

• Indications de référence à un spécialiste (B,
  III)
• Incertitude concernant le diagnostic durant
  l évaluation initiale ou le suivi
• La demande par le pt/aidant d une deuxième
  opinion
• Présence concomitante de dépression, surtout si
  elle est résistante au traitement
• Difficultés ou échec au traitements spécifiques
  de la MA
• Besoin d aide supplémentaire dans la prise en
  charge du patient (troubles du comportement)
• Counselling génétique si indiqué
• L intérêt de participer à des protocoles de
  recherche diagnostiques ou thérapeutiques

41
MA Légère à ModéréeAnnonce du Diagnostic

• Le Dx devrait être annoncé au patient/famille
  avec discussion de (B, III)
• Incertitude diagnostique
• Pronostic
• Options thérapeutiques
• Conduite auto
• Niveau de soins
• Groupes de support
• Les exceptions à l annonce du Dx sont
• Démence sévère
• Phobie du Dx
• Dépression sévère

42
MA Légère à ModéréeAidant Naturel

• Le clinicien doit réaliser le rôle important de
  l aidant naturel et prévoir des rencontres
  régulières avec/sans le patient (B, III)
• Le médecin doit s informer des besoins
  d information et de support de l aidant (A, I)
• Information /éducation
• Recrutement d autres membres de la famille
• Référence aux ressources communautaires

43
MA Légère à ModéréeAidant Naturel

• Le clinicien doit s informer de l état de santé
  de l aidant, et lui offrir les traitements
  nécessaires ou la référence aux ressources
  appropriées (B, III)
• Le clinicien doit s informer des troubles du
  comportement chez le patient et leurs effets chez
  l aidant, et référer au besoin (A, I)

44
MA Légère à ModéréeAidant Naturel

• Le traitement Rx de la MA peut diminuer la charge
  de l aidant et doit être considéré dans ce
  contexte (B, I)
• Les études pharmacologiques futures devront se
  pencher sur l impact sur la charge des aidants
  (B, III)
• Il y a un besoin d assurer une constance dans la
  mesure objective de la charge des aidants (B,
  III)

45
MALADIE D ALZHEIMER LÉGÈRE À MODÉRÉE

• CONSIDÉRATIONS MÉDICO-LÉGALES

46
MA Légère à ModéréeAptitude

• Les médecins de première ligne devraient être au
  courant des lois pertinentes au consentement
  éclairé, à l évaluation de l aptitude ainsi
  qu à l identification d un décideur substitut
  et de leur responsabilité à cet égard (B, III)
• Les patients devraient être encouragés à préparer
  / mettre à jour leur testament et mandat en cas
  d inaptitude (B, III)

47
MA Légère à ModéréeConduite Automobile

• Les médecins devraient informer les individus
  avec démence progressive et leur familles que
  l abandon de la conduite auto sera une
  conséquence inévitable de leur maladie. Des
  stratégies pour faciliter cette transition
  devraient être instaurées précocement (B, II)
• Il n existe aucun test cognitif bref ou
  combinaison de tests brefs suffisamment sensible
  ou spécifique pour déterminer l aptitude à
  conduire. Des anomalies sur le MMSE, le dessin
  de l horloge, et le Trail B devraient dicter une
  évaluation plus poussée des aptitudes à conduire
  (B, III)

48
MA Légère à ModéréeConduite Automobile

• La conduite est contre-indiquée chez les
  individus qui, en raison de leurs déficits
  cognitifs, sont incapable d accomplir plusieurs
  AVD (Rx, , repas, etc.) ou une AVQ (B, III)
• La capacité de conduire chez l individu avec
  démence légère doit être évaluée de façon
  individualisée (B, III)

49
MA Légère à ModéréeConduite Automobile

• Une évaluation en salle et sur route par un
  professionnel habileté représente la méthode
  d évaluation la plus juste (B, III)
• Si non disponible, clinicien devrait se baser sur
  son jugement (B, III)
• L individu jugé apte à conduire devrait être
  réévalué à cet effet aux 6 à 12 mois (B, III)
• Des stratégies compensatoires ne sont pas
  appropriées chez les individus jugés inaptes à
  conduire (B, III)

50
MALADIE D ALZHEIMER LÉGÈRE À MODÉRÉE

• COMORBIDITÉS ET MÉDICATION

51
MA Légère à ModéréePrévention Médicale et
Comorbidités

• Les patients avec démence légère à modérée
  devraient être identifiés comme à risque de
  delirium lorsque hospitalisés. Des moyens
  non-pharmacologiques de prévention du delirium
  devraient leurs être offerts (B, II)
• Techniques d orientation /communication
• Mobilisation précoce
• Optimisation du sommeil
• Compensation des désafférentations
• Prévention de la déshydratation

52
MA Légère à Modérée Prévention Médicale et
Comorbidités

• Les comorbidités des patients avec MA lèg-mod
  devraient être gérées adéquatement (B, III)
• La prise en charge des maladies chroniques
  pourraient être modifiées dans un contexte de
  démence. En générale, il faudra moins compter
  sur le patients et davantage sur l aidant dans
  cette prise en charge (B, III)

53
MA Légère à ModéréeMédicaments

• La compliance médicamenteuse devra être vérifiée
  chez tous les patients avec MA lég-mod. Si
  celle-ci est difficile, des moyens compensatoires
  devront être considérés incluant l intervention
  d un tiers. Toute modification de médicaments
  devra être réévaluée adéquatement (B, III)
• L usage de médicaments avec propriétés
  anticholinergiques devrait être minimisée chez
  les patients avec MA (D, III)

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MA Légère à ModéréeAnticholinergiques

• Anticholinergiques
• Antihistaminiques (diphenhydramine, hydroxizine)
• Antiparkinsoniens (benztropine, procyclidine)
• Antispasmodiques (Lomotil)
• Atropine/Scopolamine
• Antidépresseurs tricycliques (amitryptiline,
  imipramine)
• Neuroleptiques (chlorpromazine, haloperidol,
  thioridazine)

55
MA Légère à Modérée Charge Anticholinergique 

• . Furosémide . Nifédipine
• . Digoxine . Isosorbide
• . Théophylline . Codéine
• . Warfarine . Cimétidine
• . Prednisolone . Captopril
• . Triamtérène et . Ranitidine
• hydrochlorotiazide

56
MALADIE D ALZHEIMER LÉGÈRE À MODÉRÉE

• APPROCHE NON-PHARMACOLOGIQUE

57
MA Légère à ModéréeApproche Non-Pharmacologique

• Données insuffisantes pour recommander
• Entraînement / réadaptation cognitive (C, I)
• Interventions environnementales (C, I)
• Il existe des données de bonne qualité indiquant
  que des programmes d exercice individualisé ont
  des impacts fonctionnels chez les patients avec
  MA lég-mod (A, I)

58
MALADIE D ALZHEIMER LÉGÈRE À MODÉRÉE

• APPROCHE PHARMACOLOGIQUE

59
MA Légère à ModéréeApproche Pharmacologique

• Le médecin de famille devrait être en mesure
  d administrer et d interpréter les outils de
  mesure cognitive et fonctionnelle ou référer dans
  le cas contraire (C, I)
• Après le début d un traitement, les patients
  devraient être réévalués régulièrement par les
  intervenants pertinents (B, III)

60
MA Légère à ModéréeApproche Pharmacologique

• Dans l évaluation de la réponse à une
  intervention, les informations de l aidant
  devraient être obtenues (cognition,
  fonctionnement, comportement) (B, III)
• Les médecins de première ligne devraient être en
  mesure d expliquer les attentes réalistes face à
  l amorce d un traitement (B, III)
• Durant le suivi, le médecin devrait consigner
  l information pertinente à la détermination
  d une stabilisation / amélioration
  /détérioration (B, III)

61
MA Légère à ModéréeTraitement Pharmacologique-ChE
I

• Les trois ChEI disponibles au Canada sont
  efficaces dans la MA lég-mod et sont tous des
  options thérapeutiques viables (A, I)
• La sélection d un ChEI (B, I)
• Profil d effets secondaires,
• Facilité d utilisation
• Familiarité avec le produit
• Croyances quant aux propriétés pharmacocinétiques
  et autres mécanismes d action des produits
• Le médecin prescripteur doit être conscient des
  contre-indications et précautions pertinentes (B,
  III)

62
MA Légère à Modérée Traitement
Pharmacologique-ChEI

• Si un ChEI est associé à des effets secondaires,
  il devrait être interrompu ou sa dose diminuée
  avec l option de la réaugmenter quatre semaines
  plus tard selon l évolution (B, III)
• En cas de nausées/vomissements (B, III)
• Réévaluer la compliance (dose, fréquence, repas,
  surdose, etc.)
• Modifier l administration (aidant ? patient,
  horaire, etc.)
• Réduire la dose
• Anti-nauséeux avec prudence (anticholinergiques
  )
• Le clinicien devrait considérer le rôle
  contributif d un ChEI en cas d un nouveau ou de
  détérioration d un symptôme (B, II)

63
MA Légère à Modérée Traitement
Pharmacologique-ChEI

• La substitution entre ChEI est sécuritaire.
  L indication et le timing est basé sur le
  jugement du médecin/patient (B, III)
• La substitution d un ChEI à la mémantine est
  possible. L indication et le timing est basé
  sur le jugement du médecin/patent. Il n y a pas
  de recommandation sur les modalités de
  substitution, mais l information préliminaire
  suggère que cela est sécuritaire (B, III)

64
MA Légère à Modérée Traitement
Pharmacologique-ChEI

• Indication de Suspendre le Traitement (B, III)
• Patient/aidant décident d arrêter
• Patient refuse de prendre Rx
• Patient non-compliant, et la situation n est pas
  modifiable
• Absence de réponse thérapeutique après un essai
  raisonnable
• Effets secondaires intolérables
• Comorbidités rendant la poursuit du traitement
  risquée (ex SSS) ou futile (maladie terminale)
• Démence à un stade où il n y a plus de bénéfice
  au traitement
• Après l arrêt du traitement, les patients
  devraient être suivis de près et s il y a
  évidence de détérioration cognitive,
  fonctionnelle, ou comportementale, la reprise du
  traitement devrait être considérée (B, III)

65
MA Légère à Modérée Traitement
Pharmacologique-Mémantine

• La mémantine est une option thérapeutique pour
  les patients avec MA modérée. Son utilisation
  dans la démence légère n est pas recommandée (B,
  III)
• La combinaison de mémantine et d un ChEI est
  rationnelle (mécanismes d action différents),
  sécuritaire, et semble entraîner des bénéfices
  additionnels dans la MA modérée à sévère (B, I)
• Le traitement avec un ChEI et/ou de la mémantine
  devrait se poursuivre jusqu à la disparition de
  bénéfice clinique (B, III)

66
MA Légère à Modérée Traitement Pharmacologique

• NE SONT PAS RECOMMANDÉS
• Vitamine E (E, I)
• Idebenone (antioxydant) (D, I)
• Vitamines B1, B6, B12, acide folique chez les
  individus sans déficits (D, III)
• Ginkgo Biloba (C, I)
• AINS (D, I)
• Statines (D, III)
• Oestrogènes /- progestérone (D, I)
• Androgènes (C, I)

67
MALADIE D ALZHEIMER LÉGÈRE À MODÉRÉE

• MANIFESTATIONS NON-COGNITIVES

68
MA Légère à Modérée Troubles du Comportement
(BPSD)

• L évaluation d un patient avec MA lég-mod
  devrait inclure une mesure des manifestations
  neuropsychiatriques et comportementales (B, III)
• La prise en charge des BPSD devrait inclure la
  documentation du comportement, les facteurs
  précipitants, perpétuants et atténuants et une
  évaluation de la sécurité du patient et de son
  environnement (B, III)

69
MA Légère à Modérée BPSD - Approche Non-Rx

• Les interventions non-pharmacologiques devraient
  être considérées en premier ou en combinaison
  avec les Rx (C, I)
• Plusieurs interventions non-pharmacologiques ont
  été explorés mais ne peuvent être recommandées de
  routine (C, II)
• Musicothérapie
• Snoezelen (stimulation multi-sensorielle)
• Luminothérapie
• Thérapie de réminiscence
• Thérapie de validation
• Aromathérapie
• Massage et  touch therapy 

70
MA Légère à Modérée BPSD - Approche Non-Rx

• Des programmes communautaires ont démontré une
  certaine efficacité
• Centre de jour (B, II)
• Groupe de support visant les BPSD (B, I)
• Support à domicile visant les BPSD avec suivi
  prolongé (B, I)

71
MA Légère à Modérée BPSD - Approche Rx

• Le traitement pharmacologique des BPSD devrait
  être considéré après un essai raisonnable
  d approche non-pharmacologique (B, III)
• Les Rx pour les BPSD devraient être débutés à
  faible dose et titrés selon la réponse clinique
  et la tolérance (B, III).
• Des essais de sevrage devraient être tentés
  régulièrement (B, III).
• Les patients avec MA lég-mod et BPSD pourraient
  être considérés pour un essai de ChEI et/ou de
  mémantine pour ces symptômes (B, III)

72
Démence à Corps de Lewy BPSD - Approche Rx

• En présence de démence lég-mod et
  d hallucinations visuelles, un Dx de DCL devrait
  être considérée
• Les patients avec DCL ont une hypersensibilité
  aux neuroleptiques
• Si le traitement des hallucinations est
  nécessaire, un ChEI devrait être tenté en premier
• Si ce traitement est non efficace ou non toléré,
  un essai prudent d antipsychotique atypique est
  recommandé (ex. Quetiapine à faible dose) (B, II)

73
MA Légère à Modérée Dépression

• Les syndromes dépressifs sont fréquents chez les
  patients avec démence. Ce diagnostic devrait
  être considéré chez les individus se présentant
  avec des symptômes sub-aigus suggestifs (B, III)
• Si les symptômes ne sont pas sévères, ils peuvent
  être abordés de manière non-pharmacologique (B,
  III)
• Si la réponse à l approche non-Rx est
  insuffisante ou les symptômes sévères, un essai
  avec un antidépresseur devrait être tenté (B,
  III)
• L agent thérapeutique de choix devrait avoir un
  activité anticholinergique minimale, tel que les
  ISRS (B, III)

74
MA Légère à Modérée Trouble du Sommeil

• Les individus avec MA et trouble du sommeil
  devraient être évalués pour des facteurs
  contributifs (B, III)
• Condition médicale (douleur)
• Psychopathologie (dépression)
• Facteurs environnementaux
• Hygiène de sommeil
• En présence de trouble du sommeil REM, un
  diagnostic de DCL devrait être considéré. Les
  options thérapeutiques incluent le clonzépam (B,
  II)

75
MA Légère à Modérée Trouble du Sommeil

• Des approches non-pharmacologiques (surtout en
  combinaison) peuvent être efficaces (B, I)
• Lorsque cliniquement nécessaire des agents Rx
  (BZD à courte action) peuvent être considérés aux
  doses les plus faibles et pour la durée la plus
  courte possible (B, III)

76
MALADIE D ALZHEIMER LÉGÈRE À MODÉRÉE

• ÉDUCATION / DIFFUSION DES RECOMMANDATIONS

77
MA Légère à ModéréeÉducation / Diffusion

• Tous les médecins soignant des individus avec MA
  lég-mod devront acquérir les connaissances
  nécessaires pour la prise en charge de cette
  condition (B, III)
• Un programme multidimensionnel devrait être conçu
  pour permettre l adoption des recommandation du
  CCCDTD (B, I)
• Chaque communauté devrait évaluer les ressources
  disponibles ainsi que leur qualité et proposer
  des plans pour combler les lacunes (C, III)

78
MA Légère à ModéréeÉducation / Diffusion

• Des modèles de prise en charge partagée (médecin
  de famille et spécialiste) devraient être conçus
  et évalués pour la MA lég-mod (C, III)
• La prise en charge de la démence devrait être
  adéquatement rémunérée. Une compensation
  inadéquate ne devrait pas être un obstacle à la
  prise en charge optimale de cette condition (C,
  III)

79
MA Légère à ModéréeConclusions

• Insistance sur le rôle de laidant
• Recommandations plus pratiques pour la conduite
  automobile
• Gestion des comorbidités médicales et des
  médicaments
• Prévention du delirium
• Utilisation plus structurée des ChEI
• Indication de la mémantine
• Approche systématique et pratique des troubles du
  comportement

80
Sujet 7Prise en Charge de la Démence Avec
Composante Vasculaire

• C Bocti, S Black, C Frank

81
DÉMENCE AVEC COMPOSANTE VASCULAIREInterventions
Non-Pharmacologiques/Investigation

• Les données sont insuffisantes pour recommander
  lentraînement cognitif dans la démence
  vasculaire (C, II)
• Il est recommandé didentifier les facteurs de
  risque vasculairs chez les patients avec déficits
  cognitifs vasculaires (C, III)

82
DÉMENCE AVEC COMPOSANTE VASCULAIREApproche
Pharmacologique

• Traitement de l HTA
• Prévention de la détérioration cognitive associée
  aux maladie cérébrovasculaires (B, I)
• Prévention des autres issues cardio et
  cérébro-vasculaires (A, I)
• Les données sont insuffisantes pour recommander
  un agent plus quun autre (B, I).
• Les données sont insuffisantes en faveur/contre
• Les antiplaquettaires dans le but spécifique de
  traiter les déficits cognitifs vasculaires (C,
  III)
• La nimodipine (C, I)
• La mémantine (C, I)

83
DÉMENCE AVEC COMPOSANTE VASCULAIREApproche
Pharmacologique-ChEI

• Démence  mixte 
• Léger effet de la galantamine sur les plans
  cognitif, fonctionnel, comportemental et global
• La galantamine peut être considéré une option
  thérapeutique pour la démence mixte (B, I)
• Démence Vasculaire
• Léger effet du donépézil sur les plans cognitif
  et global (avec bénéfices plus inconstants sur
  les mesures fonctionnelles)
• Le donépézil peut être considéré comme une
  options thérapeutique dans la démence vasculaire
  (B, I)
• Les données sont insuffisants pour recommander en
  faveur/contre la galantamine (C, I)

84
Sujet 6Recommandations Clinique Pour la Maladie
dAlzheimer Sévère

• N Herrmann, S Gauthier, PG Lysy

85
MALADIE DALZHEIMER SÉVÈRE

• Définition
• Patient totalement dépendant
• Typiquement, MMSE lt 10 et GDS à 6-7 (B, II)
• Évaluation au moins tous les 4 mois et tous les 3
  mois si un traitement pharmacologique instauré
  (C, III)
• La prise en charge médicale inclut (B, III)
• Traitement des comorbidités médicales
  intercurrentes (infections, parkinsonisme,
  convulsion, ulcères de décubitus, etc.)
• Optimiser le traitement de la douleur
• Optimiser létat nutritionnel
• Optimiser les fonctions sensorielles

86
MALADIE DALZHEIMER SÉVÈRE- ChEI/Mémantine

• TRAITEMENT
• ChEI, mémantine, ou les deux (A, I)
• Bénéfices escomptés (A, I)
• Amélioration modeste des capacités cognitive,
  fonctionnelle, et du comportement ou un
  ralentissement de la détérioration
• Durée du traitement (C, III)
• Jusquà la disparition de tout bénéfice
  identifiable
• Le traitement ne devrait pas être cessé
  simplement parce que le patient est
  institutionnalisé

87
MALADIE DALZHEIMER SÉVÈRE BPSD - Traitement Rx

• Principes généraux
• Approche Rx et non-Rx concommitantes (B, III)
• Initiation aux doses les plus faibles et
  titration graduelle (B, III)
• Tentatives de sevrage/retrait standardisées (A,
  I)
• La risperidone et lolanzapine peuvent être
  utilisés pour lagitation sévère, lagressivité,
  et la psychose (A, I).
• Le bénéfice potentiel des antipsychotiques
  devrait être pesé avec les risque potentiels
  notamment de maladies cérébrovasculaires et de
  décès (A, I)

88
Sujet 7CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES- Annonce du
Diagnostic- Consentement au Traitement

• JD Fisk, BL Beattie, M Donnelly, A Byszewski, F
  Molnar

89
CONSENTEMENT AU TRAITEMENT

• Participation à la Recherche
• Il est essentiel de clairement distinguer la
  participation à la recherche des soins cliniques.
  
• Les rôles de clinicien et chercheur devraient
  être clairement expliqué / compris.
• La disponibilité d un médecin non impliqué dans
  la recherche est souhaitable dans les milieux
  académiques

90
CONSENTEMENT AU TRAITEMENT

• Un diagnostic de démence n exclut pas
  l aptitude à consentir à un traitement ou à
  participer à la recherche. Cela devra être
  considéré de façon individualisé et contextuelle
  (A, III)
• Il n existe pas de méthode standardisée pour
  évaluer l aptitude à consentir aux soins ou à la
  recherche (B, III)
• Il faut réaliser que l aptitude à consentir est
  une capacité qui peut (va) changer avec le temps.
   L assentiment  (plutôt que le consentement)
  est presque invariablement nécessaire

91
CONSENTEMENT AU TRAITEMENT

• Considérer le rôle de l aidant dans
  l évaluation de l aptitude à consentir (B, III)
• Les cliniciens / chercheurs devraient s assurer
  que les décisions prises par un substitut sont
  basées sur les attitudes et valeurs antérieures
  du patient (A, III)

92
CONCLUSIONS
93
CONCLUSIONS

• Recommandations plus pratiques en générales
• Prise en charge non-pharmacologique
• Insistance sur le rôle des aidants
• Recommandations pour la conduite automobile
  (AVD/AVQ)
• Dans lapproche des troubles cognitifs
• Dans lapproche des troubles du comportement
• Prise en charge pharmacologique
• ChEI (indications, gestion des effets 2res,
  substitution, arrêt)
• Mémantine
• Antipsychotiques dans les BPSD

94
CONCLUSIONSLimites

• Non-Pharmacologique
• Peu de discussion de la gestion des comorbidités
  médicales (chutes, dénutrition, etc.)
• Pharmacologique
• Démence à corps de Lewy et démence associée à la
  maladie de Parkinson
• Rivastigmine aurait dû obtenir une recommandation
  B, I
• Démence mod-sévère
• Parmi les ChEI, donépézil obtiendrait une
  recommandation B, I
• Prescription des ChEI
• Peu/pas de guidance par rapport à la gestion des
  comorbidités cardiovasculaires (arythmies,
  bradycardie, etc.)