Insuffisance Rnale Aigu Prise en charge non dialytique par les internistes

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Insuffisance Rénale Aiguë Prise en charge non
dialytique par les internistes

• JM Krzesinski
• ULg-CHU Liège
• DES Néphrologie 2006

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Epidemiology of ARF

• 1979
  1999
• Incidence 4.9
  6.4
• ATN 42
  53
• Mortality (all) 25
  28
• Mortality (severe) 64
  65
• Chronic dialysis 3
  3

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ARF Definition

• Hou et al., Am J Med 74 243-248, 1983
• baseline creat lt 1.9 mg/dL ? creat gt 0.5
• baseline creat lt 4.9 mg/dL ? creat gt 1.0
• baseline creat gt 5.0 mg/dL ? creat gt 1.5
• That s to say an increase in S. Creatinine gt 25

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Definition of ARF classification de RIFLE
(risk, injury, failure, loss, ESRD)adapted from
Bellomo et al Crit Care 2004

• GFR criteria
• Serum creatinine increased at least 1.5 times
• and/or
• Urine output criteria
• lt 0.5 ml/Kg/h during at least 6h.

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(No Transcript)
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Nécrose tubulaire aiguë (NTA)

• Peut provenir de
• IRA prérénale non corrigée, sévère et prolongée
• Polytraumatisme (crush syndrome),
• rhabdomyolyses dautres causes (myoglobinurie)
  urines couleur coca cola, doser CPK, myoglobine
• Hémolyse aiguë (hémoglobinurie)
• Toxiques
• Association de ces facteurs.

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Thadhani, R. et al. N Engl J Med
19963341448-1460
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Predicting the Risk of an Acute Decline in Kidney
Function after Percutaneous Coronary Intervention
Barrett, B. J. et al. N Engl J Med
2006354379-386
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Importance de lhistoire du patient et de son
examen clinique

• Histoire IR préalable, pathologie hépatique ou
  cardiaque, prise de médicaments, déshydratation,
  fièvre, douleurs, atteinte plurisystémique,
  troubles urinaires,...
• Examen signes cutanés, PA, pouls, poids, signes
  de surcharge ou de déshydratation, souffle
  cardiaque inconnu, globe vésical, épanchements,..
• Imagerie RX thorax, US rénal

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(No Transcript)
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Importance de la première biologie (sang)

• Anémie , thrombopénie, LDHgt doser schizocytes
  et penser SHU ou PTT
• Eosinophilie, LDHgt embol cholestérol ?
• Eosinophilie et rash NIA? revoir les
  médicaments
• Hyperuricémie gt affection hématologique ?
• Hypercalcémie et LDHgt cancer?

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Importance de la première biologie (urines)

• RU et SU
• protéinurie et hématurie, cylindres hématiques et
  granuleux penser à vascularite et Gnite, faire
  dosage bilan immuno et biopsie rénale rapide!
• glycosurie, leucocyturie, éosinophilurie,
  protéinurie, hématurie, cylindres leucocytaires
  penser à NIA , proposer biopsie.

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Importance de la première biologie (sang et
urines)

• Analyse chimique des urines échantillon à
  prélever dès la suspicion dIRA!
• Calcul de fractions excrétées et osmolalités

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(No Transcript)
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Erreurs pour lappréciation de la valeur de FE Na

• Atteinte prérénale et FE Na faussement accrue Si
  perfusion saline ou diurétique mais aussi la
  Thrombose des 2 artères rénales
• Pathologie rénale et FE Na basse
• Si Glomérulonéphrite, syndrome Hépato-rénal,
  produit de contraste, sepsis, myoglobinurie,
  obstruction voie urinaire, rejet greffe rénale.

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Acute Renal Failure History, physical examination
and blood and urine studies
Suggestive history and physical findings,
fractional excretion of sodium of lt 1, urine
osmolality of gt 500 mOsm, bland urine sediment
Suggestive history and physical findings,
anuria, elevated postvoid residual,
hydronephrosis
Prerenal ARF
Hypertension, hemolytic anemia, thrombocytopenia,
recent procedure for atherosclerosis
Vascular
Ischemia, toxins, coarse-brown granular casts in
urine
Hypertension, proteinuria, hematuria, red blood
cell casts, dysmorphic red blood cells
-Toxin, rash, fever, eosinophilia and
leucocyturia -Systemic infection
(bacteria,virus) Interstitial nephritis
Glomerular
Acute tubular necrosis -Ischemic -Nephrotoxic -Pig
ment induced
Microvascular
Macrovascular
Thrombotic microangiopathies
Consider therapy adapted
Consider biopsy
Consider biopsy
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Prévention de lIRA

• Règles à respecter
• 1. Hydrater correctement (en suivant SN la PVC)
  et maintenir une hémodynamique correcte.
• 2. Eviter si possible les agents néphrotoxiques.
• 3. Adapter la posologie des médicaments à
  élimination rénale en fonction de la GFR (MDRD
  ?).
• 4. Repérer les situations à risque (âgé, décomp
  card, troubles hépatiques, DM, IRC, sténose
  artères rénales, AINS, diurétiques, IEC..)
• 5. Surveiller régulièrement le malade sur les
  plans clinique et biologique. (éviter les
  cathéters inutiles)

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Recommendations to Reduce the Risk of
Contrast-Medium-Induced Nephropathy
Barrett, B. J. et al. N Engl J Med
2006354379-386
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Traitement dUrgence de lHyperkaliémie

• Gluconate calcique 10 10 ml en 1, à répéter
  SN, effet immédiat, antagonise laction cardiaque
  du K.
• Glucose-insuline IV 10u AR et 50 ml Gl 50 en
  10, diminution du K de 1 à 2 mmol/l en 1h.
• Salbutamol en aérosol (10 mg) ou IV (0,5 mg).
• Kayexalate de Na en lavement (30g/ 6h) action en
  4h.
• Hémodialyse ou hémofiltration continue
• Bicarbonate IV si acidose uniquement

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Traitement de lIRA avérée

• Hydratation adaptée, avis néphrologique, suivre
  lhémodynamique et pesée régulière! Arrêter les
  néphrotoxiques.
• Les diurétiques de l Anse si diurèse conservée,
  mais attention à la déshydratation!
• Le mannitol si pigmenturie (avec hydratation
  bicarbonatée)
• La dopamine à dose rénale inutile voire
  dangereuse
• L allopurinol si hyperuricémie gtgt(lyse
  tumorale), mais surveiller la tolérance et
  adapter la dose uricase?

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Anomalies les plus fréquentes au stade détat de
lIRA

• Troubles de l équilibre hydrique dème,HTA
  hyperhydratation cellulaire ? pesée 1X/J
• Hyponatrémie
• Hyperkaliémie
• Acidose métabolique
• Hyper PO4, hypo Ca, hyper Mg
• Hypercatabolisme

Biologie biquotidienne au moins nécessaire
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Conclusions

• IRA fréquente, souvent multifactorielle. La
  moitié des IRA est iatrogène. Attention aux
  risques et conséquences dune infection. Séjour
  hospitalier gt et coûtgtgt!
• Prévention capitale car mortalité élevée (stt si
  EER).
• Diagnostic précoce nécessaire car réversibilité
  potentielle. IRC chez 10 à 15 qd atteinte
  sévère.
• Si diagnostic tardif, traitement symptomatique et
  pronostic plus réservé.
• Si sepsis grave admission en USI et recours
  rapide aux techniques de suppléance (surtout HF
  continue).

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Merci pour votre attention.Questions?