LA MIGRAINE

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LA MIGRAINE

• PLACE DU TRAITEMENT DE FOND
• Prof. Hervé ALLAINNeuropharmacologieCHRU de
  Rennes

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Quelques chiffres

• Prévalence
• selon les études 10 à 20 5 millions en
  France
• prédominance féminine (75)
• patients jeunes 28-38 ans
• 50 des migraineux consultent
• 50 ne sont pas satisfait de leur traitement
• Coût socio-économique

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Formes cliniques

• Migraine sans aura (80)
• Migraine avec aura
• signes neurologiques focaux variés
• Migraine hémiplégique familiale
• Migraine ophtalmoplégique
• Migraines compliquées
• létat de mal migraineux
• linfarctus migraineux

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Facteurs de déclenchement

• PSYCHIQUES
• Stress, émotion.
• ENDOGENES
• Modifications hormonales, jeûne, fatigue,
  sommeil.
• SUBSTANCES
• Nourritures, boissons, hormones, tabac,
  allergènes, Nitrites/Nitrates, glutamate (cuisine
  chinoise).
• PHYSIQUES
• Lumière, temps, altitude.

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Facteurs de risque

• Âge
• Sexe
• Stress
• Alimentation, boissons
• QUE FAIT ON EN PRATIQUE DE CES DONNEES?

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La céphalée de la migraine

• Constante
• Pulsatile
• Unilatérale (hèmicranie)
• changement de coté évocateur
• Intense
• agravée par les efforts
• améliorée par le calme, le repos, l obscurité

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La céphalée de la migraine

• Début
• souvent nuit et petit matin
• Maximale
• en quelques heures
• Durée
• parfois plusieurs jours

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Diagnostics différentiels

• Migraine sans aura
• évolution par crises répétitives nettes
• éliminer les algies vasculaires de la face, les
  névralgies faciales
• céphalées quotidiennes
• reconnaître une céphalée de tension
• isolée ou associée à la migraine

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Diagnostics différentiels

• Migraines avec aura brusque
• accidents ischèmiques transitoires
• crise d épilepsie focale
• Affections organiques
• malformations vasculaires
• méningiomes
• maladies générales

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Les céphalées de tension

• Episodiques
• fréquentes, quelques minutes à quelques jours
• à type de pression ou de serrement
• d intensité moyenne à modérée, absence de
  nausées et de vomissements
• Chroniques
• rares, présente au moins 15 jours par mois
• Association fréquente avec la migraine

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Les complications de la migraine

• Etat de mal migraineux
• persistance au delà de 72 heures, souvent
  associée à un abus médicamenteux
• Infarctus migraineux
• très rare
• élimination des autres causes d infarctus
  ischèmique

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Les critères de l'IHS(International Headache
Society)

• Au moins deux des symptômes suivants
• douleur localisée d'un côté de la tête
• céphalée lancinante ou pulsatile
• douleur modérée ou sévère
• douleur exagérée par l'effort ou les activités
  habituelles
• Au moins un des symptômes suivants doit s'ajouter
• nausée
• vomissement
• intolérance à la lumière et au bruit

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Les points forts d'un essai thérapeutiquedans le
traitement de la crise migraineuse

• Pertinence des critères diagnostiques
• Etudes antérieures de recherche de dose
• Pertinence du critère principal d'évaluation
• Contrôle par traitement de référence
• Allocation des traitements au hasard et
  procédures d'insu
• Effets du traitement testés sur les signes
  associésà la crise migraineuse
• Etude des interactions médicamenteuses
• Etude des effets indésirables
• Etude de la qualité de vie des patients

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Quelques essais cliniquesdu traitement de la
crise
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La migraine marqueurs biochimiques

• Sérotonine
• Dopamine
• Monoxyde dazote (NO)
• Plaquettes (5HT MAO)
• Métabolisme mitoquondrial
• AAE
• Génétique

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La sérotonine

• Neuromédiateur clédans la migraine
• Récepteurs 5-HT1B / 5-HT1D
• impliqués dans laction thérapeutique DHE et
  Triptans

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(No Transcript)
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La sérotonine et les recepteurs 5-HT1B / 5-HT1D

• Rôle majeur de la sérotonine
• impact sérotoninergique des antimigraineux
• Identification des récepteurs 5-HT1B / 5-HT1D
• au niveau périphérique
• vaisseaux du système trigémino-vasculaire
• terminaisons sensitives du trijumeau
• au niveau central
• complexe trigéminé du tronc cérébral

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Hypothèse physiopathologique

• Récepteurs 5-HT1B / 5-HT1D
• affinité relative DHE gt sumatriptan
• action de la DHE sur les 5-HT1A
• lien avec l action prophylactique de la DHE
• action de la DHE sur les 5-HT2 reste à démontrer
  (production de NO)

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Physiopathologie de la migraine

• La vasodilatation douloureuse
• précédée d une vasoconstriction (5HT)
• L inflammation neurogène
• fibres nerveuses périvasculaires
• le nerf trijumeau
• les agents algogènes

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Physiopathologie de la migraine

• Les voies de la douleur
• neurotransmetteurs
• La théorie neuro-vasculaire
• le modèle de Moskowitz
• Les facteurs génétiques

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La migraine les structures en cause
Cerveau
Ganglion
Tronccérébral
V
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L hémicranievoies d approche

• Douleur
• Vasomotricité
• Neurotransmission
• Channelopathy
• Métabolisme neuronal

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Traitement de la crise

• Objectifs
• supprimer ou diminuer les symptômes
• stopper lévolution
• 4 grandes classes
• antalgiques simples
• antalgiques centraux
• antalgiques spécifiques
• triptans

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Le traitement de la crise

• Première intention
• antalgiques simples
• AINS
• Les vasoconstricteurs
• DHE
• Triptans
• Produits adjuvants
• métoclopramide, caféine

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Le traitement de fond

• Objectifs
• prévenir la survenue dune crise
• diminuer la fréquence des crises
• en monothérapie
• Instauration
• fréquence gt 2 crises sévères par mois
• conséquences socio-professionnelles

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Les médicaments du traitement de fond (1)

• Les antagonistes des amines
• les bêta-bloqueurs
• le méthysergide (Désernil)
• lindoramine (Vidora)
• loxétorone (Nocertone)
• la clonidine (Catapressan)
• Les antagonistes calciques
• la flunarizine (Sibelium )

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Les médicaments du traitement de fond (2)

• Les AINS
• le naproxène
• Autres produits
• la DHE
• les antidépresseurs tricycliques
• la dépakine
• le lithium

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Lergotamine

• Dérivé de lergot de seigle
• tartrate dergotamine
• Dihydroergotamine (DHE)
• Respect de la posologie
• 10 mg / semaine
• Connaître les contre-indications
• Grossesse, HTA, angor, syndrome de Raynaud
• Association aux macrolides, migraine avec aura,
  pilule
• Effets indésirables
• Accoutumance, ergotisme (rare)

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Médicaments inducteurs de céphalées (1)

• HYPERTENSION ARTERIELLE
• Adrénaline, noradrénaline, angiotensine,
  amphétamines, ...
• VASODILATATION
• Nitroglycérine, nitrites, glycéryl trinitrate,
  dipyramole, ...
• EFFET BIOCHIMIQUE
• IMAO, histamine, AINS, isoniazide,

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Médicaments inducteurs de céphalées (2)

• HYPERTENSION INTRACRANIENNE
• Anesthésiques généraux, antibiotiques et
  antifongiques ...
• MECANISME INCONNU
• Digoxine, digitoxine, mercure, allopurinol,

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Pharmaco-épidémiologie de la migraine (Schück et
al)Facteurs de risque (66 des crises)
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Pharmaco-épidémiologie de la migraine (Schück et
al) Choix des antalgiques () / 600 crises
étudiées
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Pharmaco-épidémiologie de la migraine (Schück et
al) Automédication

• 20,3 des crises (122 sur 602)
• Les 5 molécules
• paracétamol 60,2
• aspirine 15
• ibuprofène 12
• paracétamol codéine 6,3
• paracétamol dextropropoxyphène 4,8

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Les médicaments

• Les antalgiques
• Les dérivés de l ergot
• Les triptans
• Les autres avlocardyl, antidépresseurs
• Avantages? Inconvénients? Révolution? Qualité de
  vie?

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Quelques points forts

• Détection
• Filiere de soins
• Sensibilisation économique
• Traitement de la crise
• Traitement de fond
• Cotherapies

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Conclusion les acquis récents

• Critères IHS
• Compréhension de la physiopathologie
• Modèle expérimental de migraine
• Méthodologie des essais
• Nouvelles classes

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Conclusion Thérapeutique

• Traitement de la crise
• Larrivée des Triptans ne règle pas tout
• Traitement de fond
• Si 3 crises par mois
• Durée de 6 mois après première prescription de 2
  mois
• Nécessité absolue 2 crises ou plus par
  semaine(traitement préventif des céphalées par
  abus de médicaments)

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Le traitement de fond

• Quelques règles
• monothérapie, essai de 2 mois, durée de 6 mois
• Les produits
• DHE
• Bêta-bloquants
• indoramine, pizotifène, oxétorone
• méthysergide, amitriptyline, flunarizine

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Physiopathologie les forces en présence

• Vaisseaux
• dure-mère, pie-mère
• intracranien
• anastomose arterio-veineuse
• veines
• dilatation aiguë
• siège d une inflammation neurogène

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Physiopathologie les forces en présence (2)

• Nerf trijumeau
• noyaux spinaux (tronc cérébral)
• projections vers les vaisseaux céphaliques
• projections vers le thalamus et le cortex
• présence de récepteurs 5HT 1D
• c-fos nucleaire si activation

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La migraine hémiplégique familiale ..ou la piste
génétique

• Mutations sur les chromosomes 19 et 1
• Gène CAC NA1A
• code la sous unité 1 A des canneaux calciques
  voltage dépendants de type P/Q
• Channelopathies maladie par crise
• Mise en jeu de la messagerie calcique
• et sans doute potassiquemodulable par la
  pharmacologie

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Les anomalies intercritiques  la maladie
migraineuse 

• ? réponse EEG à la SLI
• ? variation contingente négative et PEV
• ? sensibilité aux stimulations visuelles
  linéaires
• ? seuil de réponse à la SMT
• ? Magnésium intracellulaire
• Perturbation du métabolisme mitochondrial

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La spreading depression

• Décrite par LEAO en 1944
• Correspondrait à l aura
• Jamais démontrée chez l homme
• Existerait si ischèmie même méningée