TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF DE LA MENOPAUSE ET RISQUES DE CANCER

1
Association Française pour l'Etude de la Ménopause
2003
es
XXIV Journées
2
LE TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF DE LA
MENOPAUSE CHEZ LES FEMMES A RISQUE DE CANCER DU
SEIN

• Patrice Lopes
• CHU de Nantes

AFEM 28/11/2003
3
INCIDENCE ET DECES PAR CANCER CHEZ LA FEMME EN
2000
Source Ministère de la santé
4
INCIDENCE DES CANCERS DU SEIN CHEZ LA FEMME
DEPUIS 20 ANS
41845
29617
11637
5
THM ET RISQUE MAMMAIRE

• Hypothèse Si le THS augmente le risque de
  cancer du sein
• Peux-t-on le prescrire à une femme à risque de
  cancer du sein ?

Nous devrons définir - La notion de risque
mammaire - lindication du THM - Le THM
accroît-il le risque pour ces patientes ?
Résultats des études épidémiologiques - En cas
de THM . Comment choisir les molécules, les
doses, les voies dadministration, les schémas
thérapeutiques, la durée du THS ? . Quelle
surveillance proposer ? . Comment informer ces
patientes ?
6
LE RISQUE MAMMAIRE
- RISQUE GENETIQUE - RISQUE FAMILIAL - FACTEURS
DE RISQUE - ACQUIS - ENVIRONNEMENTS . Non
Modifiables . Modifiables BMI -
diététique Activité physique Alcool-Tabac
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LE HAUT RISQUE MAMMAIRE
Cancers du sein associés à une prédisposition
génétique - 5 à 10 des cancers du sein
1/ Le risque génétique doit être évoqué si -
cancer du sein à un jeune âge (m 43 ans pour
les formes familiales) - Formes familiales Au
moins 2 ou 3 cas au premier degré dans une
branche familiale - Une atteinte tumorale
bilatérale - Un cancer de lovaire associé au
cancer du sein - Un cancer du sein de type
médullaire
Expertise collective INSERM-FNCLCC Ann Genet 1999
8
LE HAUT RISQUE MAMMAIRE
2/ Gènes identifiés - BRCA1 sur le chromosome
17 - BRCA2 sur le chromosome 13
9
LE HAUT RISQUE MAMMAIRE GENETIQUE
35 à 87 de risque de développer un cancer du
sein avant lâge de 80 ans.
Problématique des traitements préventifs -
Mammectomie bilatérale préventive - Ovariectomie
bilatérale préventive - Traitements
anti-estrogènes sur le tissu mammaire. SERM ?
10
LE RISQUE MAMMAIRE FAMILIAL
2/ En labsence didentification des gènes -
formes familiales sein-ovaire - 35 à 60 des
cancers du sein familiaux ne sont pas associés à
BRCA1 et 2
Collaborative group on hormonal factors in breast
cancer. Lancet 2001 358 1389-99
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RISQUES DE CANCER DU SEIN EN FONCTION DES
ANTECEDENTS FAMILIAUX DE CANCERS DU SEIN
Collaborative group on hormonal factors in breast
cancer. Lancet 2001 358 1389-99
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RISQUES DE CANCER DU SEIN EN FONCTION DES
ANTECEDENTS FAMILIAUX DE CANCERS DU SEIN
Collaborative group on hormonal factors in breast
cancer. Lancet 2001 358 1389-99
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LE RISQUE MAMMAIRE
Le risque personnel de cancer du sein - AGE
PUBERTE lt12 ans - TABAC A LADOLESCENCE -
PARITE nulliparité - AGE PREMIERE GROSSESSE
gt 30 ans - ALLAITEMENT - ANT DE CHIRURGIE
MAMMAIRE - AGE DE LA MENOPAUSE gt 54 ans -
AGE - BMI - MASTODYNIES - DENSITE MAMMAIRE
14
INDICATEURS DE RISQUES DE CANCERS DU SEIN MEDIES
PAR LES HORMONES (Clemons M, Goss P NEJM 2001)
15
INDICATEURS DE RISQUES DE CANCERS DU SEIN MEDIES
PAR LES HORMONES (modifié daprès Clemons M, NEJM
2001)
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Hiérarchisation des risques mammaires
Haut risque ou très haut risque  RR gt 5 -
mutation BRCA1-2 - risque familial  plus de 3
cancers. Age jeune. Bilatéralité 1er degré,
fortes densités mammographiques Risques
modérés  RR 2 à 5 - risque familial  3 cancers
ou moins. Age tardif. 2ème degré - obésité IMC gt
30 - densités mammographiques modérées -
mastodynies - histologie  prolifération avec
atypies, radical scar Risque faible  RR lt 2 -
densités mammographiques faibles - prolifération
sans atypie. Maladies bénignes du sein 
Fibroadénome, kyste, papillome.
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LE SCORE DE MITCHELL H. GAIL http//brca.nci.nih.
gov/brc/questions.htm
1/ AGE DE LA PATIENTE 2/ AGE DE LA MENARCHE 3/
AGE A LA PREMIERE NAISSANCE 4/ NOMBRE DE CANCERS
DU SEIN DANS LA FAMILLE DU PREMIER DEGRE 5/ LA
PATIENTE A-T-ELLE EU UNE BIOPSIE MAMMAIRE -
NOMBRE DE BIOPSIES - Y-A-T-IL EU AU MOINS UNE
BIOPSIE AVEC UNE HYPERPLASIE ATYPIQUE 6/ RACE
ET ETHNIE DE LA PATIENTE CALCUL AUTOMATIQUE DU
RISQUE - A 5 ANS - JUSQU A 90 ANS
Gail MH, Brinton LA, Byar DP, Corle DK, Green
SB, Schairer C, Mulvihill JJ. J Natl Cancer Inst
1989 81 1879-1886 Costantino JP, Gail MH, Pee
D, Anderson S, Redmond CK, Benichou J, Wieand S
Validation studies for models projesting the
risk of invasive and total breast cancer
incidence. J Natl Cancer Inst 1999 911541-8
18
R cranio-caudale 21/5/2002
R cranio-caudale 27/9/99
Mme Gui ant de chir mammaire en 1982
mastopathie proliférante. THS depuis 8 ans. Foyer
de micro calcification du sein G en 1999
Mastopathie sans atypie.
19
Dt oblique 21/5/2002
Dt oblique 27/9/99
Nodule clinique suspect en 2002 Adénocarcinome
galactophorique infiltrant.
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LE TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF DE LA
MENOPAUSE CHEZ LES FEMMES A RISQUE DE CANCER DU
SEIN
1 / QUESTION IMPORTANTE

• Peux-t-on prescrire un THS chez une femme ayant
  des risques de cancer du sein ?

Données de la littérature
21
THS APRES CANCER DU SEIN LA META-ANALYSE DE COL
Col NF, et al J Clin Oncol 2001 192357-2363.
4 études avec groupe contrôle (sur 11 études
revues) - 214 femmes ayant eu un cancer du
sein - Après 52 mois de suivi post traitement -
Suivi médian de 30 mois - 17/214 récidives dans
le groupe THS (4,2 / an) - 66/623 dans le
groupe contrôle (5,4 par an)
THS gt RR de récidive 0,64 (0,36-1,15)
Pour toutes les études RR 0,82 (0,58-1,15)
22
THS CHEZ LES FEMMES AYANT EU UN CANCER DU
SEIN META-ANALYSE DE COL
Col NF et al J Clin Oncol 2001
23
Peux-t-on prescrire un THS chez une femme ayant
des antécédents personnels de risque mammaire ou
ayant des antécédents de cancer du sein dans sa
famille ?
- OUI pour Dupont et Page
- OUI selon létude Collaborative group on
hormonal factors in breast cancer. Familial
breast cancer collaborative reanalysis of
individual data from 52 epidemiological studies
including 58 209 women with breast cancer and 101
986 women without the disease. Lancet 2001 358
1389-99
- Leçons de la WHI ?
24
RISQUES DE CANCER DU SEIN EN FONCTION DES
ANTECEDENTS FAMILIAUX DE CANCER DU SEIN
Collaborative group on hormonal factors in breast
cancer. Familial breast cancer collaborative
reanalysis of individual data from 52
epidemiological studies including 58 209 women
with breast cancer and 101 986 women without the
disease. Lancet 2001 358 1389-99
25
RISQUES DE CANCER DU SEIN EN FONCTION DES RISQUES
PERSONNELS DE CANCER DU SEIN SELON LA WHI
Chlebowski RT, JAMA, 2003  289 3243-3253
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RISQUES DE CANCER DU SEIN EN FONCTION DES RISQUES
PERSONNELS DE CANCER DU SEIN SELON LA WHI
Chlebowski RT, JAMA, 2003  289 3243-3253
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RISQUES DE CANCER DU SEIN EN FONCTION DES RISQUES
PERSONNELS DE CANCER DU SEIN SELON LA WHI
28
RISQUES DE CANCER DU SEIN EN FONCTION DES RISQUES
PERSONNELS DE CANCER DU SEIN SELON LA WHI
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LE TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF DE LA
MENOPAUSE CHEZ LES FEMMES A RISQUE DE CANCER DU
SEIN
2 / QUESTION IMPORTANTE
Si lon prescrit un THM, Comment améliorer la
pertinence de la mammographie de dépistage ?
Les données de la littérature sont insuffisantes
30
THM ET RISQUE MAMMAIRECONCLUSIONS
1/ On peut prescrire un THM chez les femmes à
risque faible ou modéré de cancer du sein. 2/ Il
faut suspendre le THM avant une mammographie chez
ces femmes à risque.

• 3/ Peser les Indications du THM
• Tenir compte du risque relatif et de lincidence
  par tranche dâge pour prendre en compte le
  risque absolu.
• Tenir compte de la diminution du risque de cancer
  du colon.
• 4/ Informer la patiente
• 5/ Faut-il privilégier
• Les estrogènes ?
• Les schémas discontinus ?
• Les schémas séquentiels ?
• Et pour les durées de traitement ? les leçons de
  la WHI.

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REFLEXION SUR LES DUREES DE THM APRES LA WHI
Patientes nayant pas pris de Traitement hormonal
antérieur
Chlebowski RT, JAMA, 2003  289 3243-3253
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Association Française pour l'Etude de la Ménopause
2003
es
XXIV Journées