Pr

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Prévention des complications de la dysphagie du
sujet âgé

• Christine FEUILLET, orthophoniste
• Denise STRUBEL, gériatre
• Service de Gérontologie
• CHU Nîmes

HYGIENE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE
LYON 24 SEPTEMBRE 2009
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Spécificités de la dysphagie chez le sujet âgé

• Grande fréquence des dysphagies du SA
• Gravité des complications
• Nombreuses pathologies en cause dont certaines
  iatrogènes
• Difficulté de diagnostic ? méconnaissance
  fréquente
• Prise en charge pluridisciplinaire

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Données épidémiologiques

• La prévalence de la dysphagie augmente avec lâge
• Prévalence
• à domicile 8-15
• en institution 30-50
• en hospitalisation 10-15
• Intergroupe de Pneumo-Gériatrie SPLF-SFGG Rev
  Gériatrie 2009 34 187-208

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Complications chez le sujet âgé
dysphagie
inhalations
retentissement psychosocial
Atteinte de la QDV
déshydratation dénutrition
pneumopathies de déglutition
blocage alimentaire
cachexie
décès
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Complications aigues

• Syndrome de pénétration par inhalation dun corps
  étranger avec suffocation, toux, dyspnée,
  désaturation ? asphyxie
• Syndrome de Mendelson par inhalation de suc
  gastrique ? pneumopathie chimique ? syndrome de
  détresse respiratoire
• Pneumopathie dinhalation avec toux, fièvre,
  expectoration purulente, volontiers récidivante
• Déshydratation

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Complications retardées

• Carences sélectives
• Dénutrition protéino-énergique ? cachexie,
  escarres
• Retentissement psychologique - anorexie,
• - dépression,
• - repli,
• - opposition à lalimentation
• - isolement social

Surmortalité
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Etiologies

• Affections neurologiques
• - pathologie vasculaire cérébrale
• - syndromes parkinsoniens
• - maladie de Charcot (SLA)
• - maladie dAlzheimer
• - tumeurs
• Maladies musculaires myasthénie, dermatomyosite,
  dystrophie oro-pharyngée

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Dysphagie dans la pathologie vasculaire cérébrale

• Prévalence de 35 à 45 à la phase aigue, pour les
  AVC ischémiques et hémorragiques, corticaux ou
  sous-corticaux
• Ils persistent chez 10 à 30 des malades au-delà
  de 3 mois
• La dysphagie existe souvent dans létat lacunaire
• et fait partie du tableau clinique du syndrome
  bulbaire

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Dysphagie dans la maladie de Parkinson

• Dysphagie fréquente, souvent fluctuente, se
  majorant avec lévolution
• Etude de 71 maladies de Parkinson idiopathiques
  en exploration vidéo-radiographie
• - 2 bilans normaux seulement
• - anomalies trouble de la mobilité laryngée,
  stase des sinus piriformes, des vallécules,
  aspiration supraglottique et glottique, anomalies
  diverses de lœsophage
• Leopold et Kagel Dysphagia 1997

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Dysphagie dans la maladie dAlzheimer

• Troubles du comportement alimentaire boulimie,
  oubli de déglutir, succion
• Dysphagie haute atteinte des phases orale et
  pharyngée de la déglutition préhension,
  préparation, propulsion et vidange
• Apraxie de la déglutition

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Etiologies

• Etiologies iatrogènes
• - sonde trachéale, sonde naso-gastrique
• - médicaments altérant la vigilance
• - médicaments provoquant une xérostomie
  (anticholinergiques)
• - médicaments entraînant des dyskinésies
  (neuroleptiques)
• - médicaments perturbant la motricité
  oesophagienne (antiCa, nitrés, BDZ)
• Affections générales états de déshydratation,
  fins de vie, cachexie extrême

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Etiologies

• Affections stomatologiques
• - troubles odontologiques édentation, prothèse
• - xérostomie (souvent iatrogène)
• Affections ORL
• - tumeur ORL
• - candidose oropharyngée
• - ostéophyte cervical géant ? (mal Forestier)
• - dysfonctionnement du SSO (achalasie ou
  indentation du cricopharyngien)
• - diverticule de Zencker
• - troubles moteurs oesophagiens

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Salimenter

• Fonction vitale
• Nutrition
• Équilibre
• Santé

• Fonction sociale
• Relations interpersonnelles
• Affects

PLAISIR
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Vieillissement normal et déglutition

• - ralentissement des mouvements
• - réflexes moins vifs
• - ? de la force musculaire linguale et pharyngée
• - ? des sécrétions salivaires
• - ? des perceptions sensitives et sensorielles

hypophagie
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Vieillissement pathologique et déglutition

• Troubles de la vigilance
• Troubles de la posture (hémiplégie, position
  vicieuse)
• Troubles du contrôle salivaire (stase, bavage)
• Troubles de la préhension labiale
• Troubles de la coordination linguo-masticatrice
• Troubles de la propulsion
• Troubles de la vidange buccale et/ou pharyngée

dysphagie
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• RISQUES
• Déshydratation
• Dénutrition
• Pneumopathies
• ? refus alimentaire
• Surprotection par lentourage avec angoisse de la
  FR
• Comportement à risque de lentourage soignant et
  familial

• OBJECTIFS
• Assurer la sécurité respiratoire
• Maintenir lhydratation et une nutrition orale
  quotidienne totale ou partielle
• Maintenir lalimentation-plaisir

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Reconnaître la dysphagie
REPERER
Equipe Pluridisciplinaire Famille
dysphagie
Orthophoniste
EVALUER
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Repérage des troubles dysphagiques
ATTENTION AU CARACTERE VARIABLE DES TROUBLES

• Troubles variables en intensité
• Troubles fluctuants dun jour à lautre, dun
  moment à lautre selon fatigue et vigilance
• Troubles variables selon linstallation du malade
• Aggravation avec lévolution de la maladie

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Repérage des troubles dysphagiques en dehors des
repas

• Encombrement bronchique fréquent
• Pneumopathies inexpliquées à répétition
• Pics fébriles à 378 38
• Perte de poids
• Refus alimentaire

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Repérage des troubles dysphagiques aux repas
AUDIBLES VISIBLES
MAJEURS - Toux violente isolée - Toux récidivante - Râclements pharyngés - Suffocation, apnée prolongée - Changement coloration visage, doigts, lèvres - Stagnation en bouche
DISCRETS Qqs sec après déglut -Toux discrète - Hemmage - Modif de la voix voix voilée, voix mouillée - Résidus oraux après la déglutitions - Doubles déglutitions - Larmoiement - Rhinorhée
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Evaluation de la déglutition

• Bilan effectué par lorthophoniste
• Objectifs
• déterminer le mécanisme et la sévérité de la
  dysphagie
• élaborer la CAT
• ? adaptation des textures et postures
• ? information et éducation de la famille et
  des soignants

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Evaluation de la déglutition

• Conditions environnement calme, position assise
• Examen état buccal, praxies oro-faciales
• Evaluation ? TCFD de Bordeaux (test de capacité
  fonctionnelle de déglutition)
• - déglutition de volumes croissants de
  liquides puis de solides (1/2 càc ? 1 càs), 4
  fois
• - déterminer la frontière entre déglutition
  fonctionnelle et FR

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La fausse route (FR) et la toux

• FR passage dun corps étranger dans les voies
  aériennes
• Toux mécanisme réflexe de protection des voies
  aériennes

La toux est un bon indicateur de fausse route
CAT devant une toux

• évaluer la qualité et la fréquence de la toux
• ne pas minimiser les petites FR récurrentes

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Les différents types de FR
FR avant la déglutition défaut de contrôle oral du bolus avec fuite postérieure du bolus dans le larynx ouvert Épaissir les liquides
FR pendant la déglutition trouble de lattention ingestion goulue prise de parole Guidance verbale Environnement et ton apaisants
FR après la déglutition dysfonctionnement pharyngé avec stases liquides ou solides qui vont déborder dans le larynx - espacer les bouchées - alterner les textures pour optimiser la vidange
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Autres troubles dysphagiques
Anomalie de la phase préparatoire - incoordination linguo-masticatoire - éparpillement du bolus dans la cavité buccale - résidus oraux Textures homogènes
Apraxie de la déglutition préhension et préparation du bolus normales propulsion intermittente ou impossible le malade garde en bouche - incitation verbale, gestuelle, mimique - participation de la main dominante du patient
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Principes de prise en charge

• Adaptation de lenvironnement
• Adaptation de la posture
• Adaptation des textures
• Aspects médicaux de prévention

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Adaptation de lenvironnement

• Environnement calme, sans élément distracteur
• Encouragement verbal et/ou par la mimique, aide
  si nécessaire
• Adaptation des ustensiles (cuillère à café)

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Adaptation des postures

• Le soignant doit adapter sa position au patient
  (même hauteur ou plus bas)
• Alimentation en position assise
• Anté-flexion de la tête pour les liquides

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Adaptation des textures

• Choisir la texture la plus appropriée à la
  personne à un moment donné
• Epaissir les liquides pour les ralentir
• Couper, lier et hacher les solides (sauce,
  beurre) pour les faire glisser ou les mixer
• Piler les médicaments

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Aliments à risque
Aliments à grains Aliments qui sémiettent Aliments secs Légumes fibreux Légumes à enveloppes Fruits à jus, à peau et à pépins
Riz semoule Biscottes Biscuits durs Sauf trempés Croissants Brioche Pain Sauf trempés et croûtes enlevés Salade verte Fenouil Céleri Épinards branche Petits pois Pois chiche Haricots secs Maïs Tomates avec peau Orange Ananas Raisin
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Description des menus
Dysphagique strict Dysphagique large
Aliments mous qui sécrasent à la fourchette Courgettes Carottes sautées Chou fleur Pomme de terre Omelette nature Poisson en sauce Quenelles béchamel Boudin sans peau Pavé frais, demi sel, crème de gruyère Laitages et compotes Banane écrasée Aliments souples à mastiquer Petit pain au lait beurré Betteraves écrasées très cuite Maquereau mayonnaise Légumes tendres cuits sans peau Pizza à pâte molle Raviolis Pâté, mousse de foie Jambon coupé à petits bouts Œuf dur mayonnaise Omelette moelleuse Pâtes bien cuites Camembert Pomme cuite
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Épaississement des liquides
Liquides Épaississement 1 Consistance  nectar  Épaississement 2 consistance  crème  Épaississement 3 Consistance  gelée 
Boissons chaudes à base de lait blédine 2 cuillères à soupe dans 1bol de 250 ml blédine 4 cuillères à soupe dans 1bol de 250ml blédine 6 cuillères à soupe dans 1bol de 250 ml
potage Potage mixé purée 3 c à s dans 1/3 de bol purée 6 c à s dans 1/3 de bol
Eau compote 1 c à s dans 1 verre de 100 ml compote 2 c à s dans 1 verre de 100 ml compote 3 c à s dans 1 verre de 100 ml
Boissons fraîches Amidon commercial 1 dose Amidon commercial 2 doses Amidon commercial 3 doses Ou eau gélifiée
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Aspects médicaux de prévention

• Revoir liste médicaments
• Soins dentaires
• Vaccinations (pneumocoque)
• Indications chirurgicales (rares)
• Gastrostomie per-endoscopique (GPE) indiquée si
• - pathologie vasculaire cérébrale
• - maladie de Charcot
• Pas indiquée dans la démence sévère

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Conclusion

• La dysphagie est grave par ses complications
• Le repérage précoce des troubles permet de
  limiter les complications
• Lévaluation du mécanisme permet
• dinformer, éduquer et impliquer lentourage
  familial et soignant
• dadapter les textures

Objectifs Maintien dune fonction de
déglutition optimale Maintien de la qualité de
vie
35
Observations de cas de dysphagie
36
Observation de Mme A
37
Obs de Mme A.. 72 ans

• AVC ischémique sylvien D en sept 2007 sur FA
  paroxystique ? hémiplégie G massive avec
  dysarthrie (droitière)
• Patiente célibataire, ancienne tabagique
• Pathologie associée maladie bipolaire traitée
  par Modecate au long cours
• Entrée en SLD en oct 2007 en raison dune absence
  de récupération neurologique

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Obs de Mme A.. 72 ans

• Evolution en SLD
• Episodes de bradycardie sous Cordarone ? ?
  Cordarone
• Holter épisodes de ACFA paroxystiques ?
  maintien des AVK
• Pemphigoide bulleuse en janvier 2009 ? traitement
  cortisone locale
• Poids 62 kg lors AVC, 53kg en avril 2009, 55,5
  kg en sept 2009

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Madame A. 1er
bilan orthophonique
AVC ischémique massif , ½ plégie
gauche Paralysie faciale, dysarthrie

• Bilan à J 3 Patiente somnolente, réveillable
  mais peu réactive.
• Encombrée. Bouche sale.
• Test de déglutition avec compote garde en
  bouche. Stop essai.

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Madame A2eme bilan orthophonique

• Bilan à J 10 Amélioration de létat général et
  de la vigilance.
• Soins de bouche.
• Test de déglutition avec compote petit retard au
  déclenchement du réflexe de déglutition ,
  fatigabilité, mais pas de fausse route.

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CAT après le 2eme bilan

• Reprise alimentaire prudente à la c.à café
• Eau gélifiée touillée, desserts puis mixé
  
• progressivement
• Médicaments pilés fin

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Madame A 3eme bilan orthophonique

• Bilan à J 20 évaluation des liquides
• Fausses routes immédiates, même pour les
  petits volumes.
• évaluation des solides
  
• Difficulté à la manipulation du bolus,
  recrache les petits morceaux.
  

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CAT après le 3eme bilan

• Liquides épaissis E2 (jus de fruits, soupe,
  café) lépaississement correspond à celui dun
  yaourt à boire.
• Epaississement 1, 2 ou 3 faible, moyen ou
  fort.
• Poursuite alimentation mixée.

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Madame A4eme bilan orthophonique

• La patiente est très demandeuse de boire.
  Elle a peu à peu repris la déglutition des
  liquides. Mais, des fausses routes intermittentes
  aux liquides persistent.
• Toux grasse. Problème de posture du côté ½
  plégique
• Bilan à 6 mois évaluation des liquides
  toux intermittente, après la déglutition, au bout
  de plusieurs gorgées, en fin de verre. Voix
  voilée après la déglutition.
• évaluation des
  textures avec morceaux solides souples
  préparation et propulsion du bolus OK, mais
  résidus oraux joue gauche après la déglutition.

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CAT après le 4eme bilan

• Liquides autorisés sous surveillance
  pétillants, glacés ou chauds et en salle à
  manger, sinon liquides épaissis E1. Posture
  assise, tronc calé, anté-flexion de la tête.
• Texture solide adaptée mise en place dun menu
  dysphagique avec aliments souples homogènes,
  écrasables à la fourchette.

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Observation de Mme R
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Obs de Mme R. 72 ans

• Consultation mémoire juin 2008 déficit cognitif
  progressif depuis 1 an ? diagnostic de maladie
  dAlzheimer (MMS 14)
• Installation assez rapide de troubles du langage
  et déficit cognitif évolutif de type  déclineur
  rapide  malgré le traitement par donézépil
  complété par mémantine
• Entrée en SLD en juin 2009 devant laggravation à
  domicile et la survenue de fugues

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Obs de Mme R. 72 ans

• Evolution clinique aggravation des troubles du
  langage ? quasi-mutisme avec dysarthrie majeure ?
  anarthrie
• Perte de poids progressive de 4 kg
• Pas de perte dautonomie motrice (déambulation
  ) ni de trouble du comportement

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Madame R1er bilan orthophonique

• Stases salivaires orales et bavage ainsi que
  stases salivaires pharyngées (voix brouillée) ef
  fausses routes à la salive par hypodéglutition.
• Lors de la prise alimentaire, comportement de
  précipitation (bouchées trop vite enchaînées)
• Résidus linguaux après la déglutition (risque de
  FR avant la déglutition)

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CAT après le 1er bilan

• Ralentir le rythme espacer les bouchées pour
  permettre la double déglutition et ainsi la
  vidange buccale.
• Aide dun soignant qui lui donne ou qui retient
  sa main.
• Alimentation mixée à la c. à café, eau gélifiée
  soigneusement touillée médicaments pilés fin.

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Madame R2eme bilan orthophonique

• Bilan réalisé 4 mois plus tard Très nette
  aggravation de la dysphagie.
• Apraxie bucco-faciale majeure avec défaut de
  vidange spontanée de la salive, bavage permanent
  et fausses routes salivaires.
• Lors de la prise alimentaire, persistance dun
  comportement de précipitation.
• Test de déglutition avec compote incoordination
  des gestes de préparation, propulsion et apnée
  bruit à la déglutition, résidus oraux, bavage,
  toux après la déglutition.

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CAT après le 2eme bilan

• Lalimentation orale ne peut plus être assurée
  en sécurité.
• La gastrostomie per-endoscopique est envisagée.
• PEC des fausses routes salivaires.

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Conclusions

• Repérage des troubles par tout soignant et
  sensibilisation des aidants
• Evaluation pluridisciplinaire avec rôle de
  lorthophoniste pour lévaluation
• PEC pluridisciplinaire (soignants et
  diététicienne) pour éviter les complications
  aigues et subaigues qui entraînent une
  surmorbidité et une surmortalité