PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE DES AVC AU CH DE PAU

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PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE DES AVC AU CH
DE PAU

• Etude de 25 AVC fibrinolysés recencés de
  septembre 2004 à septembre 2005
• Dr Christophe MORISSET
• SAMU/SMUR/SAU/UHCD
• CH PAU

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INTRODUCTION

• La pathologie neuro-vasculaire représente la
  troisième cause de décès et la première cause de
  handicap en France. Parmi les accidents
  vasculaires cérébraux (AVC), 80 sont dorigine
  ischémique. Une prise en charge rapide dans le
  cadre dune filière de soins structurée semble
  être le meilleur moyen dobtenir une réduction
  des données épidémiologiques.
• SFNV, Recommandations pour la création dUNV,
  REV, NEUROL, 2001 1571447-1456
• Le traitement par altéplase a modifié le
  pronostic des AVC ischémiques. Ce traitement doit
  être administré dans un délai de 3 heures après
  le début des symptômes.
• Il est donc primordial dacheminer ces patients
  le plus rapidement possible sur une structure
  adaptée.
• Nous nous intéresserons uniquement aux AVC
  fibrinolysables.

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OBJECTIFS

• Créer un réseau de prise en charge associant les
  médecins libéraux et le centre 15.
• Réguler tous les appels concernant un patient
  présentant un AVC.
• Elaboration dune fiche réflexe pour les médecins
  régulateurs.
• Faire un tri entre les AVC relevant
  potentiellement dune fibrinolyse et les autres.
• Choisir le vecteur de transport le plus adapté.
• Prévenir le SAU et les intervenants de la filière
  neuro-vasculaire afin doptimiser laccueil du
  patient.

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SITUATION GEOGRAPHIQUE ET LOCALE

• Le CH de PAU dans les Pyrénées Atlantique draine
  un bassin de population denviron 380000
  habitants. Une distance de 200 km le sépare des 2
  CHU de Bordeaux et Toulouse disposant dUNV. Cet
  éloignement géographique implique des temps de
  transport incompatibles avec les délais de
  réalisation dune fibrinolyse.
• Lhôpital dispose dun centre 15 avec deux
  équipes SMUR, dun SAU avec un déchocage et 4 box
  individuels et dune UHCD. Le service dimagerie
  est doté dun TDM H/24 et dune IRM. Il ny a pas
  actuellement dUNV. Le service de neurologie
  dispose de 40 lits avec 4 PH. La neuro-chirurgie
  est présente par le biais dun contrat avec la
  Polyclinique de Navarre.

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(No Transcript)
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REGULATION DES AVC

• Du fait du délai très court de prise en charge
  des patients relevant dune fibrinolyse, le
  médecin régulateur joue un rôle primordial.
• Nous avons mis en place un réseau avec les
  médecins liberaux, les médecins du secteur privé
  et les hospitaliers dOrthez et dOloron afin de
  les sensibiliser au traitement par laltéplase.
  Plusieurs EPU ont été faites dans ce cadre.
• Nous avons formé tous les médecins du centre 15
  en insistant sur les critères dinclusion et
  dexclusion de la fibrinolyse.
• Nous avons créer un partenariat
  urgentiste-neurologue afin doptimiser la prise
  en charge des patients.

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FICHE REFLEXE

• Age
• Existence dun déficit moteur, sensitif ou
  sensoriel, dun trouble de léquilibre et/ou du
  langage.Estimation approximative du NIHSS.
• Etat de conscience et crise comitiale inaugurale.
• Trouble de conscience SMUR
• Heure de début des signes cliniques.
• Antécédents principaux et traitement (AVK)
• Situation géographique.
• Demander aux proches de se rendre à lhôpital
  rapidement.
• Choix du vecteur.
• Prévenir le SAU et le référent neuro-vasculaire.

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CRITERES DINCLUSION ET DEXCLUSION

• Critères dexclusion
• Débutgt3h, coma, crise comitiale inaugurale,
  NIHSSlt6 ou gt22
• ATCD de MAV ou hémorragie cérébrale, chirlt15j,
  TClt3mois, grossesse, IDM ou hémorragie diglt3 sem.
• Coagulopathie, (AVK ou INRgt1.7)
• Critères dinclusion
• Age entre 18 et 80 ans
• Déficit neurologique focal
• Installation des symptômeslt3h
• TDM cérébral validé par neurologue et radiologue

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TRANSPORT DES PATIENTS

• Le SMUR nest pas indispensable. Les VSAV et les
  ambulances privées sont les moyens de transport
  les plus utilisés.
• Le centre 15 après lappel du patient essaie
  systématiquement de joindre le médecin traitant
  ou le médecin de garde le plus proche afin de
  préciser le bilan téléphonique.
• Les CH dOrthez et dOloron dotés dun TDM
  servent de relais en cas de proximité du patient
  dun de ces centres ou en cas de doute
  diagnostic. Sinon, dans les zones éloignées,
  lhélicoptère peut être un vecteur utilisé pour
  amener les patients sur le CH de Pau. Si le
  patient est éligible, il vient directement sur
  Pau.
• Enfin, dans le cas dun patient sur
  lagglomération paloise, le régulateur peut
  demander à la famille damener elle-même le
  malade.

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ORGANISATION DE LACCUEIL AU SAU

• Dès quun patient est éligible pour une
  fibrinolyse, le médecin régulateur organise son
  accueil au SAU
• Il prévient lIAO et le médecin urgentiste de
  garde.
• Il fait libérer la salle de déchocage ou à défaut
  un box de soins.
• Il prévient le radiologue de larrivée du
  patient.
• Il prévient le neurologue référent.
• Il demande à la famille du patient de se rendre
  aux urgences.

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RESULTATS DE LETUDE

• Du 1er septembre 2004 au 1er septembre 2005, nous
  avons recencés 553 AVC dont 149 AIT, 98 AVC
  hémorragiques et 306 AVC ischémiques.
• 25 dentre eux ont bénéficié dune fibrinolyse au
  CH de Pau, soit 4.53 des AVC diagnostiqués sur
  cette même période.
• Age moyen 67 ans (33-80) 20 hommes 5 femmes
• Tous ces patients ont bénéficié dune régulation
  par le centre 15.
• Moyen de transport
• 11 VSAV, 7 SMUR, 5 Ambulances privées et 2
  véhicules personnels.

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RESULTATS (2)

• Délai moyen entre début des signes cliniques et
  arrivée aux urgences
• 1h20
• Durée moyenne aux urgences avant la fibrinolyse
• 1h12 avec une durée minimale de 30mn
• Délai moyen entre début des signes cliniques et
  début de la fibrinolyse
• 2h30

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DISCUSSION

• Le délai minimum de 30mn de prise en charge aux
  urgences fait que lon dispose en théorie dun
  délai dacheminement maximum de 2h30.
• La mise en place dun réseau avec la médecine
  libérale et la formation des médecins du centre
  15 nous permet à ce jour dadmettre les patients
  relevant dune fibrinolyse dans des délais
  compatibles avec cette dernière.
• Il est admis quune prise en charge rapide des
  patients influe sur le pronostic à moyen termes
  des patients.
• Saposnik et coll. Lack of improvement in patient
  with acute stroke after treatment with
  thrombolytic therapy.JAMA.20042921839-1844
• Brown et coll. Predicting major neurological
  improvement with intravenous rtpa treatment of
  stroke. STROKE 200435147-150

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DISCUSSION (2)

• Nous avons dautre part mis en place un dossier
  intitulé  AVC et thrombolyse  consultable sur
  le réseau informatique de lhôpital nous
  permettant dévaluer en permanence les délais
  dadmission et la prise en charge de ces patients
  en pré-hospitalier et aux urgences.
• Les délais de prise en charge doivent encore être
  améliorés pour une arrivée plus rapide sur
  lhôpital. Cela passe par une optimisation de la
  filière médecine libérale-centre 15.
• Une information du grand public du même type que
  celle faite sur linfarctus du myocarde doit être
  menée à grande échelle afin de sensibiliser les
  gens à lurgence de lAVC.

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PERSPECTIVES

• Une augmentation du délai de prise en charge
  permettrait une plus grande souplesse dans la
  gestion de ces patients. Nous participons
  actuellement à létude ECAS3 étudiant la
  faisabilité de la thrombolyse entre la troisième
  et la quatrième heure.
• La création dune UNV au CH de Pau permettrait
  une meilleure gestion de la filière
  neuro-vasculaire. Ce projet est en attente.
• Deux thèses de médecine générale sont en cours
  dont une sur lévaluation dune fiche réflexe
  régionale de régulation des AVC.
• Dans le cadre de lévaluation des pratiques
  professionnelles, nous étudions la prise en
  charge des AVC tout venant en pré-hospitalier et
  aux urgences.

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ET LES AUTRES

• La proportion des AVC pouvant bénéficier dun
  traitement par altéplase reste faible.
• Il ne faut pas négliger pour autant la prise en
  charge des autres accidents vasculaires.
• Tous ne passent pas par le médecin régulateur.
• Nous insistons tout de même sur lacheminent
  rapide des patients présentant un AVC car cela
  reste une urgence.
• Un contrôle précoce de la glycémie, de la
  température, de la saturation, de la TA reste un
  facteur favorisant une meilleure récupération
  pour ces patients.

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CONCLUSION

• Nos résultats nous incitent à continuer dans
  cette voie.
• Il est indispensable de privilégier la notion de
  filière neuro-vasculaire du fait de la gestion
  pluri-disciplinaire de cette pathologie.
• Le partenariat urgence-neurologie est primordial
  de même que le partenariat médecine
  libérale-centre 15.
• La prise en charge aux urgences, sujet de la
  prochaine présentation, est la phase suivante du
  traitement de ces patients. Elle est
  indissociable de la phase pré-hospitalière.

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IL FAUT FAIRE VITE ET BIEN.

• Cest de la médecine durgence.