Consentement du patient et relation soignantssoigns: tat des lieux, perspectives et lments de dbat E

1
Consentement du patient et relation
soignants-soignés État des lieux, perspectives
et éléments de débat
Laboratoire dEthique Médicale et de Médecine
Légale Faculté de Médecine Paris 5 Université
René Descartes
2
 Art de réflexion et de conjecture en 1900, la
médecine est devenue une discipline daction qui
détient aujourdhui mille pouvoirs de vie et de
mort sur les malades qui lui sont confiés.
Puissance merveilleuse et salvatrice, mais aussi
puissance qui va doubler chaque problème
technique dun problème moral et contraindre le
médecin à repenser toute léthique de son métier
à chacun des nouveaux gestes daudace.   Toute
décision grave doit être celle de deux hommes,
chacun se mettant à la place de lautre. Le
médecin na pas à imposer autoritairement ses
propres vues  les désirs profonds du malade
comptent autant que les impératifs techniques
pour la stratégie du traitement.  Jean
HAMBURGER  LAventure humaine 
Editions Flammarion, Paris, 1992.
3

• La recherche du consentement éclairé est
  essentielle
• dans la pratique médicale, que ce soit lors des
  soins, d'une exploration à visée thérapeutique
  ou, avant un protocole de recherche médicale.
• Elément fondamental de la relation entre
  médecin/soignant et patient.
• Une triple approche philosophique, juridique et
  éthique
• Impératif de bien analyser la question de
  linformation préalable et, en situations
  pratiques les limites opérationnelles.

4
I- Evolution de la place du patient dans la
démarche médicale Les rapports du médecin avec
son patient ont évolué suivant les progrès de la
science et lévolution des consciences.
Loeuvre dHippocrate (né en 460 avant notre
ère dans lîle de Cos) expose toute la difficulté
de lart dêtre médecin  Il faut non seulement
faire soi-même ce qui convient, mais encore faire
que le malade, les assistants, et les choses
extérieures y concourent . Une des finalité de
lart dêtre soignant est de définir les rapports
entre les actions médicales, le patient et la
collectivité, cest à dire les principes qui
doivent régir lexercice de la profession (façon
dexercer et de se comporter face au patient).
5
Lavènement de la médecine qualifiée de moderne,
à la fin du XVIIIe siècle, ré-interroge les
principes hippocratiques et pose la question de
la liberté de choix des malades. Dès lors il
va, désormais, sagir d'une médecine où se
mêleront les interrogations individuelles du
patient sur son corps, son mal-être, et les
exigences collectives de protection de la santé,
avec les enjeux économiques et politiques qui en
résultent. Le médecin répond alors de plus en
plus à une demande, à un désir de soin du
patient.
6
De plus la relation médecin-patient devient,
alors, un cadre d'échanges, de débats et donc
d'éducation à la santé, de nature à promouvoir
des idées de progrès face à des pratiques
aveugles. Les travaux de Philippe Pinel posent
ainsi la question de la liberté de choix du
patient (y compris le plus vulnérable / patients
 fous ), et au delà des aliénistes, la médecine
sinterroge de plus en plus sur la place à donner
à la parole du patient (Bichat et Laënnec). Sans
aller alors jusquà poser la question du
consentement, le débat porte déjà sur la
légitimité de la médecine à agir contre le
respect des principes humanistes au premier rang
desquels la capacité à faire des choix.
7
Sont alors considérées, non plus exclusivement
les ressources corporelles du patient, sa
constitution, et ses capacités physiques, mais
aussi sa capacité d'espérer, son désir de vivre,
son  moral . Et il apparaît que le médecin ne
peut agir sur ce moral et cet espoir que sil
tisse, avec son patient, une relation fondée sur
lécoute, laide et la confiance. Cette
évolution va amener peu à peu la médecine à
considérer le patient (quil soit psychiquement
apte, ou non) comme un partenaire et un acteur du
soin. La question nest pas posée en terme de
consentement, mais dappel à lintelligence du
sujet et à son activité dêtre raisonnable.
8
FONDEMENTS HISTORIQUES ET PHILOSOPHIQUES Descart
es (1596-1650) et le Discours de la méthode
(1637)le sujet est défini comme une entité dont
l'essence est de penser (cogito). Descartes
affirme la souveraineté de l'esprit sur le corps.
Le critère de la vérité est cherché dans l'acte
de l'esprit.
9
LE PARADIGME ANATOMO-CLINIQUE A la Renaissance
avec les premières autopsies de Harvey
systématisation anatomique du corps. Puis
campagnes napoléoniennes, grandes pourvoyeuses de
blessés et de cadavres, donnent ses lettres de
noblesse à ce paradigme avec les barbiers, puis
les chirurgiens comme Xavier Bichat. Est apparue
peu à peu une cadavérisation du sujet (pour
reprendre les mots de Leriche 1930) suivant
laquelle on s'occupait du corps mais pas du
sujet, victime d'une exclusion théorique, de par
la pratique du médecin examinateur.
10
Ce paradigme anatomo-clinique a donné naissance
dans les années cinquante à un paradigme
bio-physio-pathologique qui pour les mêmes
raisons, a laissé souvent le sujet exclu pour ne
s'intéresser qu'à l'objet corporel, dans son
intimité biologique. Pour Edgar Morin, cette
dissociation entre le Moi pensant (Ego cogitans),
laissé aux philosophes, et la chose matérielle
étendue (Res extensa), appartenant aux
scientifiques, crée un problème tragique dans la
science qui peut dériver vers une réification de
la personne (corps considéré comme une chose)
11
L'étude du thème du consentement en médecine nous
confronte donc au rapport entre lesprit et le
corps, ce qui se traduit par des interrogations
sur ce que doit être la relation médecin
malade, ou soignants-soigné. Il sagit in fine
dune interrogation sur la nature du lien social
dans le domaine de la santé et donc de la
société. Demander son consentement aux soins à
un patient conscient et juridiquement capable
peut sembler anodin mais il convient de souligner
que cest un acte essentiel qui permet de
réintroduire du langage et du sens (con sentire
donner du sens à plusieurs) dans un contrat où
l'être humain est nécessairement objectivé.
12

• Le consentement est intimement lié au principe
  philosophique d'autonomie.
• Ce principe se confronte à
• la bienfaisance

13
L'AUTONOMIE L'autonomie (nomos la loi, auto
soi-même) s'oppose à l'hétéronomie (selon
laquelle la loi morale vient de quelque chose
extérieure à l'homme la Nature, Dieu, etc).
Le consentement découle directement de
l'autonomie. Ce principe peut en fait se
décliner en deux versions, lun anglo-saxone,
lautre dorigine française.
14
Pour les anglosaxons et les européens du
Nord L'Acte d'Habeas Corpus de 1679 les
Anglais ont décidé que les juges défendent
l'individu et son corps, au-dessus de l'autorité
royale, policière et administrative.
L'autonomie du sujet se conçoit comme la
liberté individuelle d'avoir des préférences
singulières. L'autonomie repose sur une
conception individualiste de la liberté, comme
indépendance négociée.
15
Pour les anglosaxons et les européens du Nord
(suite) Les conditions de réalisation de ces
préférences individuelles se gèrent par la
négociation avec les autres individus (contrat),
sans intervention d'une quelconque autorité
souveraine (Loi ou Etat). L'autonomie est donc
une autodétermination et les conflits entre
personnes autonomes se règlent par voie
contractuelle et jurisprudentielle. Dans ce
cadre, la relation médicale met en jeu un patient
qui, pleinement informé par un médecin qui est
son égal dans une relation de prestataire de
service, est responsable des décisions
thérapeutiques qui le concernent.
16
En France le concept d'autonomie découle d'une
tradition politique et philosophique plus
récente, puisque datant des Lumières Rousseau
(Du contrat social 1762) et Kant (Fondements de
la métaphysique des murs 1785). A la
différence des anglais la reconnaissance de
lautonomie ne passe pas par le contrat
individuel, mais doit être un principe égal pour
tous principe duniversalité. Elle ne peut donc
procéder que des lois, qui impliquent
l'universalité l'homme se libère des lois
divines ou des lois de la nature, mais en se
soumettant à la contrainte de sa raison
législatrice universalisante.
17
En résumé Lautonomie est un fondement du
principe de liberté. Autonomie anglosaxonne
liberté individuelle d'avoir des préférences
singulières négociation, place du
contrat Autonomie des Lumières en France
respect de la liberté, mais dans une conception
de devoirs universels envers les autres (comme
membre de l'humanité), rôle de la Loi.
18
LE PRINCIPE DE BIENFAISANCE Dans l'antiquité,
la médecine était sous l'influence de la morale
aristotélicienne (384-322 av. J.C.) du bien. Il
s'agit d'une morale hétéronome (extérieure à
l'homme) et téléologique (télos fin, finalité),
selon laquelle la quête du bien représente
l'activité la plus noble de l'esprit. Sa
finalité implique que l'on fasse du bien et qu'on
s'abstienne de nuire ce principe apparaît dans
la devise hippocratique primum non nocere, dont
la conséquence est de faire du bien aux patients
et de les écarter du mal et de l'injustice. Le
principe de bienfaisance a imprégné patients et
médecins depuis l'antiquité grecque.
19
Chez les auteurs contemporains, comme Emmanuel
Levinas ou Hans Jonas, le principe de
bienfaisance fonde la moralité sur la fragilité
de l'autre. L'éthique de Hans Jonas Un
principe de responsabilité à l'égard du plus
fragile et du plus menacé. Il ne s'agit pas d'une
responsabilité de type juridique (de l'imputation
causale des actes commis dans le passé), mais
d'une responsabilité morale fondée sur une
mission sans réciprocité assignable, à l'égard du
plus fragile et du plus faible, dans le présent
et le futur.
20
Mais, risque de dérive entre bienfaisance et
paternalisme  dans une relation morale
asymétrique, il est tentant de traiter l'autre
comme un enfant . Il a pu être ainsi dénoncé
avant les années 1970, un certain paternalisme
médical, attitude de certains médecins (mais non
de tous), depuis remise en cause, négligeant la
place et la capacité de choix du patient.
21
Prise de conscience collective du non respect de
lautonomie les expérimentations nazies de la
seconde guerre mondiale.
22

• LA PROMOTION D'UN CHOIX INFORME
• Bienfaisance et autonomie se conjuguent au sein
  de la relation médecin-patient.
• Le consentement est un outils intégrateur de ces
  aspects, mais il repose essentiellement sur le
  concept dautonomie.
• Le consentement a alors deux fonctions
• traduire la libre décision de la personne de
  participer aux soins ou à la recherche (ne
  subissant aucune influence et étant capable de
  décision)
• -attester que le médecin a bien respecté un
  processus d'information de la personne sur la
  nature des soins ou de la recherche, ses
  objectifs, et les contraintes voire les risques
  subis.

23
La seconde moitié du XXe siècle sera décisive
la recherche médicale avance à grands pas on
découvre les antibiotiques, les psychotropes, les
techniques dimagerie et de chirurgie
progressent. Mais parallèlement et très
rapidement de nouvelles questions sont soulevées.
La collectivité et les patients prennent
conscience des nouveaux enjeux de la médecine qui
les concernent directement  la nécessité de
comprendre les avantages et les inconvénients des
choix thérapeutiques, le droit à accéder aux
progrès en termes de prévention, de dépistage et
de soins, la possibilité de participer à la
recherche clinique, moteur essentiel du progrès
mais aussi source de risques et de nouvelles
incertitudes.
24
La  sacralisation  de la communication avec le
patient (information et consentement) Après la
Loi Huriet/Serusclat de 1988 (procédures
dinformation et de consentement dans la
recherche biomédicale), le principe du
consentement, est réaffirmé dans les démarches de
soins en 2002 (loi dite des  droits des
patients ) de manière à associer les patients
aux décisions les concernant. Dans le même esprit
le consentement concernant des mineurs et des
majeurs sous tutelle, doit être recherché par le
médecin. Le consentement doit être sous-tendu
par une information de qualité à laquelle tout
professionnel de santé est tenu. Linformation
doit être claire, adaptée à linterlocuteur,
cest à dire compréhensible et pédagogique.
25
II- La question du consentement dans le soin
devient de plus en plus prégnante dès la seconde
moitié du XXe sièclemais fait également de plus
en plus débat quant à sa nature. Années 1980
lémergence dun puissant courant médical, au
sein de léthique médicale, fait du patient un
associé des prises de décision grâce à l'exigence
dune information de qualité, nouvelle base
fondamentale de la relation soignants-soignés et
dun consentement de plus en plus, et de mieux en
mieux, fondé. Le renforcement de la
communication au sein de la relation
médecin-patient visant à un réel partage
dinformations (y compris sur des éléments de
plus en plus techniques ou complexes relevant,
historiquement, de la seule compétence des
professionnels) est à l'origine, à travers la
démarche du consentement, dun nouveau mode
dacceptabilité des pratiques de soins et de
recherche.
26
Une évolution juridique forte durant la seconde
moitié du XXe siècle En France, jusqu'en 1936,
la relation médecin-malade était considérée comme
un simple échange entre deux personnes, et gérée
en référence à deux articles du Code Civil de
1804 traitant de la responsabilité individuelle 
lArt.1382 selon lequel "Tout fait quelconque de
l'homme qui a causé à autrui un dommage, oblige
celui par la faute duquel il est arrivé à le
réparer ", et lArt. 1383 selon lequel "Chacun
est responsable du dommage qu'il a causé, non
seulement par son fait, mais encore par sa
négligence ou son imprudence".
27
En 1936, un arrêt du 20 mai "Arrêt Mercier" -
définit la nature du lien existant entre un
médecin et son patient "Il se forme entre le
médecin et son client un véritable contrat
comportant, pour le praticien, l'engagement,
sinon, bien évidemment, de guérir le malade (ce
qui n'a d'ailleurs jamais été allégué), du moins
de lui donner des soins, non pas quelconques,
mais consciencieux, attentifs et, réserve faite
de circonstances exceptionnelles, conformes aux
données acquises de la science que la
violation, même involontaire, de cette obligation
contractuelle est sanctionnée par une
responsabilité de même nature, également
contractuelle".
28
Par ce fait, le consentement simmisce ici, par
cette approche médico-légale, comme un des
critères de validité du contrat. Quatre critères
de validité sont ainsi établis (Code Civil)  -
Le consentement de la partie qui s'oblige - La
capacité de contracter (Médecin diplômé, inscrit
au Conseil de l'Ordre  patient, majeur
juridiquement capable) - Lobjet certain qui
forme la matière de l'engagement (obligation de
moyens et secret professionnel, pour le médecin,
obligation de payer l'acte, pour le patient) - La
cause licite, dans l'obligation le but
thérapeutique légitime le pouvoir du médecin de
porter atteinte à l'intégrité physique du patient.
29
Dans ce cadre, il est précisé que le consentement
doit être libre, conscient et éclairé.
Concernant les caractéristiques de l'information
de nature à éclairer le consentement, la Chambre
civile de la Cour de Cassation (21 Décembre
1961), quelle doit être "simple, approximative,
intelligible et loyale". Puis elle était
qualifiée (14 Octobre 1997) comme devant être
"loyale, claire, appropriée".
30
La question du formalisme de linformation,
support du consentement est posée en 1997 et fait
débat depuis 25 février 1997 lArrêt Hédreul.
Dans cette affaire, la Cour de Cassation a cassé
et annulé le jugement d'une Cour d'Appel
concernant une coloscopie avec ablation de
polype, à la suite de laquelle le patient avait
présenté une perforation intestinale. La Cour
de Cassation, affirme, que le médecin est tenu à
une obligation particulière d'information
vis-à-vis de son patient  elle affirme également
quil incombe désormais au médecin de prouver
qu'il a exécuté cette obligation (créant ce que
lon a appelé linversion de la charge de la
preuve, qui nincombe plus au patient).
31
Cette décision surprend le corps
médical. Néanmoins, la Cour intègre la réalité
dune consultation, en précisant que les
modalités de la preuve restent libres et que,
selon son Arrêt du 14 octobre 1997, la preuve de
l'information peut être faite par tous les
moyens, hormis les cas où une disposition légale
spéciale impose un mode de preuve particulier
(comme le recueil dun consentement écrit, par
exemple, dans la recherche médicale, ou pour les
prélèvements dorganes chez donneurs vivants).
Ces modalités sont énumérées ce peut être,
certes, lécrit, mais aussi les témoignages, les
présomptions (bonne tenue du dossier médical,
outils dinformation à disposition des patients,
durée des consultations, nombre de
consultations Le formalisme dun consentement
écrit ne simpose donc pas.
32
Est ainsi reconnue, y compris par le droit,
limpossibilité de faire rentrer la relation
médecin-patient dans un formalisme juridique et
contractuel univoque. Il apparaît de plus
nécessaire de permettre que puisse être intégrées
les spécificités individuelles de chaque patient,
et dadapter la démarche médicale au cas par
cas. Cet esprit est celui du code de déontologie
médicale qui permet de moduler linformation et
donc la nature du consentement en fonction de
létat du patient.
33
La question de lexhaustivité de
linformation Il était admis que l'information
pouvait se limiter aux risques normalement
prévisibles (Cass. Civ., 17 Novembre 1969),
adaptés à la nature de l'acte (Cass. Civ.,
1981). Mais le Conseil d'Etat (an 2000) a
précisé que lorsquun acte médical comporte un
risque de mort ou d'invalidité le patient doit en
être informé. Le seul fait que les risques ne se
réalisent qu'exceptionnellement ne dispense pas
le praticien de son obligation. Cependant, la
loi du 4 mars 2002, tout en maintenant cette
position, en atténue quelque peu la portée en
précisant que seuls les risques fréquents ou
graves, normalement prévisibles, doivent être
portés à la connaissance du patient. Ces
approches posent des problèmes majeures en
pratique.
34
Le consentement est donc, en droit, l'un des
critères essentiels de validité du contrat, mais
les approches juridiques sont parfois éloignées
de la vision médicale. Pour de nombreux médecins
et soignants, la lecture du Droit pourrait
laisser croire que la logique juridique du
consentement prime sur toute autre considération
médicale, faisant naître tensions et, parfois,
incompréhensions.
35
"Le consentement éclairé du malade nest, en
fait, quune notion mythique. Le patient, à aucun
moment, ne connaissant au sens exact du terme,
vraiment sa misère, ne peut vraiment consentir ni
à ce qui lui est affirmé, ni à ce qui lui est
proposé, si du moins, nous donnons à ce mot de
consentement sa signification habituelle,
dacquiescement averti, raisonné, lucide et
libre". Ces propos du Dr. Louis Portes
(Communication à lAcadémie des Sciences Morales
et Politiques), qui, aujourdhui, pourraient être
qualifiés de paternalistes, préfiguraient le
débat et avaient néanmoins le mérite de poser
clairement la question quelle est la nature
réelle du consentement que formule un patient en
état de maladie, donc de vulnérabilité?
36
Encore aujourdhui, même si médecins et soignants
sont les premiers à avoir défendu le principe du
consentement de leurs patients, il prend pour eux
un caractère moins absolu (certains ont écrit
 plus humain ), moins formel que ne le précise
le droit. Dans sa culture et sa formation, le
soignant a appris que sa légitimité à intervenir
repose avant tout sur le but thérapeutique et que
linformation et la recherche du consentement
peuvent être modulées en fonction de la
psychologie du patient et de son état pour
laider au mieux. De plus, dans bon nombre de
situations cliniques, la vision juridique du
consentement paraît inadaptée.
37
Les conséquences néfastes de lapproche juridique
pure (arrêt Hédreul) auraient pu être multiples.
-Obliger les soignants à prouver que
l'information a bien été donnée et de ce fait
entraîner un passage quasi-automatique du
consentement oral au consentement écrit (tendance
amorcée, dans les structures de soins, dès 1998,
suite aux décisions de justice, avant de
régresser, grâce aux efforts conjoints de
magistrats et de médecins). -Transformer le
climat de confiance de la relation
médecin-patient (tendance, bien connue aux
Etats-Unis, faisant de la responsabilité médicale
un acte qui repose, en premier, sur le
consentement juridique) .
38
Par ailleurs, la logique juridique reviendrait à
parler, à tout moment, de lincertitude ou du
risque, alors que le patient attend de la part du
médecin un discours despoir et de réassurance.
Ceci ne signifie pas que la médecine revendique
un droit à "ne pas dire", mais elle revendique un
droit à la modulation subtile et progressive, que
le droit nappréhende pas suffisamment.
39
Ainsi, linformation et le consentement éclairé
du patient sont les données capitales du contrat
de confiance. En effet, même malade, chaque
individu demande à être considéré avec respect et
dispose du droit de participer aux décisions
importantes qui conditionnent son avenir. Le
médecin remplit là une mission de conseiller, qui
lui interdit de prendre une décision en lieu et
place du patient. Les risques et les enjeux du
traitement doivent être exposés au patient,
Mais, tout en veillant à ne pas éveiller
dangoisse en lui. Mais, tout en veillant à ne
pas demander au patient de décider seul de la
marche à suivre. Mais, tout en ayant conscience
que de nombreuses situations cliniques rendent le
consentement impossible ou illégitime. Ces
réserves relativisent donc la notion dautonomie
absolue.
40
Cette approche des limites est dautant plus
nécessaire lorsqu'il s'agit du consentement d'une
personne fragile, vulnérable et que la décision
médicale s'effectue au sein dune relation
asymétrique opposant un savoir et une technique à
un non-savoir et une fragilité parfois extrême.
41
En pratique, la médecine du XXIe siècle devra
respecter un juste équilibre entre 1)
Lavènement dune médecine accordant une place de
plus en plus importante à laccès du patient aux
données le concernant et à une meilleure
information, et répondant, en cela, à la demande
sociale (toute attitude autre, serait déloyale et
ne serait, en tout état de cause, que l'apanage
de professionnels peu scrupuleux). 2) Une
indispensable modulation des principes
dinformation et de consentement en fonction de
la situation des patients.
42
III- Une médecine de plus en plus prédictive le
consentement dans le cadre de la prévention.
La médecine quel que soit sa discipline, devient
de plus en plus préventive, voire, prédictive, et
dès lors, le médecin se trouve face à des
personnes, non plus souffrantes, mais, dans
l'instant, bien-portantes. Lévolution actuelle
de la médecine permet en effet, de plus en plus,
d'accéder à la connaissance des sources mêmes des
dérèglements susceptibles d'entraîner telle ou
telle pathologie  on identifie lorigine
génétique dune maladie, on isole la molécule
responsable de telle autre, on définit le rôle
majeur dun facteur de risque ou dun
comportement à risque... sur lequel la médecine
propose dintervenir, interférant avec la liberté
des patients.
43
Ce faisant, l'action médicale vise, tend à
révéler des données sensibles à des personnes en
pleine forme, données qui peuvent parfois
obscurcir lavenir, parfois déstabiliser le
présent et le cadre de vie. Une telle évolution
nécessite d'intégrer, au sein de la relation
médecin-patient - la qualité de l'information,
sachant qu'elle est à la base de la prise de
responsabilité individuelle. Ceci doit amener à
considérer les éléments objectifs en prenant soin
de prendre en compte autant les aspects
bénéfiques que les incertitudes induites et les
contraintes. - le risque d'ingérence dans la vie
des patients et la détermination des limites à
respecter dans un champ qui interfère avec la
liberté des personnes (marqueurs génétiques, mode
de vie). - le respect de la volonté du patient,
son droit de refus et le respect de son droit à
ne pas savoir.
44
L'action médicale vise, également, à influer sur
l'environnement sanitaire des personnes,
"malades" potentiels, soit à travers leurs
activités (contrôle alimentaire, activité
physique, activité sexuelle...), soit par voie
médicamenteuse (contraception, contrôle de la
tension artérielle, traitements
hypolipémiants,...), soit à travers leurs choix
de vie (par exemple, en cancérologie, ou dans le
cadre des maladies neurodégénératives). Quel
que soit le degré de nuisance des choix effectués
par les patients, la liberté individuelle de
chacun se doit d'être préservée. La limite est
ténue entre la morale, lentrave à des libertés
individuelles et cette nouvelle forme de médecine
visant à réguler des comportements dans une
logique de prévention.
45
C'est sous l'emprise de normes et d'une vision
trop rigides que pourrait apparaître un dérapage
idéologique de la prévention dans lequel, comme
le souligne Malvy, du concept du souhaitable on
passerait à celui de l'obligatoire. Convaincre,
sans contraindre ni exclure, revient donc, pour
le médecin chargé d'informer ses patients, à
admettre qu'il confronte sa pratique et son
discours à des styles de vie différents. Il se
doit, donc, d'inscrire cette démarche dans le
temps et ne pas en rester au concept initial
d'une information et dun consentement
standardisés et univoques pour tous les patients.
En ce sens, pour la médecine, le consentement
est donc à acte relationnel et évolutif.
46
IV-Entre choix individuels et choix collectifs
quelle place pour le consentement dans les choix
de santé publique?
Aujourdhui, le corps social et les patients,
demandent, de plus en plus, dêtre associés aux
choix à opérer dans le domaine de la santé, face
à lexplosion des connaissances, des outils
diagnostics et thérapeutiques, mais aussi face
aux choix de santé publique (sang, vaccination,
alimentation) Cette évolution est dailleurs
entérinée en France par la loi du 4 mars 2002
relative aux droits des malades, qui fonde le
principe de démocratie sanitaire, nouvelle étape
dans lhistorique des relations entre
professionnels de santé et patients.
47
Ceci amène à s'interroger sur la compétence du
profane, à décider au même titre quun
professionnel, en regard de lévolution de
l'appropriation des connaissances médicales par
le public. Face à des choix de santé publique
(vaccinations, dépistages, mise à disposition
dorganes), le médecin revendique, légitimement,
un droit dagir, parfois au dépens du respect du
concept dautonomie. En revendiquant ce droit, le
médecin se trouve, parfois, en porte-à-faux par
rapport à une obligation de consentement, dont la
violation pourrait être de plus en plus
sanctionnée. La force donnée au principe du
respect de l'autonomie du patient peut aller à
lencontre dactions de prévention et de choix de
politiques de santé puisque lindividu apparaît
de plus en plus "libre". Cest le problème de la
liberté individuelle face au bien commun qui est
posé. Cest aussi celle de léducation citoyenne.
48
Parler de "démocratie sanitaire", c'est accepter
dappliquer à une pratique professionnelle un
principe de gouvernance, avec ses conséquences.
Certaines sont positives (meilleures
informations, nouvelle alliance entre usagers et
professionnels, partage, éducation, amélioration
des systèmes) mais des risques de dérives sont à
souligner - Le première est de mettre le
consentement des patients en position de force,
face à des choix qui touchent à la santé publique
et pour lesquels le refus dimplication dun
sujet peut être préjudiciable à la collectivité.
- Le second est un retour à lobscurantisme par
rapport au fait scientifique, cest à dire un
risque de remise en cause de choix fondés sur un
savoir, une compétence et une connaissance
scientifique au profit de demandes irrationnelles
(la raison contre la loi du nombre) risque de
dérives de choix politiques.
49

• La logique de la démocratie sanitaire poussée à
  lextrême pourrait ainsi conduire à faire droit à
  toute demande de patients, à donner libre cours à
  des demandes déraisonnables d'usagers, ou à
  construire les actions de santé publique
  uniquement sous linfluence de lobbies ou groupes
  de pression, passant outre les avis argumentés et
  validés des professionnels.
• Ces conséquences doivent être prises en compte
  pour éviter les effets néfastes dune demande
  sociale qui ne serait pas rationnelle.

50
La réponse est dans le respect intégral du
contrat qui impose au médecin et à tout soignant
de prendre en compte les valeurs culturelles,
familiales, religieuses de son patient, et de les
intégrer à sa démarche médicale, dès lors que ces
éléments participent à une logique de soins, ne
remettant pas en cause les principes fondamentaux
de la médecine (guérir, sauver, prévenir,
éduquer). Mais ce contrat doit aussi admettre
que, lorsque ces principes fondamentaux sont en
cause, la médecine soit à même de revendiquer des
actes ne sappuyant pas sur le consentement des
personnes, en en rendant compte à la société, en
toute transparence, et en en assumant la totale
responsabilité.
51
Hans Georg Gadamer léthique de la
responsabilité est venue, en médecine, mettre en
cause léthique de la conviction. Cest ainsi
quen consentant à des soins remboursés par la
collectivité, il faut rappeler que le citoyen en
consentant à un soin, consent aussi parfois à un
système, dans son ensemble, en acceptant alors
les règles, sanitaires, bien entendu, mais aussi,
économiques et sociales, donc au détriment ce
certains de ses choix individuels (laïcité). Si
la démocratie sanitaire évolue ainsi, alors, elle
donnera à la médecine l'élan nécessaire pour
progresser sur la voie du bien commun. Si, à
linverse, elle favorisait la dérive vers un
consentement que lon pourrait qualifier
"dindividualiste", donnant, en toute
circonstance, la priorité aux choix individuels,
elle pourrait être in fine dé-responsabilisante,
retirant à la collectivité et aux professionnels
la possibilité dagir efficacement.
52

• V- CONCLUSION AVOIR CONSCIENCE DE NOS LIMITES ET
  DE CELLES DU CONSENTEMENT
• Un article (Moutel et coll) donne des résultats
  qui laissent songeur questionnaire adressé à
  175 patients chez qui un prélèvement d'ADN a été
  effectué, après consentement éclairé et signé par
  tous (génétique du diabète).
• - 29 savaient qu'ils avaient participé à un
  protocole de recherche médicale.
• - 57 personnes interrogées ne connaissaient pas
  l'objectif des études génétiques.
• 75 pensaient n'avoir jamais donné d'ADN !
• aucun ne savait si des analyses sur leur ADN
  avaient été effectuées
• aucun ne se souvenait avoir signé un formulaire
  de consentement!
• Cette enquête par questionnaire sest déroulée
  quelques semaines après la fin du protocole.

53
MERCI
www.inserm.fr/ethique
Laboratoire déthique médicale et de médecine
légale (Master) Faculté de médecine, Université
paris 5 45 Rue des Saint-Pères 75006 PARIS
FRANCE
moutel_at_necker.fr
54
Diffusion of knowledge international publications
55
Diffusion of knowledge
La Société Française et Francophone dEthique
Médicale (Sffem)