Genve 2005: Nouveaut en maladie thromboembolique - PowerPoint PPT Presentation

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Genve 2005: Nouveaut en maladie thromboembolique

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Recommandations: en dehors de l' pisode aigu. 3 6sem apr s l'arr t ... l vation du FVIII en pisode aigu et surtout dans un contexte inflammatoire ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Genve 2005: Nouveaut en maladie thromboembolique


1
Genève 2005 Nouveauté en maladie thromboembolique
  • Pierre McCabe R5
  • Médecine interne
  • 17 novembre 2005

2
Angiologie HémostaseMaladie thromboembolique
  • TVP distale
  • Thrombophilies héréditaires
  • Quand dépister
  • Risque associé
  • Élévation du facteur VIII
  • PTT court
  • Anticoagulation
  • Intensité
  • Durée optimale
  • Échographie
  • D-dimères
  • HBPM
  • Périopératoire
  • Cancer

3
Introduction
  • Maladie thromboembolique veineuse (MTEV)
  • Taux incidence dun 1er événement thrombotique
    1-2/1000 patient-année ou 0.1-0.2/ année
  • Approche Dx de la MTE
  • Perrier A. Bounameaux H. Multidetector-Row
    Computed Tomography in Suspected Pulmonary
    Embolism. NEJM 20053521760.

4
TVP distale ou sous-poplité
  • Approche controversée
  • Dx difficile
  • Histoire naturelle incertaine progression en
    proximale
  • Tx
  • Réseaux distal
  • V.tibiales postérieures (81 double)
  • V.tibiales antérieures (68 double)
  • V.péronières (85 double)
  • V.musculaires
  • v.soléaires
  • v.jumelles internes et externes
  • V.poplitée
  • Unique 56 ou double 42

5
TVP distale Histoire naturelle
  • TVP ascendante (60-99) vs suspendue (20-40)
  • TVP proximale diagnostiquée par phlébographie
    (166pts) (Arch Intern Med 93 1532777)
  • 99 associé à une TVP distale et pas continuité
    dans gt90
  • TVP proximale diagnostiquée pas échographie (Am J
    Surg 97173485)
  • 50 sans participation distale 66 touchant 2
    segments veineuses
  • Risque de progression a/n proximal 0-44
  • Pas tx 0-23
  • Tx avec héparine seul 0-29
  • Tx avec coumadin 0-3
  • TVP musculaires extension poplitée 3 (J Vasc
    Surg 0337523)
  • Risque EP lt5 (Chest 92102677)

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6
TVP distale Diagnostic
  • D-dimères
  • SEN 76 (Leroyer C. Thromb Haemost 199777637)
  • SEN 70 (Wells PS. Circulation 1995912184)
  • Échographie veineuse par compression
  • TVP proximale
  • SEN 97 SPE 98
  • TVP distale
  • Sen 50-75 Spe 90-95 (Kearon. Ann Intern Med
    98128663)

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7
TVP distale Diagnostic
  • Echo proximale sériée au J1 J7 pour exclure TVP
  • Risque thromboembolique à 3mois 0.6
  • Prévalence de TVP proximale au 1er examen 23
  • Prévalence de TVP proximale à lécho jour 7 1-3
    seulement
  • Approche basée sur la probabilité clinique, la
    mesure des D-dimères et une seule écho proximale
  • Risque thromboembolique à 3mois 2.6, Acceptable
    (Perrier A. Lancet 99353190)
  • Coût-efficace (Perone N, Bounameaux H. Am J Med
    0111033)
  • Echo complète (prox distale)
  • Risque thromboembolique à 3mois 0.4
  • Prévalence de TVP proximale 10
  • Prévalence de TVP distale 10
  • Echo distale sélective si douleur au mollet
  • Pas bénéfice

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TVP distale Traitement
  • ACCP 2004
  • Durée 3mois Idem à TVP proximale
  • Peu évidence
  • TVP distale diagnostiquée par phlébographie
    (51pts) (Lagerstedt Cl. Lancet 852515)
  • Taux événement thromboembolique à 3mois
  • Groupe sans Tx 28 (8/28)
  • Groupe Tx 0 (0/23)
  • TVP distale Tx 6 vs 12sem (Pinede. Circulation
    011032453)
  • Même bénéfice à 3mois
  • Risque de récidive
  • Plus faible que proximale (Circulation
    011032453)
  • 2.5 vs 8.2
  • Peu importe la durée de traitement

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TVP distale
  • En somme
  • Rechercher la TVP distale
  • Probabilité clinique élevé et examen proximal
    normal
  • S/S dappel localisés au niveau du mollet
  • Objectif
  • Éviter le risque potentiel de progression
    proximale et sa complication embolique
  • Obtenir un diagnostic différentiel
  • Traitement
  • Contention élastique
  • Anticoagulation 6-12semaines

10
Thrombophilies héréditaires
  • Facteur V Leiden
  • Résistance Protéine C activé (RPCA)
  • Mutation G20210A prothrombine (II)
  • Déficit en antithrombine III
  • Déficit en Protéine
  • Déficit en Protéine S
  • Hyperhomocystéinemie (Mutation MTHFR)
  • Augmentation Facteur VIII valeur gt 200
  • ou 90e percentile ou gt2.70-2.98 UI/ml
  • Autres rares
  • Dysfibrinogenemie
  • Augmentation Facteur IX, XI

11
Thrombophilies héréditairesQuand tester?
  • Recommandations en dehors de l'épisode aigu
  • 3 à 6sem après larrêt de lACO en raison du T1/2
    vie prolongé de la PS
  • En pratique, en aiguë mais risque de F
  • Mutation du FII FV OK en aiguë
  • RPCA ok sous anticoagulant et en aigue, mais
    pas en grossesse (aug30 résistance)
  • Déficit en PS PC diminue en aiguë sous ACO,
    mais svt faiblement
  • PS diminue par linflammation, grossesse,
    hormones et T1/2 vie long
  • Déficit en AT-III OK en aiguë, mais diminué par
    lhéparine, OK sous ACO
  • Homocysteine OK en aiguë
  • FVIII PAS en aiguë car augmentation
  • SAP
  • AcL F svt en aigue
  • LA plus difficile sous anticoagulants, mais
    possible
  • À jeun

12
Thrombophilies héréditaires
  • Autres études
  • Incidence annuel
  • FVL 0.1-0.7
  • PC 0.4-2.5
  • PS 0.1-3.2
  • ATIII 0.9-2.9
  • Étude de cohorte prospective. EPCOT study.
  • 575 porteurs Asx dune thromboplilie héréditaire
    détectée dans un contexte de dépistage familiale.
    Gr contrôle non dépisté. F/U de 5ans
  • Incidence dun 1er événement de MTEV
  • 0.8/an chez porteur vs 0.1/an chez contrôle (RR
    9.0)
  • ATIII 1.7/an déficit combiné 1.6/an
  • PC 0.7/an PS 0.8/an
  • FVL 0.1/an comme le groupe contrôle
  • Âge moyen lors de lévénement Thrombophlie 40ans
    vs Contrôle 63ans (FVL âge moyen 63ans)
  • Risque plus élevé chez porteur provenant dune
    famille symptomatique
  • Pas daugmentation significative du risque
    dévénement relié à un FR

Vossen CY. EPCOT study. J Thromb Haemost
20053459
13
Facteur VIII élevé
  • Divers
  • Élévation du FVIII en épisode aigu et surtout
    dans un contexte inflammatoire
  • Augmentation du risque
  • Dévénement veineux et artériel et de récidive
  • Risque niveau de FVIII-dépendant
  • Influence génétique mais pas de mutation trouvée
  • Mécanisme de thrombophlie
  • Augmentation du taux de formation de thrombine et
    fibrine
  • RPCA acquise

14
Facteur VIII élevé (suite)
  • Conditions qui font varier le niveau de FVIII
  • Groupe sanguin non-O
  • Niveau de FvW (complexe FVIII et FvW)
  • Augmentation avec âge (5u/dl / décade)
  • IMC, glucose, insuline, TG
  • Inflammation, Grossesse, chirurgie, cancer,
    hépatopathie, hyperT4, IRC et hémolyse
    intravasculaire
  • En dehors de ces conditions niveau stable dans le
    temps

Kamphuisen PW. Arterioscler Thromb Vasc Biol
200121731
15
Facteur VIII élevé (suite)
  • Augmentation du risque de MTEV
  • Leiden thrombophilia study 1995 5x le risque si
    gt 150u/dl
  • Étude cas-témoin (Thrombosis Haemostasis, mai
    200593842)
  • MTEV idiopathique OR 8.76
  • FVIII avec cut-off gt 270u/dl (varie selon âge)
  • Étude rétrospective de 584 parents au 1er degré
    de 177pts avec FVIII élevé (J Thromb Haemost
    2005379)
  • 40 des parents ont un FVIII élevé
  • 1er épisode OR 3.7 (0.34 /an vs 0.13 /an)
  • Plus événement spontané

16
Facteur VIII élevé (suite)
  • Augmentation du risque de récidive de MTEV
  • Étude de cohorte prospective. 564pts avec une
    MTEV suivies après arrêt de lACO (British
    journal of haematology 2004124504)
  • Si FVIII gt90 percentile RR 5.43-6.21 selon la
    méthode de dosage
  • Risque de récidive de 23-24 à 19mois
  • Prévalence très élevé de FVIII gt150u/dl lors dun
    1er épisode de MTEV
  • 25 vs 11 dans groupe contrôle sain

17
Facteur VIII élevé (suite)
  • Augmentation du risque dévénement artériel
  • Étude rétrospective de 584 parents au 1er degré
    de 177pts avec FVIII élevé (J Thromb Haemost
    2005379)
  • OR 3.1 (0.29 /an vs 0.14 /an)
  • IM OR 4.3
  • MVP OR 8.6
  • Étude prospective de 700 patients MVAS. PLAT
    study (Arteriosclerosis Thrombosis
    1992121063)
  • FVIIIc associé aux événements artériels
  • Pas de relation avec le risque de complications
    obstétricales (Thrombosis Research 2005115387)

18
Facteur VIII élevé (suite)
  • Devrait-on dépister les patients?
  • Dosage difficile. Beaucoup de variation dans les
    méthodes de dosage.
  • Comment interpréter le résultat?
  • Valeur de cut-off
  • Risque réel associé
  • Si élevé, devrait-on éliminer une néoplasie
    associée?
  • Quand le doser?
  • En aigu, Faux

19
PTT court
  • PTT vérifie facteurs II, VIII, IX, XI et le
    fibrinogène
  • Cause de PTT court
  • Prise de sang difficile (activation de la crase!)
  • MTEV aiguë
  • Élévation du FVIII
  • Cancer, Post-op, Asthme ou Insuff respiratoire,
    Pathologie cérébrale
  • Grossesse, Post-partum, Tx aux oestrogènes,
    Obésité, Exercise
  • Augmentation du risque de MTEV
  • Étude cas-témoin de 605pts et 1290 contrôles
    (Blood. déc 20041043631)
  • Ratio PTT/référence 0.97 vs 1.00 (p lt0.001) OR
    2.4
  • Étude de cohorte prospective après arrêt ACO
    (390pts) (Leguani C. Abstract ISTH 2005. Sydney)
  • Risque de récidive plus élevé dans le quartile
    inférieur de PTT (HR 2.01)

20
Anticoagulation
  • Intensité danticoagulation?
  • Durée optimale???
  • Évaluation du risque de récidive
  • Bilan de thrombophilie
  • Échographie de contrôle
  • D-dimères
  • Risque de saignement
  • Saignememt fatal 0.6 / année
  • Saignement majeure 3 / année
  • Méta-analyse 7.22 / 100pt-année (Ann Intern Med
    2003139893)
  • Saignement cliniquement significatif 4-5x plus

21
Anticoagulation (suite)
  • Intensité ou Niveau danticoagulation
  • PREVENT (INR 1.5-2.0 vs Placebo) RR 0.36
    (2.6/an vs 7.2/an) (Ridker. NEJM 2003)
  • ELATE (INR 2.0-3.0 vs 1.5-2.0) RR 0.34 (0.7/an
    vs 1.9/an) (Kearon. NEJM 2003)
  • Taux de saignement majeur semblable (1.0/100
    pers-année)

22
Anticoagulation (suite)
  • Recommandations de lACCP (Chest 2004)
  • FR réversible 1er épisode gt 3mois
  • Idiopathique 1er épisde gt 6-12m ou au long
    cours
  • Néoplasie HBPM 3-6mois puis ACO ad fin de cancer
  • Récidive 2 au long cours
  • Thrombophilies
  • ATIII, PC, PS, FVL, FII, FVIII,
    hyperhomocystéinémie 6-12m (ou au long cours)
  • SAP thrombophilie combinée 12m ou au long
    cours
  • Résumé disponible en version PDA www.apprisor.com

23
Risque de récidive
  • Taux incidence dun 1er événement thrombotique
    1-2/1000 patient-année ou 0.1-0.2/ année
  • Taux de récidive
  • À 2 ans 18, à 5ans 25, à 8ans 30 (Prandoni
    P. Ann Intern Med 1996 1251)
  • Taux selon la durée danticoagulation
  • 16 si ACO 3-6mois vs 16 si ACO 12mois!
    (Agnelli. Drug 200565)

24
Risque de récidive Thrombophilies héréditaires
  • Blood 1998922353
  • ATIII RR 7.3 PC RR 8.5 PS 8.1
  • FVL RR 2.2
  • Étude de cohorte prospective après un 1er épisode
    de TVP (570pts). (Baglin T. Lancet 2003362523)
  • Résultats du bilan de thrombophilie héréditaire
  • Bilan fait dans 85 des cas
  • FVL 16 FII 4 ATIII 2 PC 1, PS 6
  • Risque de récidive à 2ans 11
  • TVP idiopathique 19.4 (27 avec thrombophilie)
  • TVP avec FR réversible 8.8
  • Avec vs sans thrombophilie héréditaire HR 1.50
    (NS)

25
Risque de récidive Thrombophilies héréditaires
  • Étude de cohorte prospective après un 1er épisode
    de TVP (474pts) (Christianson SC. JAMA
    20052932352)
  • Cohorte de la Leiden study F/U 7ans
  • Résultats du bilan de thrombophilie héréditaire
    complet
  • FVL 20, FII 6, ATIII, PC, PS 5, FVIII 23
  • 67 des pts avaient une thrombophilie
    héréditaire!
  • Risque de récidive 2.6/année (25.9/1000
    pt-année) et 12.4 à 5ans
  • Tendance à être plus élevé si thrombophilie
    présente HR 1.4 (NS)
  • surtout ATIII, PC, PS HR 1.8 (NS)

26
Risque de récidive Doppler
  • Étude de cohorte prospective de TVP proximale
    (313pts) (Prandoni P. Ann Intern Med
    2002137955)
  • Arrêt dACO à 3mois
  • Doppler a/n fémorale commune et poplité à
    3-6-12-24-36mois
  • Taux de reperméabilisation
  • 3m 19.5 6m 38.8 12m 58.1 24m 69.3 36m
    73.8
  • Taux de récidive plus élevé si thrombus résiduel
    (HR 2.9)
  • 18.5 de récidive au total (58)
  • 13 (41) avec thrombus résiduel VS 5.4 (17) sans
    thrombus
  • Moins de 50 de récidive ipsilatérale

27
Risque de récidive Doppler
  • Dx de récidive
  • Segment non compressible de novo ou augmentation
    de 4mm dans le diamètre résiduel dun segment
    anciennement atteint
  • Donc si échographie de contrôle demandée, obtenir
    les renseignements suivants
  • Segment reperméabilisé complètement
  • Segment non reperméabilisé
  • Segment partiellement reperméabilisé, alors noter
    le diamètre résiduel

28
Risque de récidive D-dimères
  • Étude de cohorte prospective après un 1er épisode
    de MTEV idiopathique (610pts) (Eichinger. JAMA
    20032901071)
  • DD 3 semaines après arrêt de lACO
  • Si DD lt 250ng/ml Diminution du taux de récidive
    RR 0.40
  • Étude de cohorte prospective après un 1er épisode
    de MTEV (599pts) (Palareti G. Circulation
    2003108313)
  • DD 1 mois après arrêt de lACO bilan de
    thrombophilie
  • Si DD élevé (gt500ng/ml) à 1mois, augmentation du
    risque de récidive (HR 2.430 et si thrombophilie
    surajoutée (HR 8.34)
  • VPN 94.2 VPP 16.2

29
Risque de récidive D-dimères
  • Étude randomisée prospective après un 1er épisode
    de MTE idiopathique (522pts) (Palareti G.
    Abstract ISTH 2005. Sydney)
  • DD à 30 jours après arrêt ACO
  • DD normal 333/522 pts (63.8) arrêt ACO
  • DD anormale 186/522 pts Randomisé Pas ACO
    (103) vs Reprendre ACO (86)
  • Récidive
  • DD normal 4.8 pt-année
  • DD anormale et Pas ACO 13.3 pt-année (RR 6.11)
  • DD anormale et ACO 2.1 pt-année (2.23)
  • Étude de cohorte prospective après un 1er épisode
    de TVP proximale (608pts) (Cosmi. abstract J
    Thromb Haemost 2003suppl1)
  • Doppler DD à larrêt et 90j après
  • Si pas TVP résiduel
  • DD gt 500 8.3 récidive Vs DD lt 500 3.4
  • Si TVP résiduel
  • DD gt 500 16.5

30
Durée optimale?
  • Méta-analyse. JAMA 2005294706
  • Traitement à long terme diminue le risque de
    récidive
  • 2 groupes ACO à court terme (1.75mois) vs long
    terme (6mois)
  • Taux dincidence long 5.2/an vs court 7.2/an
    (RR 0.69)
  • A vie 2/an vs court 12.6/an (RR 0.21)
  • Taux de saignement augmenté mais non significatif

31
Durée optimale? (suite)
  • Méta-analyse. Arch Intern Med 20031631285
  • 3 groupes
  • ACO 4-6sem, 3mois, 4-6mois
  • Risque mensuel de récidive après tx
  • Après 9 mois de lévénement index le risque est
    semblable
  • 0.5/ mois vs 0.7/ mois
  • Le risque diminue avec le temps et se stabilise à
    9mois
  • La durée danticoagulation ninfluence pas le
    risque à long terme?

32
HBPM et prophylaxie
  • Prolongation de la thromboprophylaxie dans la
    chirurgie orthopédique
  • Pourquoi?
  • 30 des EP fatales post-op ont lieu entre la
    3e-5e sem (étude de 8000pts)
  • 25 des EP post-op surviennent après le congé
    hospitalier (étude sur 20 000pts)
  • PTG vs PTH
  • Événement thromboembolique plus fréquent, souvent
    Asx et précoce alors que risque plus élevé ad
    3mois post PTH

Kher A. Review. J Thromb Haemost 20053473-485
33
HBPM et prophylaxie
  • Prolongation de la thromboprophylaxie dans la
    chirurgie orthopédique
  • Méta-analyse (5/6 études sur PTH et 1/6 sur PTH
    PTG)
  • Diminution 50 risque de MTEV symptomatique (1.6
    vs 3.3)
  • Méta-analyse (7/9 études sur PTH et 2/9 sur PTH
    PTG)
  • Diminution gt 50 risque de MTEV symptomatique
    (1.3 vs 3.3)
  • Pour PTH 1.4 vs 4.3
  • Pour PTG 1.0 vs 1.4
  • Recommandation ACCP 2004
  • PTH et Fx hanche prévention 10jrs (grade1A) ou
    28-35jours (grade1A)
  • PTG prévention 10jrs (grade1A)

Kher A. Review. J Thromb Haemost 20053473-485
34
HBPM et prophylaxie
  • Prolongation de la thromboprophylaxie dans la
    chirurgie oncologique
  • ENOXACAN (Enoxaparin 28j vs 7j)
  • TVP dx avec phlébo EP sx 4.8 vs 12
  • FAME (Dalteparin 28j vs 7j)
  • Sous-groupe avec chirurgie oncologique (198ts)
  • MTEV 8.8 vs 19.6 (RR 0.45)
  • TVP proximale 2.2 vs 10.4 (RR 0.21)
  • Recommandation ACCP 2004
  • Risque considéré aussi élevé que pour chirurgie
    orthopédique majeure

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HBPM et Cancer
  • Traitement de MTEV chez patient avec un cancer
  • Enoxaparin 1.5mg/kg die vs ACO 3mois (146pts)
  • Récidive ou hémorragie per-tx
  • HBPM 10.5 vs ACO 21.1
  • Décès
  • HBPM 11.3 vs ACO 22.7
  • CLOT study
  • Dalteparin 200mg/kg x 1mois puis 150mg/kg x 5mois
    VS ACO (672pts)
  • Récidive à 6mois de tx
  • HBPM 8.8 vs ACO 17.4 (RR 0.48)
  • Saignement
  • HBPM 4 vs ACO 19
  • US trial
  • Lovenox 1.5mg/kg die VS Lovenox 1.0mg/kg die VS
    ACO (102pts) x 6 mois
  • Tendance à une diminution des récidives

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HBPM et Cancer
  • Effet sur la mortalité des HBPM
  • FAMOUS (317pts)
  • Cancer sein, poumons, GI, pancréas, foie, GU
  • Dalteparin 5000u die vs Placebo X 12mois
  • Récidive
  • A 1an Placebo 42 vs Dalte 45
  • A 2ans Placebo 19 vs Dalte 27
  • A 3ans Placebo 13 vs Dalte 21
  • MALT
  • Nadroparin 2sem ½ doses x 4semVS Placebo
  • Pas de différence à 3-6mois
  • F/U de 70mois

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37
  • Ressource bibliothécaire
  • Thrombosis and Haemostasis
  • Journal of Thrombosis and Haemostasis
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