Lanalyse des moyens et des activits des tablissements de sant

1
Lanalyse des moyens et des activités des
établissements de santé

• F. KOHLER

2
Objectifs

• Connaître les bases du découpage dun hôpital
• Etre capable dindiquer les objectifs de la SAE
  et du PMSI
• Savoir les éléments composants le PMSI court
  séjour et la façon de les recueillir et les
  traiter
• Etre capable de calculer les indicateurs
  traditionnels dactivité et de moyens
• Etre capable de valoriser un case mix à laide
  des éléments des coûts décomposés de lENC
• Etre capable de décrire la mécanique
  daffectation des coûts à un séjour

3
Le système dinformations minimum pour lanalyse
des activités des établissements de santé

• Doit répondre aux exigences
• De statistiques réglementaires
• SAE
• PMSI
• De la facturation
• En médecine libérale FSE (cf autres cours)
• Dans les établissements de santé échange
  électronique entre les ETS et lassurance maladie
  (ne sera pas traité)

4
Quelques indicateurs traditionnels

• Les Disciplines déquipement et les activités
• Chaque lit dun hôpital appartient à une unité
  fonctionnelle qui a une discipline déquipement
  et a un code dactivité
• Les disciplines déquipement sont répertoriées
  dans une classification hiérarchique
• Court séjour MédecineCardio, Pneumo,,
  Chirurgie, Obstétrique
• SSR
• Psychiatrie
• Les codes activités sont également répertoriés
  dans une nomenclature
• Hospitalisation complète
• Hospitalisation de jour
• Activité externe facturable

5
Les mouvements des malades

• Le découpage des ETS
• LEntité Juridique
• Est composée dun ou plusieurs établissements au
  sens FINESS (fichier national des établissements
  sanitaires et sociaux) au sens géographique ou
  budgétaire (cest alors un centre de gestion)
• Létablissement
• Est composé dun ou plusieurs services
  (regroupement dUF)

6
Les mouvements des malades

• Le découpage des établissements de santé
• Le Service
• Est créé par décision du CA
• Est un groupe dUF constitué dun ensemble de
  lits ou de moyens de soins ou de diagnostic
  placés sous la responsabilité dun chef de
  service ou dun médecin faisant fonction de chef
  de service.
• LUnité Fonctionnelle (UF)
• Est la plus petite unité compatible avec les
  contraintes de gestion qui ait une activité
  médicale homogène.
• Trois conditions dhomogénéité à réunir
  simultanément
• Un lieu (Unité géographique)
• Une responsabilité
• Une activité et des moyens identifiables

7
Les mouvements des malades

• Le découpage des ETS
• LUnité Médicale
• Est introduite dans les textes sur le PMSI. Elle
  reprend la notion dactivité médicale homogène
  avec possibilité didentification des moyens et
  daffectation des charges.
• Normalement, si le découpage est bien fait, lUM
  se superpose à lUF mais cest souvent un
  regroupement cohérent dUF sur la base des DE.

8
Les mouvements des malades

• Le découpage des ETS
• Suit les 4 niveaux obligatoires CH, CG,
  Services, UF
• Uniformisé en 1982 (FICOM du CNEH) Problème en
  1982 la notion dUM nest pas obligatoire.
• Toutes les applications de gestion sont sensées
  utiliser un découpage unique de lhôpital (ex
  FICOM)
• Le mouvement le plus fin Mvt UF
• Les impératifs de facturation nimpliquent pas la
  localisation temporelle précise du patient la
  règle de localisation par présence à minuit du
  patient est dusage. En gestion interne, il peut
  être nécessaire denregistrer plusieurs
  mouvements UF le même jour.

9
Les mouvements des malades

• Le découpage des ETS

UM 1
UM 2
10
Pour chaque malade

• On enregistre différents éléments dans le dossier
  du patient
• Identité
• Dossier administratif
• Date dentrée dans lUF
• Date de sortie de lUF
• Dossier médical
• Eléments obligatoires
• RUM et RSS, RHS, RIS
• Actes codés en CCAM et cotés en NGAP
• Autres éléments
• Dossier soignant
• .

11
A partir de ces données

• Calcul des indicateurs traditionnels
• Durée de séjour Date de sortie Date dentrée
• Un malade entré le 20 à 16H et sorti le 25 à 20H
  a une durée de séjour de 5 jours
• Entrées dans une UF
• Nombre de malades entrés dans cette UF dans la
  période considérée
• Sorties dans une UF
• Nombre de malades sortis de cette UF dans la
  période considérée
• Durée moyenne de séjour
• Coefficient doccupation des lits

12
A partir de ces données

• Calcul des indicateurs traditionnels
• Taux de rotation
• Cest le nombre de malades ayant fréquenté le
  même lit pendant la période
• Lits occupés
• Cest le nombre de lits nécessaires si le CO
  était à 100
• Effectifs et ETP
• ETP équivalent temps plein cest la puissance
  de travail disponible
• ETP / Lits occupés
• Cest le nombre de personnes disponibles par
  malade

13
Informations contenues dans la SAE

• Hospitalisation complète
• Nombre d'entités juridiques (public)
• Nombre d'établissements (privé)
• Capacité et activité par groupe de disciplines
  pour la section hôpital.
• Hospitalisation partielle (par groupe de
  disciplines pour la section hôpital)
• Nombre de places en hospitalisation de jour et de
  nuit
• Nombre de venues en hospitalisation de jour
• Nombre de venues en hospitalisation de nuit
• Nombre de places et de venues en anesthésie ou
  chirurgie ambulatoire
• Nombre de journées d'hospitalisation à domicile
• IVG (interruption volontaire de grossesse)
• Urgences
• Équipements matériels lourds (EML).
• Activités soumises à autorisation
• Transplantations
• Greffes
• Traitement des affections cancéreuses par
  radiothérapie
• Traitement de l'insuffisance rénale
• AMP (assistance médicale à la procréation) et
  diagnostic prénatal.

• Activités du secteur opératoire
• Public
• Privé conventionné CRAM
• Privé non conventionné CRAM
• Accouchements et naissances
• Actes produits (public - privé non conventionné
  (CRAM)
• B actes de biologie
• Z actes de radiologie, exploration
  fonctionnelle, radiothérapie
• K interventions chirurgie, anesthésie,
  exploratoire.
• Actes facturés (privé conventionné CRAM à tarif
  d'autorité)
• B actes de biologie
• Z actes de radiologie, exploration
  fonctionnelle, radiothérapie
• K interventions chirurgie, anesthésie,
  exploratoire.

14
Liste des bordereaux

• 00 Bordereau d'identification
• Q01A Équipement des établissements de santé
• Q01B Équipement des établissements de santé -
  Types d'activité 12 à 16, 18, 21, 24 et 25
• Q02A Activité des établissements de santé - soins
  de courte durée
• Q02B Activité des établissements de santé hors
  soins de courte durée
• Q02C Activité des établissements de santé - Types
  d'activité 12 à 16, 18, 24 et 25
• Q02D Équipement et activité des associations
  (privé conventionné CRAM) pour insuffisants
• respiratoires
• Q02E Sorties en provenance des soins de courte
  durée (public, privé à budget global)
• Q03A Séjours par durée (hospitalisation complète
  ou de semaine) - Soins de courte durée
• Q03B Séjours par durée (hospitalisation complète
  ou de semaine) - Soins de suite et de
• réadaptation
• Q04 Interruption volontaire de grossesse (IVG)
• Q05A Accueil et traitement des urgences
• Q05B Services mobiles d'urgence et de réanimation
  (UMH-SMUR)
• Q06 Activité des équipements lourds soumis à
  autorisation
• Q07 Indicateurs spécifiques pour certaines des 12
  activités soumises à autorisation
• Q07A Transplantations d'organes
• Q07B Prélèvements d'organes

• Q10 Activité des secteurs opératoires et
  obstétricaux par discipline d'équipement
• Q10A Public, privé à budget global, à prix de
  journée préfectoral, sans mode de fixation
• Q10B Privé conventionné CRAM, tarif d'autorité
• Q11 Activité des plateaux techniques
• Q11A Public, privé à budget global et à prix de
  journée préfectoral
• Q11B Privé conventionné CRAM et tarif d'autorité
• Q12 Effectifs et ETP des médecins odontologistes
  et pharmaciens (hôpitaux publics)
• Q13A Effectif des internes (public, privé à
  budget global)
• Q13B Effectif des faisant fonction d'internes en
  activité (public, privé à budget global)
• Q14 Effectifs et ETP des médecins odontologistes
  et pharmaciens (hors hôpitaux publics)
• Q15A Effectif et ETP et ETP moyen rémunéré des
  sages-femmes et du personnel non
• médical (hôpitaux publics)
• Q15B Effectifs du personnel non médical - Emplois
  aidés (hôpitaux publics et privés PSPH)
• Q16 Effectif et ETP moyen rémunéré des
  sages-femmes et du personnel non médical en
• activité en décembre (hors hôpitaux publics)
• Q17 Personnels médicaux par groupe de disciplines
  d'équipement (hôpitaux publics)
• Q18 Personnels médicaux par groupe de disciplines
  d'équipement (privé à budget global et
• prix de journée préfectoral
• Q19A Personnels non médicaux par groupe de
  disciplines d'équipement

15
Exemple de feuille de synthèse de la SAE
16
Exemple de feuille de synthèse de la SAE
17
Indicateurs traditionnels

• Ils sont utilisés dans la gestion quotidienne
  dun service, dun hôpital, dune région
• La SAE statistique annuelle des établissements
  de santé décrit les moyens et les activités de
  tous les établissements de santé quelque soit
  leur statut, leur taille, leur discipline. Elle
  utilise essentiellement les indicateurs
  traditionnels
• Mais ces indicateurs ne tiennent pas compte des
  pathologies accueillies dans les lits.
• Une entrée en pneumologie pour cancer
  broncho-pulmonaire est mélangée dans les
  comptes dactivité avec une entrée pour rhinite
  allergique
• gt Un hôpital soigne des malades, tenir compte
  des pathologies accueillies pour juger de son
  activité paraît être de bon sens. Cest
  lobjectif du PMSI qui nécessite un recueil
  systématique dinformations médicales
  standardisées codées concernant le séjour et ses
  composantes

18
La production dun établissement
Besoins de santé
SAE (depuis 1994)
19
Lintérêt de la médicalisation

• 2 établissements qui sont identiques quant à
  leurs critères traditionnels sont différenciés
  par les critères médicalisés

Mois de JanvierEtab. Lits Ent J Réal. DMS
T.Occ. T. Rot. Etab 1 300 1 000 8 600
8,60 92,47 3,33 Méd. 1 100 500
5,00 Méd. 2 300 2 100 7,00 Méd. 3
600 6 000 10,00 Etab 2 300 1 000 8 600
8,60 92,47 3,33 Méd. 1 600 4 000
6,67 Méd. 2 300 2 200 7,33 Méd. 3
100 2 300 23,00
Unité ISA 1 15 300 2 6 800 Total 22 100
Poids Méd. 1 3Méd. 2 10 Méd. 3 20
6003 30010 10020 gt
20
Le principe du Programme de Médicalisation des
Systèmes dInformation

• Le case mix et sa valorisation
• Classement de lactivité, dans des groupes à
  priori iso-ressources, à partir dinformations
  médicales soit du séjour soit des différentes
  périodes qui le composent Système de
  classification GHM - GHJ - GPU...
• Valorisation grâce à une échelle de coûts ou
  valorisation pour dautres objectifs

21
En court séjour

• GHM - Echelle de coût CS

Hôpital (EJ)
Chaque GHM a un poids économique
001
Chaque séjour de chaque patient est classé dans 1
GHM
540
4 000
GHM Nbre de séjour pendant la
période 001 100 540 200 ....
1 000
ISA CS de lhôpital
22
En soins de suite GHJ

• Innovation française

Semaine 3
Semaine 4
Semaine 1
Semaine 2
Gpe A
Gpe B
Gpe A
Gpe C
Pour le patient 14 Journées A 7 Journées B
7 Journées C
Pour létablissement pour lexercice 1 400
Journées A 700 Journées B 200 Journées
C 2 800 Journées D
23
Historique du PMSI

• Trois étapes
• Les débuts
• 1985-1989
• La généralisation
• 1989-1994
• Lutilisation
• 1995 et après

24
Les débuts

• 1985 Mise en place pour les établissements
  volontaires
• Circulaire 119
• Recueil systématique des RSS 85
• CIM 9
• CdAM
• Premier guide de comptabilité analytique
• Champs couvert MCO
• Première version des GHM V0 Cir.160 05/08/86

• 1989 Mise en place des DIM
• Circulaire 303
• Généralisation du PMSI aux établissements publics
  de santé
• 1997 généralisation à tous les établissements

25
La généralisation en pratique

• 3 ans pour la généralisation
• En 1990
• 180 MF répartis en 1990 par les DRASS
• 80 des dossiers présentés au CRIM sont retenus
• Engagement des établissements à fournir les
  données
• 270 DIM installés (1/2)
• 9 hôpitaux sur 10 de plus de 500 lits MCO ont un
  DIM
• 175 postes de PH et 383 postes de TIM

26
Le PMSI Une évolution permanente depuis 15 ans

• 1985-2002 7 versions de la classification en
  GHM
• Evolution du CdAM, introduction de la CCAM (2004)
• Extension
• ...
• Utilisation externe
• Allocation budgétaire
• Planification
• Utilisation interne
• Le PMSI en soins de suite et de réadaptation
  (1997)
• Le PMSI en psychiatrie (2001)
• Le PMSI et la tarification à lactivité

27
Le PMSI en court séjour

• Le recueil
• Hospitalisation sous toutes ses formes
• Hospitalisation traditionnelle, de jour, de
  nuit.
• Les Quasi RUM
• Actes en prestations
• Les séances
• Un RUM par séance
• Cas particulier de la radiothérapie

28
La notion de Séances

• Venue dans l'établissement, d'une durée
  inférieure à 24 heures, impliquant habituellement
  sa fréquentation itérative, dans un but
  thérapeutique, dans le cas où ladmission a été
  prononcée ou dans le cas de séances de
  radiothérapie ou de dialyses.
• Episodes identiques d'un seul et même protocole
  thérapeutique comportant le(s) même(s) acte(s),
  le même diagnostic principal et, le cas échéant,
  le(s) même(s) diagnostics associé(s)
• Note du 4 novembre 1996 sur ladditif au
  Guide méthodologique de production des RSS du PMSI

29
Quand faire un RSS Séances

• Lexistence dune séance de radiothérapie ou de
  dialyse effectuée dans un établissement de santé
  déclenche la production du RSS, quil y ait ou
  non admission du patient.
• Par contre lactivité relative aux séances de
  chimiothérapie ou aux autres séances ne peut
  donner lieu à la production dun RSS que si le
  patient a fait lobjet dune admission dans une
  unité médicale.
• Lassociation de séances de chimiothérapie et de
  radiothérapie le même jour doit entraîner la
  production dun seul RSS.

30
Le décompte des Séances

• Si séance pendant hospitalisation
• pas de production simultanée de RUM
  dhospitalisation et de RUM séance
• mettre la ou les séance(s) en acte sur le RUM
  dhospitalisation
• interrompre le RUM de séance(s) précédant
  éventuellement le RUM dhospitalisation
• Une séance par jour maximum
• même en cas de chimiothérapie et de radiothérapie
  simultanées
• Note du 4 novembre 1996 sur ladditif au Guide
  méthodologique

31
Quasi RUM

• Patient hospitalisé dans un établissement A
  bénéficiant d un acte dans un établissement B.
  L acte fait par B est facturé à A dans un cadre
  de collaboration entre établissement.
• Les établissements A et B font un RSS avec des
  consignes de codage particulières
• Les  points ISA  ou les euros iront à A, mais B
  sera repéré comme faisant lacte. B facture à A
  sa prestation.

32
Les éléments du RUM 2000

• A lintérieur de létablissement le RUM est
  nominatif
• Eléments médico-administratifs
• Identité du patient
• Date de Naissance
• Poids de Naissance lt 28 jours, poids dentrée à
  partir du 1/1/2004
• Code postal
• Mouvements
• Date dentrée, mode dentrée, provenance
• Date de sortie, mode de sortie, destination
• Séances
• Eléments de morbidité
• Diagnostic principal
• Diagnostic relié
• Diagnostics Associés Significatifs (15)
• Diagnostics Associés Documentaires (99)
• Procédures Actes CdAM ou CCAM (Y - 99)
• UM de réa, SI, SC IGS II
• Le numéro anonyme chaînable

33
Du dossier au RUM

• 6 étapes

• Observation médicale usuelle
• Synthèse par problèmes médicaux
• Choix du diagnostic principal
• Choix du diagnostic relié
• Sélection des DAS
• Codage avec les systèmes officiels

Compétences cliniques
Compétences PMSI
34
Des RUM au RSA
Fichier administratif de chaînage VidHosp
U. Méd. 1
U. Méd. 2
U. Méd. 3

• Les RUM sont mis dans l'ordre pour reconstituer
  l'hospitalisation. Ils forment un RSS.
• Le fichier de RSS est traité par GENRSA (produit
  national) pour
• Fournir le fichier de RSA qui est transmis tous
  les semestres (tous les trimestre à partir du
  1/12004) à la DRASS puis à partir de 2006 à
  lAM.
• Tirer au sort jusquen 2000 les 100 dossiers du
  contrôle de qualité.

N SS Dte Naiss Sexe N Patient
RUM 1 RSS 1
RUM 1 RSS 2
RUM 2 RSS 1

Magic
N Anonymat N Patient
RUM 1
RUM 2
RSS 1
RSA 1
GENRSA
RUM 1
RSS 2
RSA 2
RUM 1
RSS 3
RSA3
Fichier de RSS

• N Patient N RSS
• 1
• 2
• 1 3

Fichier de RSA
Fichier du CQ
35
Description médicale du séjour en CS. RUM, RSS,
RSA - Résumé

• Limites du champ
• Hospitalisation traditionnelle
• Hospitalisation de jour, de nuit, de semaine
• Séjours itératifs (séances)
• QuasiRUM
• Unité de recueil
• le séjour dans lentité juridique
• Informations recueillies
• Le RSS composé de ses différents RUM
• Le découpage de lentité juridique en unité
  médicales est libre
• Classification des séjours
• GHM V9 utilisée à partir du 1/01/04
• Informations transmises
• RSA chaque semestre, chaque trimestre à partir du
  1/1/2004 ( autrefois données du contrôle de
  qualité interne)

36
PMSI Court séjour, activité externe - Résumé

• Limites du champ
• Actes externes facturables
• Informations recueillies
• Jusquau 1/7/2004
• Lettres clés NGAP (C, CS, AMI, B, Z, K ...) et
  cotation élaborée en respectant les règles NGAP
• Après
• Codage des actes techniques des médecins et des
  dentistes à laide de la CCAM gt 1 acte 1 tarif
• Pour les autres actes Lettres clés NGAP (C, CS,
  AMI, ...) et cotation élaborée en respectant les
  règles NGAP
• Informations transmises
• Lettres clés et cotation tous les semestres
  (fichsup) puis tous les trimestres à partir du
  1/1/2004

37
PMSI Court séjour DMI et Médicaments coûteux

• Les dispositifs médicaux implantables
• appartenant à une liste finie déterminée au
  niveau national consommé pendant le semestre sont
  recueillis (nature du DMI, volume, Coût) et
  transmis chaque trimestre à partir du 1/1/2004
• Les médicaments coûteux
• Appartenant à une liste finie comprenant les
  molécules anticancéreuses et dautres produits à
  partir du 1/1/2004 sont également recueillis et
  transmis chaque semestre puis chaque trimestre à
  partir du 1/1/2004

38
Du patient au coût en passant par les pratiques

• Le Système dinformation

Coûts
Séjour de Dupond 10/01 20/01
10 IDE 3 000 000 10 000 Journées gt 300/J
Service X
3 000
Description médicale RSS, RHS
Actes
10/01 RP Rx 1 11/01 RP Rx 2 11/01 UIV Rx2

• Rx 1
• 40 000 000
• 1 000 000 ICR
• 40/ICR
• Rx 2
• 60 000 000
• 1 000 000 ICR
• gt 60/ICR

120 720 ______ 840
GHM xx
CdAM A687 RP ICR 3 A106 UIV ICR 9
ICR Radio 15 Radio 840 IDE
3 000
39
Le groupage en GHM

• Le classement des séjours en GHM est réalisé de
  façon automatique
• Développé initialement par l'équipe du Pr Fetter,
  ce logiciel a d'abord été adapté aux
  particularités de la classification française en
  GHM
• Pour éviter des différences de classification qui
  empêcheraient toute comparaison d'activité entre
  les établissements, la Direction des Hôpitaux a
  décidé en 1990 de mettre à la disposition des
  concepteurs
• les tables de classification en GHM, qui
  comportent la logique du groupage des RSS en GHM
  selon un arbre de décision
• la Fonction Groupage, qui gère les tables et
  assure en amont la sélection du diagnostic
  principal en cas de RSS multiunité.
• Après publication en 1986 de la Version 0 qui
  était adaptée de la classification des DRGs
  américaine, la classification en GHM a connu des
  actualisations successives.
• La version utilisée en 2004 sera la V9

40
V7 1ères étapes de lalgorithme
C.M. 24
Séance ou lt 0Jours
Type dhospitalisation
NON
C.M.D. 25

• D.P Inf. VIH / Diag. relié
• D.A. Diag. relié / Inf. V.I.H.

Infection VIH
NON
C.M.D. 26

• D.P Traumatisme
• 2 Diag. trauma sur 2 sites

Trauma multiples graves
NON
C.M. 27
Spécifique des groupes de transplantation
Acte
NON
C.M.D. 1-23
Détermination des autres C.M.D.
Diag. Pr.
41
V7 algorithme des C.M.D. 1 à 23
42
Les Catégories Majeures (de Diagnostics)

• C.M.D. 01 Affections du système nerveux
• C.M.D. 02 Affections de l'oeil
• .
• C.M.D. 06 Affections du tube digestif
• C.M.D. 07 Affections hépato-biliaires et
  pancréatiques
• .
• C.M.D. 22 Brûlures
• C.M.D. 23 Facteurs influant l'état de santé et
  autres motifs de recours aux
  services de santé
• C.M.D. 25 Maladies dues à une infection V.I.H.
• C.M.D. 26 Traumatismes multiples graves
• C.M. 27 Transplantations dorganes
• C.M. 24 Séances et Séjours de moins de 48 h.
• C.M. 90 Erreurs et autres séjours inclassables

43
Du GHM au GHS

• La mise en place de la tarification à lactivité
  a amené la création dune nouvelle notion le
  groupe homogène de séjour pour
• Répondre aux exigences de la CNIL le GHS,
  donnée de facturation doit préserver la
  confidentialité du patient lors du traitement des
  données comptables
• Permettre dans de rares cas davoir plusieurs GHS
  pour un GHM
• Exemple les soins palliatifs nécessitent un
  seul GHM pour la description des séjours mais
  deux tarifs en fonction de la présence de
  structures agrées dans létablissement.
• A chaque GHS correspond un tarif en euro

44
Description comptable Le CA retraité (jusquau
1/1/2004)

• Méthode
• Standardisée au niveau national guide des
  retraitements comptables
• Nouveau document à fournir 1 fois par an par les
  établissements sous dotation globale
• Isole dans le budget H (budget en dehors des
  budgets annexes -école, IMP,...-) le court
  séjour, les autres activités (DNA, - terrains,
  caves....-, psychiatrie, maison de retraite,
  SAMU...) et la structure.

45
Contrôles de qualité ancienne procédure

• Objectif
• Savoir si la mauvaise qualité influence
  lappréciation du niveau dactivité en vue dun
  éventuel redressement
• Principes
• Au moment de la fabrication des RSA, GENRSA tire
  au sort 100 RSS par semestre qui donnent lieu à
  un recodage en aveugle et confrontation avec le
  RSS initial par le DIM. Le fichier correspondant
  au GHM initial et contrôle est adressé à la
  DRASS.
• Le contrôle externe vérifie le contrôle (Médecin
  de la santé et de lassurance maladie)

46
Contrôles de qualité nouvelle procédure

• Contrôles  automatiques  par un logiciel
  national DATIM
• Contrôles des atypies par vérification de règles
  de codage et par analyse statistique
• Permet de cibler les atypies dun établissement
  et délaborer un contrôle externe centré sur
  celles-ci
• Contrôles sur site
• Sur les atypies
• Aléatoire par tirage au sort
• Toute anomalie est sanctionnée
• Anomalie entraînant une  surfacturation  gt
  récupération du trop perçu
• Anomalie entraînant une mauvaise qualité des
  données gt sanction vis-à-vis de létablissement

47
Description comptable Le CA retraité

• Transmission par la DDASS à la DRASS des tableaux
  
• Après contrôle par les IAS.

48
LÉchelle Nationale de Coûts

• Elaboré tous les ans
• A partir des données médicales de comptabilité
  analytique médicalisée denviron 50
  établissements
• Comporte
• La valorisation en points ISA de chaque GHM
• Les éléments de références de chaque GHM
• Permettra de calculer les tarifs nationaux des GHS

49
Coûts décomposés par GHM

• Valeurs de références (ENC 2001) sur données
  générales

GHM 018 "Accidents vasculaires cérébraux non
transitoires  Données générales Points 2062 D
urée moyenne de séjour
11,53 Coefficient de variation des coûts
65,1 Nombre d'observation 9979 Age moyen
72,5 Taux de 0 à 4 ans 0,2 Taux de 80
ans et plus 34 Nombre de RUM moyens par
RSS 1,35 Taux de décès 15
50
Coûts décomposés par GHM

• Données économiques

GHM 018 "Accidents vasculaires cérébraux non
transitoires 

Coûts par poste de dépenses (Frs) Salaires
médecins 1 802 Salaires IDE 7 435 Salaires
autres 1 944 Cons. méd. 1 136 Amort. maint.
log. médicale 670 Laboratoire 1 247 Bloc
29 Radiologie 1 789 Dialyse
32 Anesthésie 70 Expl.fonct.
573 Radiothérapie 2 Actes extérieurs
118 Restauration
972 Blanchisserie 365 Log. Autre (dont
maint. Bât.) 6 040 Coût échelle 24 876
51
Coûts décomposés par GHM

• Données de consommation de ressources

GHM 018 "Accidents vasculaires cérébraux non
transitoires 
Consommation de ressources B de biologie
1 098 ICR de bloc 0,5 ICR de
radio 41,4 ICR d'explo. fonc.
22,1
52
Coûts décomposés et gestion interne

• Les coûts décomposés permettent détablir des
  valeurs théoriques quaurait du obtenir
  létablissement sil avait eu à GHM constant le
  même comportement que les établissements de lENC
  
• Ces études ont appelées coût/case mix

53
PMSI Court séjour Traitement régionaux

• Les traitements régionaux
• Les tableaux MAHOS
• Les contrôles de qualité externes
• information médicale,
• information comptable
• Modèle d'allocation budgétaire

54
MAHOS

• Construit la base de données régionale
• Lecture/vérification des fichiers des
  établissements
• Groupage et retraitement des GHM 901
• Etablit des Statistiques dactivité
• Tableaux MAHOS
• Aide aux propositions budgétaires

55
Modèle dallocation budgétaire

• Expérimental en 96-97 généralisé pour 98
• Avait pour objectif la réduction des inégalités
• Régionales entre établissement
• Nationales entre les régions

56
Le modèle de réduction des inégalités régionales

• Les éléments dactivité et de moyens
• CA retraités des hôpitaux de la région
• ISA des hôpitaux de la région
• Permettent de calculer pour chaque hôpital
• Un budget théorique en valorisant son activité à
  la valeur du point régional
• Un coefficient de dotation en comparant son CA
  retraité à son budget théorique
• Les éléments de décision stratégique
• Le seuil dincertitude
• La part du budget automatiquement reconduite
• Le plafonnement daugmentation des sous dotés

57
Le modèle

• Paramètres
• x Niveau de dotation de létablissement en
  (-100 ltxltinfini)
• t Taux de reconduction automatique en (tlt100)
• s seuil dincertitude en (sgt0)
• p plafond

100-t
Si 100gtx gt s f(x) maxi
s - 100
Si sgtx gt -s f(x) 100
La masse dégagée par les sur-dotés est répartie
au prorata de x
Si -sgtx 100 lt f(x) lt 100 p
58
Application en Lorraine

• Campagne 96

Extraits Riches et Pauvres en MF (Républicain
Lorrain 7/04/1996)
59
La tarification à lactivité
60
Le PMSI SRR

• Spécificité française
• Les séjours en SSR
• Recouvrent des activités hétérogènes
  rééducation, réadaptation, éducation
• Sont longs plus de 30 jours en moyennes
• Une seule prise dinformation, à la sortie dune
  unité médicale ne permet pas de résumer la
  totalité du séjour
• Il est difficile denvisager un tarif par type de
  séjour
• Le principe est de découper le séjour en semaine
  en résumant chaque lundi ce qui sest passé la
  semaine précédante

61
Le recueil en SSR

• Etude test en 1996, généralisation en 1997
• Le recueil pour un séjour comprend
• Le volet "identifiant et variables générales"
  rempli à l'entrée du patient dans le champs du
  SSR transfert d'un autre hôpital ou mutation en
  provenance du court séjour ou de la psychiatrie.
• Le volet mouvement rempli à chaque entrée ou
  sortie d'une unité médicale de SSR.
• Le Résumé hebdomadaire standardisé RHS

62
Les volets identifiant et vairables générales et
mouvements

• Les caractéristiques socio-démographiques et la
  filière de soins du patient sont mentionnées dans
  les volets identifiant et mouvement et ne sont
  pas répétées chaque semaine.
• Les éléments sont semblables à ceux du court
  séjour

63
Le RHS

• Le RHS constitue, en soins de suite et de
  réadaptation, le pendant du Résumé Standardisé de
  Sortie utilisé en cours séjour.
• Il comporte
• Les jours de présence pendant la période
  considéré (on coche les jours de la semaine
  pendant lesquels le patient dort dans l'unité
  médicale et le jour de sortie).
• La notion d'intervention chirurgicale récente.
• La morbidité du patient, codée à l'aide de la
  classification internationale des maladies
  (CIM10), structurée en
• Modalité de prise en charge (code Z-) par
  exemple " Soins impliquant une rééducation Z50.1"
  
• Pathologie-manifestation principale (code
  manifestation code à astérisque ) c'est à dire le
  problème prédominant mobilisant l'essentiel de
  l'effort soignant médical et non médical. par
  exemple " Hémiplégie sans précision G81.9 "
• Pathologie d'origine (code étiologie code à
  dague) par exemple " Traumatisme cranien "
• Autres pathologies et problèmes significatifs
  par exemple " Diabète non insulino-dépendant sans
  complication E11.9 "
• La dépendance en 4 classes. 1 si le malade est
  indépendant, 2 si le malade doit être surveillé
  pendant l'action mais sans être aidé, 3 le malade
  nécessite une aide partielle (le soignant
  "touche" le malade, 4 la dépendance est complète.
  Les dimensions explorées sont
• Habillage
• Déplacements locomotion
• Alimentation
• Continence
• Comportement
• Relation
• Auquelles s'ajoute la notion d'usage habituel
  d'un fauteuil roulant (oui 1 non 2)
• Quelques marqueurs d'une prise en charge lourde
  actes codés en CdAM et à partir du 1/1/2004 en
  CCAM
• Les activités de rééducation, réadaptation

64
Les activités de rééducation réadaptation

• sont recueillies dans 12 grandes activités. 
• Chaque acte de rééducation, réadaptation est
  repéré grâce au Catalogue des Actes de
  Rééducation, Réadaptation (CdARR).
• Contrairement au court séjour, ce ne sont pas les
  codes des actes qui sont mentionnés sur le RHS.
  Par contre chaque acte appartient à une et une
  seule des 12 activités. 
• On note le temps hebdomadaire de chaque activité
  sur le RHS si les actes qui la compose ont été
  réalisés par les professionnels dûment repérés
  dans le CdARR (par exemple une aide à la marche
  réalisée par une infirmière n'est pas prise en
  compte alors que cet acte est pris en compte
  quand il est réalisé par un kinésithérapeute).

65
La classification en GHJ

• Chaque Résumé Hebdomadaire Standardisé (RHS) est
  d'abord orienté vers une des catégories majeures
  cliniques (CMC - 14 dans la version testée en
  décembre96) puis vers un des quelques 150 groupes
  homogènes de journées (153 groupes dans une
  pré-version de la classification). En cas
  d'anomalies la période est orientée vers une CMC
  et un GHJ réservés aux semaines patient non
  groupable.
• L'affectation d'une semaine patient dans une CMC
  est basée en fonction de deux informations du RHS
  
• La modalité de prise en charge (code Z-)
• La pathologie-manifestation principale (code
  manifestation) c'est à dire le problème
  prédominant mobilisant l'essentiel de l'effort
  soignant médical et non médical.
• La première version de la classification
  comportait 15 CMC dans lesquelles se
  répartissaient les différents GHJ.

66
Les GHJ

• Une fois le RHS orienté vers une CMC
• Le premier test effectué recherche une procédure
  clinique très lourde (PCTL)
• Le deuxième test recherche la présence d'une
  procédure clinique lourde (PCL).
• Le troisième test recherche une procédure de
  rééducation-réadaptation complexe (PRRC). Ces
  procédures sont déterminées en fonction des actes
  réalisés et du temps de rééducation réadaptation
  nécessaire au patients.
• Les procédures de rééducation réadaptation sont
  réparties en 11 grands types (dont certains ne
  sont pas classants mais ont été intégrées dans
  les coûts) grâce à un catalogue qui précise pour
  chaque acte son appartenance à un des types
• Bilans
• Physiothérapie
• Kinébalnéothérapie
• Rééducation mécanique
• Rééducation neurologique
• Rééducation cardio-respiratoire
• Rééducation nutritionnelle
• Rééducation sphinctérienne et urlogique
• Appareillage
• Réadaptation-Réinsertion
• Rééducation collective
• Le type principal de rééducation est classant et
  variable selon la CMC Pour la CMC cardio, il
  s'agit de la rééducation cardio-respiratoire. 
• Puis interviennent d'autres test
• L'âge pour différencier la pédiatrie (âge lt 16
  ans) et la prise en charge d'adulte,

67
Le recueil en psychiatrie
Le recueil en psychiatrie

• Encore expérimental
• Les Résumés dInformations Standardisées
• RIS HC
• RIS HP
• RIS E
• RIS C

68
Le cadre réglementaire du PMSI

• Structure de l'information médicale
• DIM
• CRIM
• COTRIM
• PERNNS
• CTIP
• ATIH
• DHOS - Mission PMSI

69
PMSI Aspects éthiques et juridiques

• Loi Informatique et liberté
• Décret du 30 mars 92
• Décret du 27 juillet 94
• Arrêté du 20 septembre 94
• Loi Kouchner et son décret dapplication

70
Lutilisation des données

• Un seul indicateurs nest pas suffisant pour
  juger un établissement (un service)
• Les données sont utilisées pour
• Lallocation budgétaire (tarification à
  lactivité)
• La planification et les SROSS
• Lévaluation de la performance dun établissement
  (évaluation des pratiques et qualité des soins)
• La communication grand public
• La gestion interne
• .

71
Conclusion

• Des remarques comme
• Mon activité a augmenté. La mienne diminue
• Je manque de moyens
• Cet hôpital est de qualité
• Sont dépourvues de sens si lon ne sait décrire
• L 'activité et les moyens qui ont permis de la
  réaliser
• L'organisation
• Les performances
• Le PMSI et la SAE essaient de donner des
  indicateurs pertinents pour répondre à ces
  interrogations
• La démarche de médicalisation débutée par Fetter
  aux états unis dans les années 70 est
  actuellement généralisée à lensemble des pays
  européens