La grossesse chez une femme diabtique, ou''' le diabte chez une femme enceinte

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La grossesse chez une femme diabétique, ou... le
diabète chez une femme enceinte

• Agnès Hartemann-Heurtier
• Sce de diabétologie
• Hôpital de la Pitié
• Paris

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Le diabète est déjà là avant la grossesse

• Diabète de type 1
• De plus en plus de diabètes de type 2
• Et pour vous... diabète cortico-induit !

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Une femme diabétique de 25 ans, sans
complications de son diabète, vous annonce
quelle est enceinte de 2 mois. Son HbA1c est à
8.5 (nle entre 4.5 et 6). Que lui dites-vous ?
(Risque pour elle ? Risque pour lenfant ? ITG ?
Traitement ?)
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Au 1er trimestre les risques sont pour lenfant

• Risque davortement spontané précoce
• étude cas/témoins 16 dans les 2 groupes
• plus élevé uniquement si léquilibre glycémique
  nest pas bon
• cause ? Pas plus danomalies chromosomiques
• Risque de malformations

NEJM, 1988 1617
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Les malformations du 1er trimestre de grossesse

• Pas de malformations spécifiques au diabète
• Toutes les malformations sont augmentées
• Comparaison diabétiques de type 1 à femmes du
  même âge non diabétiques 2 à 3 fois plus de
  malformations graves
• En France, en 2003, 4 versus 2 de malformations
  graves.

DiabCare, 2003 2990
6
(No Transcript)
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Les malformations graves du 1er trimestre
risque corrélé à lHbA1c initiale
Diabetologia, 2000 79
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Les malformations du 1er trimestre

• Elles se constituent dans les 5 à 8 premières SA,
  donc 1 à 3 semaines de retard de règles ...
• Nécessité davoir un diabète parfaitement
  équilibré avant de débuter la grossesse
• Quest ce que ça change/ dhabitude pour la
  patiente ??

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Léquilibre glycémique chez la patiente
diabétique de type 1

• En dehors de la grossesse se protéger des
  complications de la microangiopathie
• Avoir moins de 7.5 dHbA1c (nle 4.5 à 6)
• Quelques soient les variations glycémiques, cest
  la moyenne qui compte !
• 4 glycémies par jour, 3 insuline rapides et une
  lente

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Léquilibre glycémique chez la patiente
diabétique de type 2, ou diabète sous corticoïdes

• Se protéger des complications de la micro et de
  la macroangiopathie
• Avoir moins de 7 dHbA1c
• Contrôle de tous les facteurs de risque cv
• Des comprimés, voire de linsuline

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Léquilibre glycémique au moment de la conception

• Au moment de la conception protéger le foetus
  du risque de malformations
• Etre supra-normo-glycémique !
• moins de 0.90g/l à jeun
• moins de 1.20g/l, 2 heures après les repas
• (et HbA1c normale !)

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Est-ce possible ?

• Dans le diabète de type 2 oui
• Dans le diabète de type 1 cest difficile

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Comment faire ?

• Dans le diabète de type 2 ou cortico-induit
  arrêt des anti-diabétiques oraux, passage à
  linsuline
• La glycémie à jeun est contrôlée par une
  injection dinsuline lente le soir (NPH)
• La glycémie post-prandiale est contrôlée par le
  fractionnement des glucides et si besoin une
  injection dinsuline rapide avant chaque repas

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Différence diabète de type 1 et de type 2

• La sécrétion endogène dinsuline de la patiente
  diabétique de type 2 tamponne la glycémie
  post-prandiale.
• Les glycémies post-prandiales sont beaucoup plus
  difficiles à contrôler dans le diabète de type 1.
  Recours aux analogues dinsuline rapide.

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Pour toutes

• Une glycémie avant et après chaque repas une au
  coucher 7/ jour
• Rajout dinsuline si besoin entre les repas
• Prévenir les hypoglycémies
• Fractionner les glucides
• Et si le début de grossesse se fait attendre...
  ces contraintes peuvent durer beaucoup plus que 9
  mois!

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Pour les patientes diabétiques de type 1

• Feu vert pour la grossesse quand lHbA1c est
  en dessous de 7
• et que les glycémies oscillent entre 0.50g/l et
  1g50/l
• alors que le risque de malformations est encore
  supérieure à celui de la population générale
  (2.7)...

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Pour les patientes diabétiques de type 2

• On peut avoir un objectif plus strict
• HbA1c lt 6
• Glycémie à jeun lt 0.90g/l
• Glycémie à 2 heures lt 1g20/l
• On ne laisse pas les sulfamides en début de
  grossesse risque tératogène
• Pourra-t-on laisser la metformine ?

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Metformine et grossesse

• On craignait le risque dacidose lactique
• Mais nombreuses grossesses sous metformine chez
  des femmes avec polykystose ovarienne RAS
• Garder la metformine pendant la grossesse dans le
  diabète de type 2 ?

Diab Med, 2006 318
Attendre études sur le long terme pour risque
foetal retardé car passe la barrière
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Une patiente diabétique présentant une
rétinopathie et une néphropathie
microalbuminurique avec hypertension traitée par
IEC, sans insuffisance rénale, souhaite débuter
une grossesse. Elle vous demande si il y des
risques pour elle ou pour son enfant, et ce
quelle doit faire pour les réduire.
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Au 1er trimestre risque de malformations, lié
uniquement à lHbA1c
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A partir du 2ème trimestre les risques sont
pour la mère et pour lenfant
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Les risques pour la mère retentissement de la
grossesse sur les complications du diabète
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La grossesse aggrave les complications de la
microangiopathie

• La rétinopathie saggrave
• dautant plus quelle était grave en début de
  grossesse
• si une HTA est présente ou apparaît pendant la
  grossesse
• si la glycémie est mal contrôlée
• ou si on la contrôle brutalement en début de
  grossesse !

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Rétinopathie et grossesse

• Pas de contre-indication MAIS
• prise en charge ophtalmo avant
• équilibre glycémique avant
• fond doeil répété pendant
• équilibre glycémique et tensionnel pendant
• suivi ophtalmo rapproché pendant un an dans le
  post-partum
• Et pourtant, sur le long terme, la grossesse ne
  laisse pas de trace...

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Néphropathie et grossesse

• Augmentation de la filtration glomérulaire, donc
  apparition ou augmentation de la microalbuminurie
• Pas de retentissement dune grossesse sur le long
  terme, chez une patiente néphropathe avant le
  stade dinsuffisance rénale

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(No Transcript)
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Retentissement de la grossesse sur la néphropathie

• Pas de retentissement dune grossesse sur le long
  terme, chez une patiente néphropathe avant le
  stade dinsuffisance rénale
• Mais dégradation plus rapide chez celles qui ont
  déjà une insuffisance rénale avant la grossesse

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Retentissement de la grossesse sur la
néphropathie ?

• Le problème nest pas là !
• Cest le retentissement de la néphropathie sur la
  grossesse qui pose problème

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Néphropathie et grossesse

• Risque dHTA gravidique et déclampsie très
  augmenté
• 51 si néphropathie pré-existante versus 6 si
  pas de néphropathie pré-existante
• la fréquence de leclampsie est corrélée au degré
  de néphropathie
• retard de croissance ou mort in utero
• accouchement prématuré
• césarienne

Diab Care 2003 2990
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Néphropathie et grossesse

• Equilibrer le diabète
• Equilibrer la tension mais arrêter les IEC
• Surveillance multi-disciplinaire

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Mais la grossesse chez une femme diabétique même
sans complications, reste plus à risque pour
lenfant
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Retentissement du diabète sur le déroulement de
la grossesse et lenfant

• Risque augmenté dHTA gravidique et de
  pré-eclampsie
• 12 à 20 des grossesses diabétiques, soit x5 /
  population générale
• le risque augmente nettement en présence dune
  néphropathie pré-existante
• favorise le RCU, la mort foetale, laccouchement
  prématuré spontané ou provoqué

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Retentissement du diabète sur le déroulement de
la grossesse et lenfant

• La mort foetale in utero
• plus fréquente en cas de diabète
• 3.5 dans une série française récente
• favorisée par mauvais équilibre glycémique,
  néphropathie, tabac, acido-cétose
• cause précise inconnue
• monitoring du RCF à partir de 32 SA, 2 à 3
  fois/semaine...

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Retentissement du diabète sur le déroulement de
la grossesse et lenfant

• La prématurité
• 5 fois plus élevée que dans la population
  générale
• concerne un quart des grossesses diabétiques
  10 de prématurité spontanée (rupture de
  membranes, MAP) et 15 de prématurité induite
• la prématurité spontanée est corrélée à lHbA1c
  (HbA1c gt7, RR5)
• la prématurité induite est corrélée à lHbA1c, à
  la néphropathie, à la pré-éclampsie

Diab Care, 2004 2824
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Une femme diabétique sans complications,
enceinte, a passé avec succès le cap du 1er et du
second trimestre HbA1c à 7 pour la conception,
pas de malformations sur léchographie, TA
normale, fond doeil normal... Y a t il des
risques pour le 3ème trimestre et le post-partum
? Comment les éviter ?
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Au 3ème trimestre, un risque supplémentaire la
macrosomie

• Liée à lhyperinsulinisme ftal
• Masse adipeuse augmentée (30 eu lieu de 15), sur
  lextrémité supérieure du tronc
• Index Pondéral pds (en g) x 100/(taille en cm)3
  est sup au 90ème percentile
• Dépistée sur léchographie entre 32 et 34 SA une
  circonférence abdominale gt 36 cm a une vpp de 80

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La macrosomie

• Risque la dystocie des épaules
• 1.4 population générale, 20 à 50 si poids de
  naissance de plus de 4Kg chez une mère diabétique
• élongation du plexus brachial
• explique que 60 de césariennes chez les femmes
  diabétiques contre 17 dans la population
  générale

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Risques du post-partum

• Lhypoglycémie néonatale
• directement liée à lhyperglycémie maternelle
• 25 des nouveaux-nés de mère diabétique
• le risque peut persister 7 jours
• Détresse respiratoire, hypocalcémie,
  hyperbilirubinémie, polyglobulie
• Cardiomyopathie hypertrophique transitoire

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Les objectifs du 3ème trimestre toujours aussi
stricts !

• Glycémie à jeun lt 0.90g/l
• Glycémie post prandiale à 2 heures lt 1.20g/l

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Le diabète gestationnel

• La sécrétion dinsuline est insuffisante en
  réponse à la résistance à linsuline de la
  grossesse.
• Facteurs de risque âge gt 30 ans IMC gt 27, atcd
  familiaux de diabète, personnels de macrosomie
• Apparaît entre 24 et 28 SA
• Risque HTA gravidique et macrosomie

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Le diabète gestationnel

• Dépistage
• systématique entre 24 et 28 SA
• dès la 1ère consultation antenatale si facteurs
  de risque
• 50g de glucose et glycémie à 1h00
• si lt 1g30 Ok
• si gt 1g30 HGPO 100g de glucose

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Le diabète gestationnel

• Objectifs
• lt0.90g/l à jeun et lt 1.20g/l à 2 heures de chaque
  repas
• Traitement
• gt 1800Kcal/j
• 50 de glucides, au moins 220g/j
• fractionner les repas
• si besoin insuline rapide avant le(s) repas
• Intérêt du glyburide ?? A suivre...

Am J Obst Gynecol 2005 134