Prvention de lendocardite infectieuse

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Prévention de lendocardite infectieuse

• Isabelle Boulais
• RIV md interne
• Réunion académique
• Jeudi le 4 mai 2007

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(No Transcript)
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Plan de la présentation

• Quelques vignettes cliniques
• Pour se mettre dans le bain
• Pourquoi des nouvelles recommandations
• Les recommandations en elles-mêmes
• Retour sur les vignettes

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Vignette 1

• ? 35 ans
• RC Souffle ?
• MHA
• Référée md famille pour souffle cardiaque
• Asx

• E/P
• SV N
• Cou Jug N, sans distension, pas RHJ
• ? B1-B2 N, clic mid-systolique avec un souffle
  télésystolique. Squat?debout clic plus tôt et
  souffle plus long.

5
Suite

• Elle vous mentionne quelle a rendez-vous chez le
  dentiste demain pour une extraction dentaire
• ATP prophylaxie?

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Vignette 2

• ? 65 ans
• Admis étage pour Ix hémoptysies
• RVA il y a 10 ans pour St. Ao sévère
• Asx depuis.

• E/P
• SV N
• ? B1 N, B2 métallique. Souffle systolique
  cresc-descresc. 2/6, 2ème EIC D. Pas
  dirradiation.

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Suite

• RxP masse hilaire D
• Prévu pour bronchoscopie demain
• ATB prophylaxie?

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Vignette 3

• ? 72 ans
• Pré-op hémicolectomie D pour néo colon
• ATCD
• Endocardite valve mitrale Strept. Viridans il y a
  10 ans

• E/P
• SV N
• Cou Jug N, sans distension, pas RHJ
• ? Souffle holosystolique 3/6 apex irradiant
  aisselle. B1-B2 N. ? B3. ? SPSG
• Echo ? 2005 RM légère-modérée. FeVG N. Contract.
  N

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Vignette 4

• ? 78 ans
• RC pré-op RTUP
• ATCD
• RAA dans enfance
• Écho ? Insuff. Ao modérée et St. mitrale
  légère-modérée. FeVG N.

• HMA
• Asx. Monte son épicerie au 3ème étage
• Aucun Sx urinaire.
• Antibioprophylaxie ?

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Système de classification des recommandations de
lACC-AHA
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Pourquoi une révision des recommandations 1997

• Premières recommandations sur la prophylaxie de
  lendocardite 1955
• Solidité des recommandations était Classe IIb,
  Niveau dévidence (NE) C (traduction libre de
  Level Of Evidence (LOE) )
• Publication en 2006 des recommandations anglaises
  sur prophylaxie endocardite

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Pourquoi une révision des recommandations 1997

• Recommandations 1997 basées sur 5 principes
  fondamentaux
• EI infection rare, mais menaçant la vie sa
  prévention est préférable à Tx
• Certaines anomalies ? prédisposent à lEI
• Bactériémies impliquant des bactéries
  responsables de lEI surviennent pendant des
  procédures dentaires, GI et GU
• Prophylaxie est prouvée efficace pour la
  prévention de lEI en modèle animal
• Prophylaxie est possiblement efficace dans la
  prévention de lEI chez lhumain

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Pourquoi le 5ème principe est remis en question
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Bactériémies reliées aux procédures dentaires

• 4 éléments ont été analysés
• Fréquence, nature, intensité et durée des
  bactériémies associées aux procédures dentaires
• Impact des maladies dentaires, de lhygiène
  buccal et du type de procédure dentaire sur la
  bactériémie
• Impact de lATB sur la bactériémie associée à une
  procédure dentaire
• Risque cummulatif des bactériémies reliées aux
  act. quotidiennes p/r à celles reliées aux
  procédures dentaires

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Fréquence, nature, intensité et durée des
bactériémies associées aux procédures dentaires

• Fréquence
• Grande variabilité rapportée
• Extraction dentaire 10-100
• Chx dentaire 36-88
• Nettoyage ad 40
• Activités quotidienne
• Brossage de dents 20-68
• Usage de cure-dents 20-40
• Manger 7-50

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Fréquence, nature, intensité et durée des
bactériémies associées aux procédures dentaires

• Intensité
• 104 colonies de bactérie après procédures
  dentaires et act. quotidiennes
• Modèle animal 106 -108 colonies de bactéries
• Majorité des cas rapportés incubation plus de 2
  semaines
• Durée
• Hémoc pour 10-30 min post-procédure

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Impact des maladies dentaires, de lhygiène
buccal et du type de procédure dentaire sur la
bactériémie

• Anciennes recommandations
• Prophylaxie si risque de saignement
• Définition très arbitraire puisque on ne sait pas
  vraiment si le fait de saigner augmente vraiment
  le risque de bactériémie
• Constat
• On a probablement surpublicisé la prophylaxie au
  dépend de la promotion dune bonne hygiène
  buccale (? bactériémie reliées aux act. quot. ?)

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Impact de lATB sur la bactériémie associée à une
procédure dentaire

• Amoxicilline ? la fréquence, la durée et
  lintensité de la bactériémie, mais ne lélimine
  pas
• ? le nb de bactéries, mais pas le nb dhémoc à
  10 min après extraction dentaire

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Risque cummulatif des bactériémies reliées aux
act. quotidiennes p/r à celles reliées aux
procédures dentaires

• 5370 min. des bactériémie par mois 2aire aux act.
  quotidiennes p/r à 10-30 min après extraction
  dentaire
• 154 000 plus dexposition à une bactériémie 2aire
  brossage de dents BID p/r à extraction dentaire

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Résultats des études cliniques pour la
prophylaxie lors de procédure dentaire

• Aucune études randomisées-contrôlées
• Les données actuelles ont bcp de limites
• Faible incidence dEI
• Grande variabilité des pathologies ?
• Grande variabilité des procédures dentaires en
  elles-mêmes
• Même les études positives ont svt des périodes
  dincubation trop longues

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Résultats des études cliniques pour la
prophylaxie lors de procédure dentaire

• Études disponibles soulèvent surtout le point
  suivant
• Même en admettant une efficacité de 100 de la
  prophylaxie, il faudrait donner une nombre très
  important pour prévenir un épisode

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Risque absolu dEI résultant dune procédure
dentaire

• 10-20 des EI résultants dune procédure dentaire
  (30-180 j. dincubation)
• Probablement une surestimation
• Biais de rappel
• Qui dit que cest la procédure qui est la cause
• Usuellement, incubation 7-14 j.

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Donc

• Si on estime que 1 des EI sont 2aire à une
  procédure dentaire
• Pop générale risque 114 000 000 procédures
• PVM 11,1 000 000
• ? congénitale 1475 000
• Maladie rhumatismale 1142 000
• Valve prosthétique 1114 000
• ATCD EI 195 000

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En conclusion, pour les procédures dentaires

• Il est probable que les bactériémies associées
  aux procédures dentaires ne soient responsables
  que dun très faible nombre dEI
• Par conséquent, même en assumant une efficacité
  de 100, le nombre  prévenable  dEI est minime
• La majorité des EI causées par les germes de la
  bouche sont vraisemblablement dues aux
  bactériémies reliées aux act. quotidiennes
• La présence de maladie dentaire ? probablement
  les risques de bactériémie reliées aux act.
  quotidiennes
• Au lieu de mettre lemphase sur la prophylaxie et
  les procédures dentaires, on devrait plutôt
  favoriser la bonne hygiène buccale

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Conditions cardiaques spécifiques et le risque
dEI

• 3 questions
• Quelles sont les conditions ? qui sont le plus
  prédisponsantes à lEI ?
• Quelles sont les conditions ? qui sont le plus à
  risques de complications dune EI ?
• Est-ce que on doit donner une prophylaxie basée
  sur une et/ou lautre de ces questions ?

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(No Transcript)
27
Patho ? associées à un plus grand risque
complications lors dune EI

• EI streptocoque viridans sur une valve
  prothétique
• 20 mortalité p/r à 5 ou moins sur valve native
• Plus de risque de dvp insuff. ?, Chx pour RV,
  extension périvalvulaire
• EI récidivante
• Idem
• ? congénitale cyanogènes complexes ou réparées
  dans les 6 premiers mois

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En conclusion

• Chez les patients avec le plus haut risque de
  complications dune EI (table 3), la prophylaxie
  pour les procédures dentaires peut être
  raisonnable, même si son efficacité est
  incertaine (Classe IIb, NE B)

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Conditions ? nécessitant une prophylaxie lors de
procédures dentaires
30
Types de procédures dentaires
(Classe IIb, NE C)
31
Conséquences

• Beaucoup moins de patients seront éligibles à une
  prophylaxie pour lEI avec ces nouvelles
  recommandations
• La prophylaxie nest plus recommandée pour les
  patients avec un PVM (et ce même avec une RM)

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Régimes ATB proposés
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Pour les procédures respiratoires

• Même ATB et même conditions ? que pour les
  procédures dentaires (classe IIb, NE C)
• Pour les procédures invasives qui impliquent une
  incision de la muqueuse respiratoire
• Amygdalectomie
• Bronchoscopie avec Bx
• Si procédure invasive pour le tx dune infection,
  inclure une ATB qui couvre les streptocoques
• ATB contre S. Aureus au besoin (si infection
  suspectée ou connue)

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Pour les procédures GI ou GU

• Ladministration dATB slmt en prophylaxie de
  lEI nest pas recommandée pour les patients qui
  subissent des procédures GI et GU (incluant OGD
  et colono) (Classe III, NE B)
• Cas EI 2aire à ces procédures sont anecdotiques
• Aucune étude ne démontre que la prophylaxie
  prévient EI
• Émergence dans les 20 dernières années des
  bactéries résistantes entre autre aux ATB
  recommandé pour la prophylaxie

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Procédures GI et GU

• Patients avec une infection GI ou GU et une
  condition ? listées dans la table 3, il est
  raisonnable dinclure un ATB couvrant
  lentérocoque (Classe IIb, NE B)

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Procédure GU

• Conditions ? de la table 3, prévus pour
  cystoscopie élective ou manip. urinaire élective,
  infectés ou colonisés avec entérocoque, il est
  raisonnable de donner ATB pour éradiquer celui-ci
  (Classe IIb, NE B)
• Si procédure urinaire non-élective, raisonnable
  que lATB donné au patient ait une activité
  contre lentérocoque (Classe IIB, NE B)

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Procédures impliquant la peau ou MSK infecté

• Pour les patients avec des pathos ? listées dans
  la table 3, qui subiront une procédure
  chirurgicale impliquant la peau, les structures
  de la peau ou du tissue MSK infecté, il est
  raisonnable que le patient reçoive une couverture
  contre le S. aureus et les streptocoques ß-hémol
  (Class IIb, NE C)

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(No Transcript)
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Autres considérations

• Injection IM devrait être éviter chez les
  patients recevant une ATC (Class 1, NE A)
• Patients allant en chx ?
• Prophylaxie péri-op pour les patients avec RV ou
  matériel prosthétique intra? (Classe 1, NE B)
• Céfalo première génération (Classe 1, NE A)
• Vanco si haut taux de S. epidermidis R
  méthicilline (Classe IIb, NE C)
• Pendant max 48 h P.O. (Classe IIa, NE B)
• Pas de prophylaxie pour les procédures dentaires
  chez les patients avec stents (Classe III, NE C)

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Retour sur les vignettes cliniques
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Vignette 1

• ? 35 ans
• RC Souffle ?
• MHA
• Référée md famille pour souffle cardiaque
• Asx

• E/P
• SV N
• Cou Jug N, sans distansion, pas RHJ
• ? B1-B2 N, clic mid-systolique avec un souffle
  télédiastolique. Squat?debout clic plus tôt et
  souffle plus long.

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Suite

• Elle vous mentionne quelle a rendez-vous chez le
  dentiste demain pour une extraction dentaire
• ATP prophylaxie?

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Vignette 2

• ? 65 ans
• Admis étage pour Ix hémoptysies
• RVA il y a 10 ans pour St. Ao sévère
• Asx depuis.

• E/P
• SV N
• ? B1 N, B2 métallique. Souffle systolique
  cresc-descresc. 2/6, 2ème EIC D. Pas
  dirradiation.

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Suite

• RxP masse hilaire D
• Prévu pour bronchoscopie demain
• ATB prophylaxie?

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Vignette 3

• ? 72 ans
• Pré-op hémicolectomie D pour néo colon
• ATCD
• Endocardite valve mitrale Strept. Viridans il y a
  10 ans

• E/P
• SV N
• Cou Jug N, sans distansion, pas RHJ
• ? Souffle holodiastolique 3/6 apex irradiant
  aisselle. B1-B2 N. ? B3. ? SPSG
• Echo ? 2005 RM légère-modérée. FeVG N. Contract.
  N

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Vignette 4

• ? 78 ans
• RC pré-op RTUP
• ATCD
• RAA dans enfance
• Écho ? Insuff. Ao modérée et St. mitrale
  légère-modérée. FeVG N.

• HMA
• Asx. Monte son épicerie au 3ème étage
• Aucun Sx urinaire
• Bilan
• Culture urine entérocoque.

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Suite

• ATB prophylaxie ?
• Si culture urine nég., est-ce que ça change votre
  conduite

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Conclusion

• Prophylaxie pour les procédures dentaires et
  respiratoires avec incision de la muqueuse
• Prophylaxie si procédure invasive à travers de la
  peau ou tissus MKS infectés
• Pas de prophylaxie pour les procédures GI
• Pas de prophylaxie pour les procédures GU sauf si
  colonisation ou infection avec entérocoques
• Pas de prophylaxie pour  body piercing ,
  tattoo, accouchement vaginal, hystérectomie

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Conclusion

• Le nouveau consensus comprend une majorité de
  recommandations classe IIb
• Beaucoup moins de patient seront concernés par
  lATB prophylaxie
• Concerne essentiellement les patients à haut
  risque de complications dEI
• Valve prosthétique
• ATCD dEI
• Cardiopathies congénitales complexes
• Valvulopathies chez les patients transplantés

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Questions ? Commentaires ? Réflexions ?

• Merci de votre attention

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